DEPARTAMENTO DE CLINICA MEDICA Dr Armando Schmukler Jefe Áreas Críticas

Dolor cráneo facial - Neuralgias - Síndrome Temporo Mandibular - Síndrome de boca quemada - Neoplasias - Dolor Idiopático persistente - Dolor postraumático y post operatorio - Dolor talámico - Síndrome de Ernest - Síndrome de Eagle

ALGUNAS CONSIDERACIONES DOLOR FACIAL ALGUNAS CONSIDERACIONES El diagnóstico puede ser desalentador El dolor no necesariamente se corresponde con estructuras faciales Muchas veces se minimiza el síntoma El paciente deambula por consultorios y especialistas con marcada insatisfacción Tendencia médica a “etiquetar” como psi El tratamiento muchas veces no es fácil Debe usarse racionalmente los estudios complementarios

Dolor cráneo facial Caso clínico I: Mujer de 72 años que presenta dolor en región fronto temporal izquierda con sensación de molestia ocular, es de larga data, no menos de siete meses. Consultó a oftalmólogo, neurólogo y traumatólogo. Eritro de 40 en primera hora. Con diagnostico clínico de: polimialgia reumática inicia esteroides- A los diez días vuelve a consultorio con una torta en agradecimiento.

Dolor cráneo facial Caso clínico II Varón de 75 años, tabaquista, con secuelas de viejo accidente cerebro vascular, dolor malar derecho y supraorbitario. Le impide dormir, comer y estar confortable. Antecedente cercano herpes zoster en la región. Después de pasar varios ensayos de analgesia estabiliza sus síntomas con pregabalina y tramadol

Dolor cráneo facial Caso clínico III Mujer de 17 años con dolor temporal derecho de siete meses de evolución. Múltiples consultas a distintos profesionales. RM y posterior biopsia, tumor mesenquimatico.

Dolor cráneo facial Caso clínico IV Mujer de 20 años, trabaja y estudia, dolor en odio izquierdo, de por lo menos 15 días, sin proceso congestivo ni fiebre. Bruxismo En examen dolor al palpar músculo masetero y articulación TM., examinada desde el conducto auditivo externo. Membrana del tímpano normal. Explicación, relajantes musculares, consejos para tratar el bruxismo.

DOLOR CRANEO FACIAL Conceptos generales Necesidad de evaluación cuidadosa y detallada Desarrollar una metódica semiológica del dolor Buscar antecedentes de trauma o procesos dentales Indagar sobre posibilidad de depresión manifiesta u oculta Examen neurológico (hay papiledema?) Prolijo examen de cuello . No olvidar tiroides Buscar puntos “gatillo” Hay patología sinusal? Auscultación y palpación de carótidas Utilizar adecuadamente los exámenes complementarios

DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIAS: generalidades Dolor paroxístico en la distribución de un nervio en particular Lacerante, “shocks eléctrico”, pinchazo. Otras veces como dolorimiento continuo, quemante o pulsátil Dolor único o repetitivo Dura fracciones o varios segundos. Raramente minutos Pude haber un periodo refractario después del dolor “Puntos gatillo” El sitio de dolor no necesariamente corresponde con el núcleo de la patología

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgias: Neuralgia del trigémino Cluster – tic síndrome Neuralgia post herpética Neuralgia glosofaríngea Neuralgia occipital Neuralgia laríngea superior Síndrome de Raeder’s Neuralgia esfenopalatina

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgias: cluster – tic síndrome Combinación de cefalea con neuralgia del trigémino Lo caracteriza tres tipos de dolores: neuralgia trigémino (corto, lascerante,y severo); el segundo dolor es como una cefalea en racimo, de duración variable y fenómenos autonómicos (lagrimeo, vértigo). Tercer dolor es una combinación de ambos y puede ser gatillado por movimientos de cuello. Pacientes entre 20 y 70 años Tratamiento como neuralgia trigémino y cefaleas en racimo. La descompresión microvascular del trigémino puede tener buena respuesta.

DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA POST HERPETICA Generalidades Generalmente en territorio de V par, rama oftálmica Persiste por un tiempo variable, entre uno y seis meses después de la erupción Dolor continuo que no resolvió después del episodio agudo Mas común en adulto mayor El dolor puede interferir con el sueño, apetito, y función sexual. Difícil de tratar

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Epidemiología y factores de riesgo El dolor post herpético es 5 a 10 veces mas frecuente en adultos mayores El herpes es mas común en pacientes con alteraciones de inmunidad. El dolor post es mas probable si hay rash intenso y dolor intenso en el episodio agudo El dolor post no esta relacionado con el estado inmunitario.

