RM de los tumores malignos de endometrio y cérvix Postgrado de Radiología y Diagnóstico por Imágenes RM de los tumores malignos de endometrio y cérvix E. Sala, S. Wakely, E. Senior y D. Lomas AJR 2008; 50:449-61 Dra. Reyna Carolina Uzcátegui. R1 Mayo 2009

Objetivo Revisar el papel de la resonancia magnética en la valoración de tumores del cuerpo y cérvix uterino. Describir su utilidad en la estadificación, planificación terapéutica y el seguimiento clínico.

La Resonancia magnética es una técnica útil para valorar la patología tumoral pélvica. La RM ha demostrado ser superior a la tomografía computarizada en la estadificación de los tumores malignos de endometrio y cérvix. Puede servir de ayuda en la diferenciación entre la fibrosis posradioterapia y la recidiva tumoral. En cuanto a la detección de adenopatías , la capacidad de la RM es similar a la de la TC, ya que ambas técnicas se basan en el criterio del tamaño ganglionar para el diagnóstico de metástasis.

Neoplasias malignas del Cuerpo Uterino Los adenocarcinomas constituyen el 90% de los carcinomas de endometrio. Otros tipos histológicos : adenocarcinoma con diferenciación escamosa, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células claras y el carcinoma seroso papilar. Los sarcomas uterinos son tumores infrecuentes que constituyen el 2-6% de las neoplasias malignas uterinas. Los tipos histológicos más frecuentes son : Sarcoma del estroma endometrial, los tumores mullerianos mixtos y el leiomiosarcoma . Los linfomas uterinos primarios son raros y representan el 1% de los linfomas. Las Mt uterinas de neoplasias no ginecológicas son raras. ( mama y tracto gastrointestinal)

Carcinoma de Endometrio Ocupa el 4º lugar entre las neoplasias malignas más frecuentes. Incidencia está aumentando debido al incremento de la esperanza de vida y de la obesidad. La supervivencia a los 5 años oscila entre el 96% para el estadio I y 25% para el estadio IV. Pronóstico depende de: - Estadio. - Profundidad de la invasión del miometrio. - Invasión linfovascular. - Estadio de los ganglios linfáticos. - Grado histológico.

Protocolo de Resonancia Magnética Ayunas de 4 a 6 horas. Opción alternativa al ayuno: administración de una agente antiperistáltico ( Bromuro de butilhioscina o el glucagón). Evento miccional previo al estudio. Paciente en decúbito supino usando una antena de superficie pélvica multicanal. Protocolo básico incluye: -Secuencia axial espín eco (SE) potenciada en T1 existencia de adenopatías y afectación de la médula ósea. -Secuencia fast espín eco (FSE) potenciada en T2 tumor primario. - Secuencias dinámicas con contraste potenciadas en T1 grado de infiltración del miometrio y del cérvix.

Protocolo de Resonancia Magnética Estudio dinámico 3 D potenciado en T1 con supresión grasa en plano sagital y axial oblicuo aumenta la precisión diagnóstica en la estadificación. Las fases precoces ( minuto 0 y 1) identifican la zona subendometrial o zona de unión interna, realza antes que la mayor parte del miometrio. La fase de equilibrio ( 2-3 minutos tras la inyección de contraste) valora el grado de profundidad de la infiltración del miometrio. La fase tardía ( 4-5 minutos) se observa la invasión del estroma cervical.

Protocolo de Resonancia Magnética

Estadificación Los criterios para establecer el estadio del carcinoma endometrial se basa en el sistema TNM o Clasificación de FIGO. Considera los datos quirúrgicos e histológicos, las técnicas de imagen útiles para la estadificación preoperatoria del tumor no están reconocidas por la FIGO. La RM es mejor que la ecografía y la TC para determinar la infiltración del cuello uterino y el miometrio. La exactitud global de la RM para la estadificación se sitúa entre el 85-93%. El estudio dinámico con contraste mejora la exactitud del grado de infiltración del miometrio 55-77% en imágenes potenciadas en T2 y 85-91% para el estudio dinámico con contraste.

Clasificación TNM y FIGO del Carcinoma de Endometrio

Estadio IA Estadio IB Estadio IC Si se observa intacta la zona de transición y una banda de realce precoz subendometrial, puede descartarse la infiltración del miometrio. Independientemente de la secuencia de RM la interfase tumor- miometrio ha de ser lisa, nítida y bien definida Estadio IB La zona de transición y realce precoz subendometrial son irregulares o están interrumpidas Estadio IC Si durante la fase de equilibrio se observa tumor hipointenso en el miometrio externo, existe infiltración profunda del miometrio.

