CRIBADO DEL CÁNCER DE OVARIO Mª Àngela PASCUAL Diagnóstico Ginecológico por Imagen Departamento Obstetricia Ginecología y Reproducción USP-INSTITUT UNIVERSITARI DEXEUS

CÁNCER DE OVARIO Esta claramente establecido, que cuando se diagnostica el cáncer de ovario en estadios avanzados la supervivencia es muy baja, mientras que se asocia a una supervivencia elevada (85%) cuando se diagnostica en estadios iniciales. Best Practice&Research Obstetrics and Gynaecology 2002;16:469-482 Cribado del Cáncer de Ovario

25% 75% estadio I : REDUCIRÍA la mortalidad 50% CÁNCER DE OVARIO FIGO Estadio I : 1.449 (4.551) 32.8% Journal of Epidemiology and Biostatistics (2001)6:112 El diagnóstico en estadios tempranos permite tratamientos que AUMENTAN espectacularmente LA SUPERVIVENCIA Según datos de la FIGO solo se diagnostica alrededor del 30% de tumor maligno de ovario en estadio I. Por otro lado se han publicado trabajos, que han calculado, que si se pasara de un 25% de diagnostico en estadio I a un 75%, se reduciria la mortalidad en un 50%. 25% 75% estadio I : REDUCIRÍA la mortalidad 50% Westhoff N, et al. Gynecol Oncol, 1991;165:502-505 vanNagell JR. Cancer,1991;68:679-680 Cribado del Cáncer de Ovario

CÁNCER DE OVARIO Exploración física Marcadores tumorales (CA125) CRIBADO Exploración física Marcadores tumorales (CA125) Ecografía transvaginal (mejor con Doppler color) √ Sensibilidad y Especificidad √ Fácil realización √ Bien aceptado por las pacientes √ Relación coste/beneficio Los métodos de los que se dispone para realizar cribado ovárico hasta la fecha son : Exploracion fisica Marcadores tumorales especialmente el CA125 Ecografia transvaginal, mejor si es con Doppler color Cribado del Cáncer de Ovario

CÁNCER DE OVARIO CRIBADO Basados en estos tests (ecografia y marcadores), destacan tres tipos de estrategias (ver diapo) Cribado del Cáncer de Ovario

RESUMEN : Trabajos publicados CRIBADO CÁNCER DE OVARIO RESUMEN : Trabajos publicados Los resultados obtenidos en estos estudios prospectivos en la población general sugieren que el screening multimodal tiene mayor Especificidad y Valor Predictivo Positivo , mientras que la ecografia ofrece mayor Sensibilidad. Estrategia Multimodal : Mas Especificidad y VPP Estrategia TVG : Mas Sensibilidad Best Practice&Research Obstetrics and Gynaecology 2002;16:469-482 Cribado del Cáncer de Ovario

CÁNCER DE OVARIO A pesar de que la última conferencia de consenso de la NIH, concluyo que no había evidencia de que el screening del cáncer de ovario, mediante marcadores y/o ecografia, disminuyera la mortalidad por esta enfermedad, se han seguido publicando trabajos con buenos resultados , probablemente son necesarios mas trabajos prospectivos para obtener la evidencia que hoy nos falta. Cribado del Cáncer de Ovario

CÁNCER DE OVARIO Consenso que se ratificó por un Comité de opinión de la ACOG, en el que se reafirma en que no hay evidencia del beneficio del Screening del cáncer de ovario. Gynecol Oncol, 2002;87:237-239 Int J Gynecol Obstet 2003;80:235-238 Cribado del Cáncer de Ovario

…y recientemente ratificado tambien por US Preventive Services Task Force Cribado del Cáncer de Ovario

Aun y así varios son los trabajos realizados o en marcha con resultados alentadores con elevados porcentajes de estadios iniciales , probablemente son necesarios mas trabajos prospectivos para obtener la evidencia que hoy nos falta. Cribado del Cáncer de Ovario

Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) SCREENING CÁNCER DE OVARIO Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) De estos estudios randomizados uno de los mas importante por su volumen y que ya finalizo el reclutamiento de pacientes en 2005, es el estudio colaborativo del Reino Unido iniciado en el 2001 en pacientes postmenopausicas . Best Practice&Research Obstetrics and Gynaecology 2002;16:469-482 Cribado del Cáncer de Ovario

Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) RESULTADOS MSS (N= 50.078) Ca.primario invasivo (n=42) (n=34) S: 89.4% 89.5% E: 99.8% 99.8% VPP: 43.3% 35.1% USS (N= 48.230) Ca.primario invasivo (n=45) (n=25) S: 84.9% 75.0% E: 98.2% 98.2% VPP: 5.3% 2.8% En espera de determinar el efecto del screening sobre la mortalidad que es el objetivo principal, los resultados son alentadores E (p<0.0001) Menon U, et al;Lancet Oncol. 2009 ;10:327-40 Cribado del Cáncer de Ovario

Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) INTERPRETACIÓN La sensibilidad de las estrategias de screening MMS y USS es alentadora. La especificidad es más alta en el grupo MMS que en el grupo USS, de ello se derivan menos repeticiones de pruebas y cirugías. Ello en parte refleja la alta prevalencia de lesiones anexiales benignas y la mayor frecuencia de detección de los tumores borderline en el el grupo USS. El screening inicial ha determinado que las estrategias de screening son útiles. Se esperan los resultados del programa finalizado para determinar el efecto del screening sobre la mortalidad. Menon U, et al:Lancet Oncol. 2009 ;10:327-40 Cribado del Cáncer de Ovario

Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) RECOMENDACIONES Si bien esta demostrado que el screening puede detectar Ca de ovario en mujeres asintomáticas, esta por demostrar el beneficio en cuanto a su mortalidad. Aun no debe realizarse screening en la población general fuera de estudios clínicos. Se recomienda screening en mujeres de riesgo elevado, tales como pacientes con antecedentes familiares de primer grado con Ca de ovario o mama. Se debe dejar claro a estas pacientes, que no existe evidencia científica del beneficio del screening Y mientras se esperan resultados de estos estudios que están en marcha, deben tenerse en cuenta los siguientes recomendaciones que siguen vigentes RECOMENDACIONES Si bien esta demostrado que el screening puede detectar Ca de ovario en mujeres asintomáticas, esta por demostrar el beneficio en cuanto a su mortalidad. Aun no se debe realizar screening en la población general fuera de estudios clínicos. Se recomienda screening en mujeres de riesgo elevado, tales como pacientes con antecedentes familiares de primer grado con Ca de ovario o mama. Se debe dejar claro a estas pacientes, que no existe evidencia científica de la eficacia del screening Best Practice&Research Obstetrics and Gynaecology 2002;16:469-482 Cribado del Cáncer de Ovario

Estudio colaborativo Reino Unido (UKCTOS) PENDIENTE DE INVESTIGAR Estudiar el impacto, en la población general, del screening sobre la mortalidad, costes economicos, fisicos y sociologicos del programa. En los grupos de riesgo , optimizar las estrategias actuales del screening. Añadir nuevos marcadores séricos para completar el CA 125 Estudiar el papel de la ecografia 3D con Power Doppler Establecer estrategias para interpretar datos. DEBE INVESTIGARSE En la población en general el impacto del screening sobre la mortalidad, costes economicos, fisicos y sociologicos del programa. En grupos de riesgo , optimizar las estrategias actuales del screening. Añadir nuevos marcadores séricos para completar el CA 125 Estudiar el papel de la ecografia 3D y Power Doppler Estrategias para interpretar datos. Best Practice&Research Obstetrics and Gynaecology 2002;16:469-482 Cribado del Cáncer de Ovario

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO ALGORITMO ECO TV + DOPPLER COLOR Anormal Normal Repetir eco 4-6 sem. Clasificar tumor y completar estudio CIRUGIA Repetir 1 año Repetir eco 1 año Algoritmo utilizado Pascual MA, et al;Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38(suppl.1):49 Cribado del Cáncer de Ovario

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO Resultados 1 PERIODO: Enero 1999 – Diciembre 2011 TOTAL PACIENTES : 77,048 ECO CRIBADO : 213,542 “CRIBADO” N = 51 38 estadio I 21 borderline 3 estadio II 1 borderline 8 estadio III 2 metástasis Institut Universitari Dexeus Cribado del Cáncer de Ovario

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO Resultados 2 N = 49 (sin 2 metástasis) Cribado del Cáncer de Ovario

EDAD CA 125 DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO Resultados 3 EDAD “pacientes cribado (n = 49) Edad media : 48 años (±12) CA 125 pacientes cribado 69% CA 125 : Niveles Normales Cribado del Cáncer de Ovario

DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO Paciente 47 años Motivo: “chequeo” Marcadores: negativos Cirugía: 6 agosto 2008 Estadio Ia AP: Adenocarcinoma mucinoso grado I En este el tamaño del quiste maligno es de 29 mm. Cribado del Cáncer de Ovario

para cáncer de ovario n=4 DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER DE OVARIO FALSOS NEGATIVOS para cáncer de ovario n=4 En las pacientes que acudian para revision anual, tuvimos 4 falsos negativos (es decir la ecografia detecto “anormalidad” pero no la clasifico correctamente) La tabla muestra el detalle de estos 4 FN de la eco. Cribado del Cáncer de Ovario