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Patogénesis El dolor de la neuralgia post herpética probablemente se produce por la inflamación asociada con el movimiento de las partículas virales desde los nervios sensitivos a la piel y tejido subcutáneo, y el daño en las estructuras nerviosas. Esto genera cambios en la primera neurona sensitiva con alteración de su fisiología, con actividad espontánea que justifica la persistencia del dolor a posteriori de resuelto el proceso inflamatorio.

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Manifestaciones clínicas. Puede alterar la calidad de vida (sueño, alimentación, vida afectiva y sexual) Dolor quemante, punzante, agudo 90% presenta allodynia. (dolor evocado por estímulos menores) Áreas de anestesia, térmica, táctil, vibratoria, y al pinchazo

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Prevención Vacunación Tratamiento precoz del herpes Uso precoz de triciclicos o anticonvulsivantes Esteroides no parece tener beneficio Recomendación: dosis bajas de amitriptilina 25 mgrs / día por 90 días. Opción: gabapentina 1800mgrs día

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor post herpético Tratamiento Antidepresivos - amitriptilina- Anticonvulsivantes – gabapentina –pregabalina-acido valproico Analgésicos – tramadol - Capsaicina - tópica al 0.075 % Crioterapia Cirugía –estimulación eléctrica del tálamo, cordectomía- Lidocaína tópica – parches - Esteroides- sistémicos o intratecales

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia glosofaríngea: Dolor paroxístico en áreas del IX y X par Dolor que compromete en forma unilateral, oído, laringe, úvula, o lengua. Gatillos: masticar, tragar, toser, hablar, bostezar, ciertos sabores, o tocar el cuello o conducto auditivo. Típicamente el dolor irradia de orofarinx a oído. Dura segundos o minutos, de baja intensidad, sordo. Varios ataques pueden ocurrir en el día. A veces despierta. Se puede asociar con tos extenuante o ronquera.

DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA GLOSOFARINGEA Puede haber largos periodos de remisión Ataques severos se pueden acompañar de bradicardia/asistolia y sincope. Causas secundarias incluyen: lesiones desmielinizantes, tumores del ángulo cerebelopontino, abscesos peritonsilares, aneurisma carotideo y síndrome de Eagle. Compresión vascular de los nervios IX y X en su trayecto entre la arteria vertebral o cerebelosa inferior RMI y ARM Tratamiento similar a neuralgia del trigémino. Anestésicos locales en orofarinx ayuda al diagnostico Cirugía: sobre el IX par o el X en el foramen yugular o descompresión vascular

DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA OCCIPITAL Puede ocurrir después de un trauma o espontáneamente Dolor : dolorimiento, presión, punzante, latido. Distribución: uni o bilateral, nucal, occipital y/o parietal, temporal, frontal, peri orbital o retro orbital Duración: Minutos, horas, días Atrapamiento del nervio entre los músculos Puntos gatillo: compresión del nervio en la línea nucal media entre protuberancia occipital y mastoides. Tratamiento: analgesia, relajantes, kinesio, infiltración. Cirugía

Neuralgias cráneo faciales Neuralgia occipital – síndrome de Arnold- localización del dolor y nervios occipitales mayor y menor

Neuralgia laríngea superior: DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia laríngea superior: El nervio laríngeo superior rama del X, inerva el músculo cricotiroideo. Lesión: voz ronca y débil El nervio puede ser comprometido por patologías de la carótida o posterior a endarterectomia Dolor: garganta, región submandibular, debajo de la oreja, similar a la neuralgia glosofaríngeo. Duración: segundos o minutos. Ocurrencia: espontánea o gatillada por: tos, hablar, o al tragar Ronquera Punto gatillo: en la parte supero lateral del cartílago tiroideo Tratamiento: Bloqueo del nervio (hace diagnostico), carbamazepina, y otros antineuríticos, neurotomía en casos seleccionados.

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Raeder Dolor quemante unilateral, con hiperestesia y/o disestesia. Distribución del nervio trigémino y mas común de la rama oftálmica, con ptosis y miosis. Causas: trauma, lesiones de fosa craneal media, sífilis, sinusitis En ausencia de las causas anteriores el proceso es limitado y remite en semanas a meses.