Estadio IA Imagen sagital potenciada en T2 Imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa, tras la administración de contraste en fase precoz (60) seg.

Estadio IB Imagen sagital potenciada en T2 Imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa, con contraste.

Estadio II Estadio IIA Estadio IIB Tumores que sobrepasan el cuerpo uterino y llegan al cervix. Estadio IIA La infiltración del endocervix aparece como una dilatación del OCI y del canal endocervical, con preservación del estroma fibrocervical normal que es hipointenso. Estadio IIB Se interrumpe el estroma fibrocervical hipointenso lo que indica que está infiltrado

Estadio IIA Imagen sagital potenciada en T2 Imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa, con contraste.

Estadio III Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IIIC Tumores que sobrepasan el útero, pero no la pelvis verdadera Estadio IIIA Afectación de los parametrios, interrupción de la serosa con extensión directa a la grasa subyacente Estadio IIIB Se extiende a la parte superior de la vagina, pérdida focal de la hipointensidad normal de las paredes vaginales. Estadio IIIC Aparición de adenopatías.

Estadio IV Estadio IVA Estadio IVB Tumor que se extiende más allá de la pelvis verdadera, invade recto o vejiga Estadio IVA Pérdida de la hipointensidad normal de la pared vesical o rectal. Estadio IVB Aparición de Mt a distancia, ascitis o implantes peritoneales se detectan mejor en fase tardía de estudios dinámicos con contraste.

Impacto de las técnicas de imagen en el tratamiento El Carcinoma de endometrio en el 80% se presenta en estadio I y se realiza histerectomia abdominal con doble anexectomia y salpinguectomia Identificar aquellas pacientes con mayor riesgo de recaida (linfadenectomia radical) y necesiten tratamiento adyuvantes. Lo fundamental en la valoracion preoperatoria del carcinoma endometrial es distinguir entre los estadios IA y IB El riesgo de Mt ganglionar debe tomarse en cuenta para elegirse el tratamento quirúrgico más adecuado. Diferenciar el estadio IB del IC tiene consecuencia en cuanto al pronóstico y la morbilidad. IB: biopsia ganglionar. IC: linfadenectomia radical.

La invasión macroscópica del cuello uterino requiere aplicar radioterapia preoperatoria la estadificación quirúrgica del carcinoma endometrial pretende ser el tratamiento inicial y a la vez identifican aquellas pacientes que requieran una terapia adyuvante. El grado de infiltración del miometrio es probablemente el factor pronóstico más importante porque se relaciona con el grado tumoral, con la extensión del tumor al cérvix y con la prevalencia de Mt ganglionares. La incidencia de adenopatías metastásicas pasa de un 3% en los casos de invasión superficial del miometrio (estadio IB) a un 46% en la invasión profunda (estadio IC). La linfadenectomia está indicada en los tumores grado 1 y 2 con invasión profunda del miometrio, los grado 3, la infiltración del estroma cervical y los tipos histologicos de alto riesgo.

La RM puede ayudar al manejo preoperatorio de la paciente y a la planificación quirúrgica más adecuada. Es capaz de determinar con precisión la infiltración del miometrio y del estroma cervical, la afectación ganglionar y la diseminación metastásica. Aporta información adicional respecto al tamaño uterino, volumen tumoral, presencia de ascitis, así como detectar alteraciones anexiales que pueden modificar el abordaje quirúrgico. Es útil para planificar un tratamiento no quirúrgico, con radioterapia u hormonoterapia ( estadio IA).

Diagnóstico El diagnóstico del carcinoma endometrial se basa en la biopsia endometrial o en la dilatación con legrado. La RM se reserva para determinar la extensión de la enfermedad. Es la técnica de imagen más exacta para el estudio preoperatorio del carcinoma endometrial por el gran contraste entre tejidos que proporciona. El estudio dinámico tras la inyección de contraste intravenoso es necesario para conseguir una valoración precisa de este tipo de tumor. En imágenes potenciadas en T1 sin contraste el carcinoma endometrial es isointenso respecto al endometrio normal.