ECOGRAFÍA: FALSOS POSITIVOS DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS ECOGRAFÍA: FALSOS POSITIVOS Pero de hecho el problema mas importante del cribado son los Falsos Positivos. FALSOS POSITIVOS !!! Cribado del Cáncer de Ovario

DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS Si observamos detenidamente en estos estudios citados anteriormente vemos que para cada cancer detectando se tienen que realizar 9.3, 33, 21.1 18.8 y 2.3 intervenciones Menon U, et al:Lancet Oncol. 2009 ;10:327-40 Cribado del Cáncer de Ovario

DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL Por otra parte, nuevas técnicas emergentes tales como la ecografía 3D/4D parece que pueden contribuir a mejorar el Valor Predictivo Positivo de la ecografía en el diagnóstico temprano del cáncer de ovario Cribado del Cáncer de Ovario

DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS ECOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL En nuestra experiencia en un estudio de variabilidad interpobservador de masas anexiales nos da mejor rendimiento la eco 3D respecto a la 2D, aunque la diferencia no alcanza significacion estadistica.Aqui tenemos un ejemp….. Pascual, et al:J Clin Ultrasound. 2011 ;39:316-21 Cribado del Cáncer de Ovario

DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS Estudios de proteómica Petricoin et al. Lancet 2002;359:572-7 Kyoung YimBreuer and Mandi M.Murph 2011 Int J of Proteomics; doi:10.1155/2011/373584 Nuevos marcadores tumorales Kelley JL. Et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:667-686 Tambien se sigue investigando en el campo de la proteomica, y por otro lado estan en estudio nuevos marcadores tumorales que solos o en combinacion mejoran el rendimiento Cribado del Cáncer de Ovario

HE4 DIAGNOSTICO TUMORES MALIGNOS Algoritmo ROMA Más especificidad que CA 12.5 Menos falsos positivos: 0-3% elevado en endometriosis (5) 10% HE4 vs 35% CA 12.5: EPI (6) HE4 + CA 12.5: Moore et al. Combinándolos: HE4 aumenta la E, sin disminuir la S del CA 12.5 Más S y más E para diferenciar masas pélvicas benignas de malignas, en comparación con el uso de un solo marcador Como es el caso del marcador HE4 Algoritmo ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) Moore RG. et al. Gynecol Oncol 2009;112:40-6 Cribado del Cáncer de Ovario

2 tipos de tumores malignos de ovario FUTURO ¿¿ ?? 2 tipos de tumores malignos de ovario Tipo I (25%) Tipo II (mutación TP53 y elevada inestabilidad genética) Por otro lado quizas en el futuro sea importante en terminos de supervivencia diagnosticar los tumores malignos de ovario de pequeño tamaño, dado que desde el trabajo de Kurman se sabe que hay 2 tipos de tumores malignos. “A menor volumen del tumor más efectiva la quimioterapia, luego un objetivo del cribado sería detectar tumores pequeños independientemente del estadio” Kurman et al. 2008, AJOG;198:351-6 Cribado del Cáncer de Ovario

CONCLUSIONES  La prevalencia de la enfermedad es baja/dudosa relación coste beneficio. Es el cáncer ginecológico con % de mortalidad mas elevado/los costes de la detección temprana son inferiores al tratamiento en estadios avanzados. Se practican muchas ecografías sin obtener ningún rendimiento.  La ecografía transvaginal permite detectar el cáncer de ovario en un estadio temprano. Cuando es sistemática y en manos expertas. Una eco realizada correctamente puede ser muy beneficiosa, pero puede ser muy perjudicial si el utillaje y el operador no son los adecuados.  La ecografía transvaginal aparentemente es superior al examen ginecológico o a la determinación de niveles séricos de CA 125. Los marcadores tumorales “convencionales” se positivizan en etapas avanzadas de la enfermedad.  Marcador tumoral: HE4. Los estudios publicados con pocos casos.Faltan más estudios.  Nuestros resultados preliminares nos animan a seguir investigando en esta línea. Son necesarios estudios mas amplios, prospectivos y randomizados para obtener la evidencia que hoy nos falta. Y mientras, no se disponga de evidencia cientifica concluyente , se pueden extraer las siguientes conclusiones. Cribado del Cáncer de Ovario

Gracias por su atención