DOLOR CRANEO FACIAL NEURALGIA ESFENOPALATINA Dolor episódico, unilateral, peri nasal, acompañado de congestión nasal NEURALGIA GENICULADA (DEL NERVIO INTERMEDIO,ENTRE EL VII Y VIII): DOLOR INTENSO DEL OIDO PROFUNDO, O ARDIENTE CON O SIN DOLOR FACIAL

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de boca quemada (burning mouth syndrome) Dolor quemante en una o mas estructuras de la boca Pacientes con afectación del gusto o sequedad bucal Mas frecuente en mujeres, después de la menopausia Se despiertan sin dolor y va creciendo en el día para ser mas intenso en la noche Idiopático o secundario a: alergia, proceso dental, xerostomía, infecciones (candidiasis), reflujo gastro esofágico, déficit nutricional, cambios hormonales en relación a la menopausia, diabetes, y medicación (quimioterapia) Tratamiento: de la causa, clonazepan, triciclicos.

DOLOR CRANEO FACIAL Carotidinia dolor y distensión de la carótida, acompañado de edema en uno ovarios de los territorios irrigados por las ramas de la misma. Comienzo brusco, dolor de garganta, dolor al palpar y movilizar la arteria. Tumefacción y edema en algún sitio que corresponde a las ramas carótidas.. Dolor por cáncer Dolor dental

CAROTIDINIA

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor facial idiopático persistente: (dolor en cara, diario y todo el día, confinado a un área o un lado de la cara, profundo, y pobremente localizado, habitualmente el dolor es sordo, con intermitencias de episodios mas severos. Puede comprometer los músculos de la masticación y articulación TM, a veces es bilateral, y perdura largo tiempo sin respuesta a los analgésicos. Algunos pacientes creen relacionarlo con mínimos traumas, se suele acompañar de desordenes psíquicos, o con cefaleas, dorsalgia, dolor de cuello, dermatitis, prurito, colon irritable Ojo patología subyacente.!!!! : carcinoma nasofaringe, patología dental, cáncer de pulmón. RMI – RX DE TORAX – LABORATORIO TRATAMIENTO: no etiquetar como psi. Antidepresivos. Biofeedback, comunicación con el paciente.

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor postraumático y post operatorio. Después de un trauma Cirugía maxilofacial, enucleación, senos o procedimientos dentales. Dolor constante y quemante, a veces como hormigueo o punzadas. Sin cambios tróficos, edema o enrojecimiento de la distrofia simpática refleja Tratamiento difícil. Analgésicos, triciclicos, bloqueo del ganglio estrellado, otros antineuriticos. Generalmente resuelve espontáneamente en varios años.

DOLOR CRANEO FACIAL Dolor talámico: Lesión talámica o de la vía Unilateral Disestesia Del mismo lado de la lesión Moderado a severo, quemante Puede acompañarse de hemiplejia, hiperestesia del lado afectado MRI – CT Tratamiento: triciclicos, antiepilépticos o estabilizadores de membrana. Estimulación, acupuntura etc.

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Dolor facial intenso, unilateral y paroxístico. Lacerante Afecta doblemente a mujeres La incidencia aumenta con la edad. Una de las neuralgias mas frecuentes de la tercera edad Es poco frecuente en menores de 40 años El dolor es intenso y no responde bien a los analgésicos Duración del dolor: segundos a 2 minutos Ubicación: en la distribución sensorial del trigémino Suele ser provocado con la estimulación superficial de la zona Ramas principales del V par: oftálmica, maxilar mandibular

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino: Etiología idiopáticos Compresión del nervio trigémino cercana a su salida del tronco cerebral por un vaso aberrante, schwannoma, meningioma, aneurisma otros tumores. Menos de 10% tumor benigno, quiste o esclerosis múltiple.

Neuralgia del trigémino Dolor cráneo facial Neuralgia del trigémino Clínica Dolor paroxístico, con intensidad máxima cerca del comienzo Descripto como “shock” o punzante La rama mandibular y maxilar mas frecuente (oftálmica neuralgia post herpética.) Típicamente no despierta a la noche Dura varios segundos. Puede ocurrir repetitivamente. Con periodo refractario libre de dolor Despierta sospecha, de algunos pacientes, procesos dentales. Otras veces procedimientos dentales desencadenan la neuralgia. Gatillos: roce, masticar, hablar, lavar los dientes, sonreír, muecas.