En imágenes potenciadas en T2 el tumor puede aparecer hiperintenso aunque puede ser hipointenso. Despues de administrar contraste IV el miometrio interno normal muestra un realce interno y más precoz que el miometrio externo. La diferencia máxima de contraste entre ambas capas del miometrio se produce a los 50 seg. El carcinoma endometrial realza antes que el endometrio normal, pero mas tarde que el miometrio adyacente. El máximo contraste entre el tumor y el miometrio se produce durante la fase de equilibrio.

Sarcomas Uterinos (Leiomiosarcoma, sarcoma endometrial, tumor mülleriano mixto maligno) Suelen ser tumores muy malignos Son infrecuentes incidencia aprox 2:100.000 mujeres > 20 años. 3-5% de todos los tumores malignos del utero. Son lesiones de gran tamaño. La RM permite una determinación preoperatoria adecuada tanto del tamaño del útero como de su grado de afectación. En RM las características son indistinguibles de carcinomas endometriales.

Los Sarcomas tienen apariencia heterogénea con áreas de hemorragia y de necrosis quística. Es habitual que estén infiltrando profundamente el miometrio y se diseminen al peritoneo. Los leiomiosarcomas constituyen solo el 1,3% de los tumores uterinos. La mayoría crecen en un miometrio normal pero pueden sufrir transformaciones malignas de miomas preexistentes. El contorno irregular en un mioma uterino puede indicar una transformación maligna. La RM no es capaz de diferenciar con fiabilidad un mioma con fenómenos de degeneración benigna de un leiomiosarcomas.

Imagen sagital potenciada en T2 Imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa, con contraste. Imagen axial oblicua potenciada en T2

RM de los tumores malignos del cuello uterino El tipo histológico más frecuente de carcinoma de cérvix es el carcinoma escamoso (90%), seguido de adenocarcinoma ( 5-10%) Carcinoma de Cérvix: Es la 3ª neoplasia ginecológica en frecuencia. La supervivencia a los 5 años oscila entre un 92% para el estadio I y 17% para el estadio IV. En los últimos 50 años se ha producido un marcado descenso en el número de muertes producidas por este tipo de cáncer, gracias a la prueba de Papanicolaou.

Protocolo de Resonancia Magnética Preparación del paciente similar a la del carcinoma de endometrio. Protocolo básico incluye: -Secuencia axial espín eco (SE) potenciada en T1 -Secuencia fast espín eco (FSE) potenciada en T2 - Secuencias dinámicas con contraste potenciadas en T1

Protocolo de Resonancia Magnética

Estadificación Los criterios para establecer el estadio del carcinoma de cérvix se basa en el sistema TNM o Clasificación de FIGO. La RM ha demostrado ser superior a la TC y a la exploración física para valorar la infiltración del parametrio. la precisión de la RM en la estadificación oscila entre el 75 y el 96%. La RM es similar a la TC en la estadificación pre quirúrgica, pero es superior para visualizar el tumor y valorar el parametrio.

Clasificación TNM y FIGO del Carcinoma de cérvix

Estadio IA Tumor microinvasor que no se puede detectar de forma fiable en imágenes potenciadas en T2. Sin embargo, puede detectarse mediante secuencias dinámicas con contraste aparece como zona de realce intenso en la fase arterial precoz Estadio IB Tumor hiperintenso en T2 con respecto al estrma fibrocervical hipointenso adyacente.

Estadio IIA Estadio IIB Las secuencias potenciadas en T2 muestra afectación de los 2/3 superiores de la pared de la vagina sin afectación del parametrio. Estadio IIB Infiltración del estroma cervical y extensión al parametrio. Si se observa una línea espiculada entre el tumor y el parametrio existe una extensión al mismo.

Estadio IIB Imagen sagital potenciada en T2 Imagen axial potenciada en T2 con supresión grasa

Imagen axial oblicua potenciada en T2 Imagen sagital potenciada en T2 Imagen coronal oblicua potenciada en T2

Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV Invade 1/3 inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvica Estadio IIIB Se extiende a pared pélvica o produce hidronefrosis. Estadio IV Se extiende a los órganos adyacentes vejiga o recto o produce Mt a distancia. Afectación de la pared vesical: interrupción focal o difusa de la linea hipointensa de la pared posterior de la vejiga, engrosamiento nodular o iregular de la pared, existencia de masa que impronta la pared vesical, o presencia de edema .

Imagen axial con supresión grasa potenciada en T2. Imagen sagital potenciada en T2 Imagen axial con supresión grasa potenciada en T2.

