Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal Madrid Tratamiento de la Tuberculosis en Pacientes Infectados por VIH en la Era del Tratamiento Antirretroviral de Alta Eficacia Santiago Moreno Hospital Ramón y Cajal Madrid

Recomendaciones para el Tratamiento Concomitante de Infección por VIH y Tuberculosis Paciente con TB activa No T.A.R.V. Paciente con TB activa Con T.A.R.V. T.A.R.V. no recomendado T.A.R.V. recomendado T.A.R.V. recomendado Rifampicina Reevaluar TARV (3 m) Rifabutina Administrar TARV Alternativa: Estreptomicina Administrar TARV Fuente: MMWR 1998; Vol.47 / No.RR-20

Fuente: MMWR 1998; Vol.47 / No.RR-20 Recomendaciones para el Tratamiento Concomitante de Infección por VIH y Tuberculosis Paciente sin tratamiento antirretroviral H+R+Z±E 2 meses H+R 4 meses Paciente con IP o NNRTI H+RFB+Z±E 2 meses H+RFB 4 meses Paciente con contraindicación de rifamicinas H+S+Z+E 2 meses H+S+Z 2-3 veces/semana 7 meses Paciente sin rifamicina ni aminoglucósido H+Z+E 18 meses } 6 meses } 6 meses } 9 meses Fuente: MMWR 1998; Vol.47 / No.RR-20

Objetivos Evaluar diferentes regímenes terapéuticos anti-TB y antirretroviral en pacientes coinfectados, en cuanto a: Control de tuberculosis (recidiva) Control de infección por VIH (progresión clínica)

Métodos Estudio observacional, retrospectivo, 1996-1998 (seguimiento hasta 2000) Multicéntrico Criterios de inclusión: Infección por VIH Certeza de tuberculosis (cultivo) Criterios de exclusión: No disponer de la totalidad de los pacientes con TB en el centro Diferentes fuentes para identificación

Población de Estudio (n= 344) Sexo, H/M 83%/17% Edad 34 (RIQ 31-38) Factor de Riesgo ADVP 79% Estadio Clínico Asintomático 38% SIDA previo 20% Recuento CD4 97 (RIQ 42-199) Carga Viral, log 5,1 (RIQ 4,2 – 5,6) Tratamiento Previo 28%

Tratamiento Antituberculoso Pacientes tratados 99% Regímenes Con Rifampicina 93% Con Rifabutina 20% Duración 9 (RIQ 6-12) Tratamiento Completo 65% Tratamiento Correcto 58%

Tratamiento Antirretroviral Pacientes tratados 73% Concomitante con Trat. AntiTB 65% Tras Trat. AntiTB 8% Mes inicio respecto a Trat. AntiTB 2 (0-5) En los dos primeros meses 44% Regímenes de inicio No tratamiento 27% Solo nucleósidos 34% 2 NRTIs + 1 I.P. 34% 2 NRTIs + 1 NNRTI 5 %

Tratamiento Antirretroviral No Haart Haart Haart No haart 8% 28% 64% No tto Durante Tras

Seguimiento Evaluacion Pacientes evaluables 90% Estudio completo 54% Muerte 16% Pérdida de seguimiento 30% Pacientes evaluables 90% Seguimiento (meses) 18 (7-24)

Evolución Evolución Tuberculosis Progresión Infección VIH 37% Curación 63% Recidivas 3% Muerte Relacionada 5% Otros No Relacionados 29% Progresión Infección VIH 37% Nueva Categoría B 15% Nueva Categoría C 22% Muerte por SIDA 5%

Factores Predictores de Progresión Clínica (Por intención de tratamiento) Estadio clinico B  A 1,3311 0,7270 - 2,4373 0,3540 C  A 2,6461 1,3476 - 5,1959 0 ,0047 CD4 < 100 5,1077 2,7618 - 9,4462 <0,001 Tto ART No HAART vs HAART 1,0740 0,6010 - 1,919 0,8096 Inicio tto ART Tras vs Durante 2,5099 1,2816 - 4,9154 0,0073