Dolor cráneo facial Neuralgia del trigémino Imágenes Resonancia magnética: puede identificar lesiones desmielinizantes y masas en el ángulo ponto cerebeloso Angiresonancia magnética : sensibilidad /especificidad para detectar compresión neurovascular 90/50 %

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Tratamiento Carbamazepina 70% de respuesta. 100 a 200 mgrs dos veces día. Se puede aumentar de a 200mgrs o hasta efectos colaterales. (600-1200) Decae acción con el tiempo . Se puede asociar con Lamotrigina –Gabapentin – Topiramato. Gabapentin Pocas evidencias. 900 a 1200mgrs /día Lamotrigina Baclofen 5 a 10 mgrs inicio. Llegar a 50 a 60 mgrs. Sedición. Convulsiones. Alucinaciones. Fenitoína: para episodio agudo refractario endovenoso Valproato Clonazepan Topiramato. Pregabalina: 150 a 600mgrs /día mejoría 75%. Libre de dolor 25%

DOLOR CRANEO FACIAL Neuralgia del trigémino Tratamiento: cirugía Descompresión micro vascular Tratamientos ablativos: rizotomia por radiofrecuencia, rizotomia percutánea, rizolisis con glicerol, balón de compresión Radio cirugía con bisturí gamma: menos del 50% pueden dejar la medicación. Alteraciones sensoriales: entumecimiento, parestesias y disestesias Radio cirugía con acelerador lineal Neurotomía periférica.

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes témporo mandibulares Sinónimos. Síndrome doloroso miofacial temporo mandibular Síndrome de disfunción temporo mandibular Síndrome temporo mandibular

DOLOR CRANEO FACIAL Definición Subgrupo de dolores craneofaciales que involucran la articulación temporo maxilar y músculos masticatorios, asociado a estructuras músculos esqueléticas de cabeza y cuello. Puede agregar disfunción del sistema masticatorio

Desordenes temporomandibulares Intra capsulares: artritis reumatoide, osteoartritis, alteraciones del disco Extra capsulares: dolor miofacial de músculos masticatorios o disfunción temporomaxilar

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo – mandibulares Causas Inflamaciones Trauma Infecciones Congénitas / desarrollo Neoplasias Funcionales (stress – mal oclusión – bruxismo – apretar los dientes)

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Modo de presentación habitual Dolor: Mandíbula, articulación o músculos, sordo, a veces irradiado a oído, mandíbula o cuello, puede aumentar con masticación Limitación o ausencia de movimientos Sonidos en la articulación Síntomas asociados: dolor de oído, oído tapado, tinnitus, mareos o vértigo, dolor de cuello, cefalalgia.. Mas común en mujeres jóvenes Segunda causa de dolor después de cefalalgias

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Forma de presentación Aguda Crónica (con repercusión psicosocial y en las conducta)

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Prevalencia en adultos Un síntoma 33% Como signo 40 -75% Desvío de apertura 50% Disminución de apertura / alteraciones de la oclusión, 5 % entre población de 20 a 50 años Relación mujer / hombre 3 : 1 Requerimiento de tratamiento 5 a 10 % 40 % retrograda espontáneamente

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Estructuras comprometidas Articulación temporo maxilar Músculos de la masticación

Dolor cráneo facial

Dolor cráneo facial Desordenes temporomandibulares Semiología de los músculos masticatorios Examinar comparativamente Masetero: sobre el ángulo de la mandíbula Temporal: sobre el área, en relajación y con dientes apretados Pterigoideo: en la parte posterior de boca, sobre la rama de la mandíbula entre los pilares tonsilares

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Etiología Causas articulares. Congénita o de desarrollo (desordenes de primero y segundo arco branquial, microsomia hemifacial o bilateral, síndrome de Treacher Collins, hiperplasia condilar, resorción condilar idiopática) Desordenes degenerativos del disco (perforación, desplazamiento con y sin reducción) Desordenes degenerativos articulares (capsullitis, sinovitis, AR, psoriasis,spodilitis ankilopoietica, síndrome de Reiter, gota osteoartritis no inflamatoria)

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Etiología Causas articulares. (continuación) Trauma (contusión, hemorragia intracapsular, fracturas) Hipermotilidad TM (laxitud articular, subluxación, dislocación) Hipo movilidad TM (trismus, fibrosis post irradiación, ankylosis) Infecciones Neoplasias

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Etiología Desordenes de músculos de la masticación Síndrome doloroso mió facial Mialgia local Miositis Mió espasmo Contractura miofibrotica Neoplasia

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Etiopatogenia. 1934 James Costen: observa relación entre falta de piezas dentarias sobre la oclusión y síntomas (dolor, tinnitus, oído tapado, dificultad para tragar y masticar) Causas multifactoriales (biológicas, conductales ,ambientales, emocionales, ¿estrógenos?, posturales, escoliosis, fibromialgia, adicciones) Alteraciones bioquímicas: stress oxidativo, radicales libres, cambios en el liquido sinovial, producción de citoquinas Bruxismo, mal oclusión, “chirriar dentadura”, comerse las uñas, “morder lapiceras.”, morderse los labios