Impacto de las técnicas de imagen en el tratamiento La estadificación del carcinoma de cérvix sigue haciendose según los criterios clínicos que establece la FIGO. Lo más importante en la estadificación es diferenciar entre al enfermedad limitada ( estadio I y IIA) cuyo tratamiento es quirúrgico, y la enfermedad extendida o avanzada (estadios IIB o mayor), en el que el tto es la radioterapia. La RM es la mejor técnica de imagen para determinar con exactitud la localización del tumor, su tamaño, el grado de infiltración del estroma y la extensión al cuerpo uterino. La precisión de la RM para determinar el tamaño tumoral es muy elevada y es útil para detectar adenopatías metastásicas.

Diagnóstico La RM se recomienda en pacientes en estadio clínico IB o superior, cuando la lesión sea > de 2 cms. Indicada en neoplasias en mujeres embarazadas, y las pacientes con lesiones endocervicales. En las secuencias potenciadas en T1 el tumor suele ser isointenso al cuello uterino normal. En las secuencias potenciadas en T2 es hiperintenso, distinguible del estroma cervical normal que es hipointenso. En el estudio dinámico con contraste los tumores pequeños realzan homogéneamente y antes que el estroma cervical normal. Los tumores grandes suelen presentar necrosis y puede realzar o no, generalmente presenta un halo de realce periférico.

Papel de la RM en la valoración de adenopatías en tumores ginecológicos La linfadenectomia es la mejor técnica para el diagnóstico de las Mt ganglionares pero conlleva un riesgo alto de complicaciones. La TC y la RM muestran una precisión similar en la detección de adenopatías: 83-90% TC y 86-96% RM. Con ambas técnicas el criterio utilizado es el tamaño. Existe contraste de RM selectivos para los ganglios linfáticos como las partículas de USPIO( ultrasmall superparamagnetic iron oxide), que producen un aumento de la sensibilidad para detectar adenopatías metastásicas en pacientes con cancer de endometrio o cérvix. La PET-TC ha demostrado ser de utilidad para detectar adenopatías con una sensibilidad del 100% y especificidad de 99,7% .

Recidiva de la enfermedad La vagina es el lugar donde recidiva con mayor frecuencia el carcinoma de endometrio. Puede manifestarse como adenopatías pélvicas o paraaorticas, diseminación sistémica de la enfermedad a hígado, pulmon o hueso o carcinomatosis peritoneal. El carcinoma de cérvix recidiva de forma típica: recurrencia en el muñon vaginal y adenopatías. La recidiva de los Ca de endometrio o cervix en el muñon vaginal se caracteriza por pérdida de la línea hipointensa normal de la pared vaginal asociada a una masa de partes blandas hiperintensa en T2.

Imagen sagital potenciada en T2 Imagen axial con supresión grasa potenciada en T2

Recidiva de la enfermedad En pacientes sometidas a radioterapia es crucial diferencia entre la recidiva tumoral y los cambios provocados por el tratamiento. En la RM la recidiva tumoral aparece como una masa heterogenea en T2 , similar al Tu primario. Los estudios de RM dinámica con contraste han aumentado la especificidad para el diagnóstico de recidiva tumoral alcanzandose el máximo realce del tumor entre los 45 y 90 seg.

Imagen sagital potenciada en T2 Imagen axial con supresión grasa potenciada en T2

Conclusión La RM es universalmente aceptada como la técnica de imagen más fiable y precisa para el diagnóstico, estadificación, planificación terapéutica y seguimiento de los carcinomas de endometrio y cérvix. Los protocolos de estudios deben optimizarse para obtener los mejores resultados evitando los errores de interpretación. En el carcinoma endometrial la RM es una técnica fiable para detectar el grado de infiltración del miometrio y del cérvix y el riesgo de que existan Mt ganglionares. También permite seleccionar las pacientes que requieren biopsia ganglionar y las que se deben someter a linfadenectomia.

Conclusión La RM tiene un papel primordial en la evaluación del carcinoma de cérvix al excluir la afectación del parametrio, lo que determinará que pacientes se someten a intervención quirúrgica y cuales a radioterapia. Ayuda a seleccionar aquellas pacientes que quieran preservar su capacidad reproductiva y que tengan un estadio inicial del tumor. Útil para la detección de recidivas tumorales tras tratamiento. En Resumen: la RM tiene un papel fundamental en la estadificación tumoral, en la selección de pacientes para determinados tratamientos y en la detección de recidivas tumorales.

Gracias!!