Factores Predictores de Progresión Clínica (Pacientes tratados al menos 3 meses) Estadio clinico B  A 1,4534 0,7429 - 2,8437 0,2749 C  A 2,8318 1,3433 5,9699 0,0062 CD4 < 200 21,5346 2,9494 - 157,2325 0,0025 Tto ART No HAART vs HAART ,5520 0,2788 - 1,0931 0,0883 Inicio tto ART Durante > 2 vs < 2 m 0,6214 0,2904 - 1,3296 0,2202 Tras vs Durante 3,0185 1,3472 - 6,7631 0,0073

Factores Predictores de Progresión Clínica (Pacientes tratados al menos 3 meses) Estadio clinico B  A 1,4596 0,7404 – 2,8772 0,2748 C  A 2,5102 1,1734 – 5,3698 0,0177 ADVP 1.1837 0,6003 – 2,3347 0.6266 CD4 < 100 5,1260 2,6693 – 9,8440 <0,001 Tto ART No HAART vs HAART 0,7096 0,3631 – 1,3868 0,3156 Inicio tto ART Durante > 2 vs < 2 m 0,8079 0,3741 – 1,7450 0,587 Tras vs Durante 2,7481 1,2592 – 5,9973 0,011

Progresión Clínica y CD4

Progresión Clínica y Tratamiento

P= 0.03, Test exacto de Fisher PROGRESION A CATEGORIA C No Progresa Muerte no relacionada Perdida Total Durante 86 37 7 14 144 Tras 4 1 13 No Tto 8 17 11 28 64 98 61 19 43 221 CD4 < 200 P= 0.03, Test exacto de Fisher PROGRESION A CATEGORIA C No Progresa Muerte no relacionada Perdida Total Durante 26 1 7 35 Tras 5 No Tto 8 4 14 27 39 2 21 67 CD4 > 200 P= NS

CD4 < 200 CD4 > 200 PROGRESION A CATEGORIA C No Progresa Muerte no relacionada Perdida Total Durante < 2 meses 57 26*, + 5 11 99 > 2 meses 29 10 ^ 2 3 45 Tras 4 7 1 13 No Tto 8 17 28 64 98 61 19 43 221 CD4 < 200 *NS durante < 2 meses vs durante > 2 meses + p < 0.05 durante < 2 meses vs tras ^ p < 0.003 durante > 2 meses vs tras PROGRESION A CATEGORIA C No Progresa Muerte no relacionada Perdida Total Durante < 2 meses 19 1 6 26 > 2 meses 7 9 Tras 5 No Tto 8 4 14 27 39 2 21 67 CD4 > 200

Conclusiones (I) Control de Tuberculosis Escasa tasa de recidivas en pacientes que completan tratamiento No parece verse influido por características del régimen antiTB o antirretroviral

Conclusiones (II) Progresión de la Infección por VIH La progresión clínica ha sido elevada No diferencias en la progresión clínica durante el periodo de seguimiento en personas que inicialmente reciben HAART o no HAART Personas con >200 CD4: no diferencias en la administración concomitante o posterior del TARV Personas con < 200 CD4: es mejor la administración concomitante, aunque se puede diferir el inicio dos meses del tratamiento antirretroviral.

Estudio GESIDA 17/00 Coordinador: Jesús Oliva (Hospital Ramón y Cajal) Centros e Investigadores Participantes Hospital Ramón y Cajal Enrique Navas Hospital Gregorio Marañón Pilar Miralles Hospital 12 de Octubre Rafael Rubio Federico Pulido Hospital Carlos III Lali Valencia Victoria Moreno Hospital Príncipe de Asturias Alberto Arranz Hospital La Paz José R. Arribas Juan González Financiado con ayuda FIPSE 1061/1999