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Clínica – síntomas – Dolor facial unilateral (sordo, “tonto”, constante, con aumento en ciertas hs del día, puede ser gatillado por movimientos de la mandíbula.) Irradiación a: oído, región temporal, peri orbital, ángulo de la mandíbula, o nuca. Limitación de la movilidad mandibular (masticar, hablar, bostezar) Ruido o chasquido de apertura En gral mujeres jóvenes Muchas veces asociado a eventos de stress

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes tempormandibbulares Clínica – examen – Observación (asimetría facial) Movilidad articular (apertura, lateral, protrusión) Palpación de músculos masticatorios Auscultación ( ruidos articulares no siempre son sinónimo de enfermedad Examen de cavidad bucal Examen de cuello (carótida, glándulas submaxilares etc.) Exploración de nervios craneales.

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Exámenes complementarios. Laboratorio Rx TAC RM Artroscopia

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Diagnósticos diferenciales Procesos odontogénicos Tumores (base de cráneo, intracraneales, otros) Patología de glándulas submaxilares Cefaleas Neuralgia del trigémino Polimialgia reumática Enfermedades sistémicas. (cardiacas – autoinmunes etc.)

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Diagnósticos diferenciales Mal oclusión Falta de piezas dentales posteriores Desordenes linfoproliferativos Carotidinia Síndrome de Eagle Neuralgia glosofaríngea

DOLOR CRANEO FACIAL Desordenes temporo mandibulares Tratamiento Etiológico Analgesia (analgesia por 14 días, relajantes, antidepresivos ¡ojo! Fluoxetina paroxetina aumenta bruxismo. Ansiolíticos Relajantes (carisoprodol) Esteroides (infiltración). Toxina botulínica Psicoterapia Medios físicos (calor – onda corta-aparatos bucales, laser, trat kinesico) Cirugías, artroscopia Asesoramiento (sobre que es el problema, no desestimar el síntoma, instruir sobre alimentos, dormir, masticar chicle, comerse las uñas, o morder lapicera)

Desordenes temporo mandibulares Cuando derivar a un odontólogo Dolor inhabilitarte Síntomas prolongados en el tiempo Limitación en movilidad mandibular Desviación mandibular Chasquido palpable

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Ernest Inflamación del ligamento estilo mandibular Se mimetiza con otras dolencias de cabeza y cuello Importancia del examen Anestesia local en el ángulo goniano ayudan al diagnostico Etiología: golpes, trauma craneal, latigazo Clínica: (dolor debajo del pabellón auricular, dolor de la articulación, zona temporal, orbital, odontalgia de molares inferiores- reducción en los rangos de movimiento articular) Tratamiento. Infiltración del ligamento en la mandíbula- analgésicos- calor- recomendaciones dietarias.

DOLOR CRANEO FACIAL Ligamento estilo mandibular

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Sinónimos: Síndrome estiloiodeo Síndrome de la arteria carótida Síndrome del proceso estiloiodeo alargado y osificado

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Definición Alargamiento del proceso estiloide o en la osificación del ligamento estiloideo, produciendo dolores por estimulo de nervios craneales. Frecuencia: 18 – 40% en revisiones Rx (mas de 4cm. Normal 2.5cm)

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Clínica Disfagia, cefaleas, dolor de garganta, otalgia, dolor facial vago, sensación de cuerpo extraño en la garganta, disfonía, vértigo, perturbaciones visuales y restricciones en los movimientos laterales del cuello. Patología de adultos. Mas en mujeres Palpación de la fosa tonsilar se desencadena dolor intenso. Además debe palparse la glándula submaxilar Amigdalectomizados (Eagle 1937)

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Diagnostico: Rx – TAC – RM Tratamiento: analgésicos – infiltración – cirugía

DOLOR CRANEO FACIAL Síndrome de Eagle Mujer de 49 años consulta por inestabilidad en la marcha y cervicalgia de mas de 10 años. Dolor ubicado sobre la cara lateral derecha del cuello y se irradiaba hacia el oído y ángulo mandibular del mismo lado. Ligero incremento del dolor con los movimientos del cuello. Amigdalectomizada en la infancia. Accidente con elongación de la columna cervical 16 años atrás. Al examen Romberg con mínima latero pulsión derecha y dolor al palpar caras laterales de la faringe.

Calcificación del ligamento estilohioideo

Ligamento estilo hioideo calcificado