MANEJO DEL FETO CON RESTRICCION DEL CRECIMIENTO Luis Carlos Serna H Clínica Universitaria Bolivariana ESE Hospital Zamora Paris Fontidueño

Importancia de la condición Incidencia Importancia de las complicaciones Intrauterinas Neonatales Tardías

Definición de los términos RCIU Pequeño para la edad gestacional Cuál es el percentil 10 5 3 Cuál es la forma de diferenciarlos

Múltiples pruebas para seguimiento Qué buscan Condición actual del feto Evolución de la condición Momento del parto

Momento del parto Efecto de la condición Prematurez Son realmente protegidos por el estres

El antecedente del feto pequeño ODDS RATIO DE 2,1 3,4 5 para mortinato Obstétric and Gynecol vol 107 NO 4 april 2006 New England Journal Febrero 19 2004

Cuáles son las pruebas Cardiotocografía Perfil Biofísico Doppler Arterias Uterinas Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media Vasos Venosos Ductus Vena Cava Inferior Arteria Hepática Vena Umbilical Otros Vasos

Qué buscan las pruebas Predicción Evolución de la condición Determinación del estado fetal Hipoxemia Acidosis Momento del parto

Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-8

PRUEBAS BIOFÍSICAS Implican maduración del sistema nervioso Central Si son buenas tienen muy poca asociación con acidosis y muerte intrauterina No requieren mayor entrenamiento No son costosas Tienen claro cuales son los signos de compromiso fetal

Cardiotocografía La mas antigua Muy escasos trabajos aleatorizados Es claro cual es su patrón ominoso

Perfil Biofísico Componentes agudos y crónicos Líquido amniótico Medir ILA o Bolsillo único La utilización del ILA no tiene ventajas cuando se compara con la Medición del bolsillo único Obstet and Gynecol vol 104 NO 1 Juio 2004

Doppler Arterial Vasos venosos Arteria uterina Arteria Umbilical Arteria cerebral media Vasos venosos Ductus Venoso VCI Vena Hepática Vena Umbilical Vena de galeno

Entender todos los cambios fisiológicos que ocurren en el feto restringido Arterias uterinas Acción de la invasión trofoblastica Sobre arterias espiraladas

La velocimetria anormal en las arterias uterinas y cerebral media En fetos pequeños para la edad gestacional se relacionan independientemente Con la realización de cesárea

Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228

Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228

Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228

Las mujeres con IR en arteria uterina > del pth 75 Tienen 5.5 mas veces de desarrollar RCIU American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12

American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-12

Arteria Umbilical Vaso de bajas resistencias Incremento de las resistencias por Perdida de vellosidades Patrón ominoso Ausencia de flujo diastólico Flujo diastólico reverso

Arteria cerebral media Vaso de altas resistencias Vasodilatacion cerebral Brain sparing Perdida de esta capacidad Encontrar solo vasodilatacion cerebral Relación CP

La relación AU/ACM > 1,9 es un muy buen marcador de pronóstico fetal American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-8

Vasos Venosos Características de las ondas Que representan Correlación con acidosis Predictores de muerte fetal

Son los indicadores mas importantes para definir el momento del parto La pulsatilidad en el ductus venoso y la disminución de la variabilidad Son los indicadores mas importantes para definir el momento del parto En los embarazos menores de 32 semanas el parto siempre debe ser considerado cuando uno de estos marcadores es anormal Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570

Grupo 1 Grupo 2 Sesiones de monitoreo 4 4 EG al parto 29.7 35.1 Peso 780 1490 Cesárea 88% 61% Muertes perinatales Intrauterinas 6 0 Neonatales 10 1 Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570

La VCI,DV y VU predicen correctamente el estado acido base en los neonatos Con RCIU, la combinación de estos vasos proporciona la mejor predicción American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

Severamente comprometidos , estos cambios pueden decidir el momento La velocimetría venosa diastólica cambia significativamente en los fetos Severamente comprometidos , estos cambios pueden decidir el momento Del parto minimizando el daño del recién nacido Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20: 233-239

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

American Journal Obstet and Gynecol 2004 191 277-84

Test integrado por qué ? Ninguno es tan bueno y tampoco tan malo La decisión puede ser muy difícil La importancia de ganar peso y edad gestacional

Cosas claras con doppler Es una prueba completamente validada Demuestra disminución en la mortalidad neonatal La aplicación del doppler venoso predice correctamente la presentación de complicaciones

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.

Resultados del test Interpretación Manejo PA <5, HC/AC elevada PBF >8 LA normal AU anormal o relación CP ACM normal Diagnóstico de RCIU Asfixia rara Aumento del riesgo de SFA Intervención por razones obstétricas PBF semanal Estudio doppler de multivasos cada 2 semanas Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946

Resultados del test Interpretación Manejo RCIU diagnosticado PBF <8 ILA normal AU reflujo diastólico ACM disminuida Centralización Hipoxemia asfixia rara Riesgo de SFA Intervención por causa obstétrica PBF 3 veces por semana AU y ACM semanal y doppler venoso Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946

Resultados del test Interpretación Manejo RCIU con ACM baja Oligoamnios PBF >6 Doppler venoso normal Inicio de compromiso fetal Hipoxemia Posible acidemia o asfixia >34 semanas parto <32 semanas esteroides y repetir test en 24 horas Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946

Resultados del test Interpretación Manejo RCIU con vasodilatación cerebral Oligoamnios PBF > 6 Incremento de los índices de VCI y DV Flujo en la vena umbilical normal Vasodilatación cerebral Compromiso fetal demostrado Hipoxemia Acidemia probable >32 semanas parto <32 semanas individualizar hospitalizar , monitoria continúa, esteroides, oxigeno materno, amnioinfusion Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946

Resultados del test Interpretación Manejo Descompensación RCIU con compromiso acelerado PBF < 6 Indices anormales de VCI, DV VU pulsatil Descompensación Inestabilidad cardiovascular Acidemia común Muerte inminente Parto en III nivel si se considera el feto viable Altos requerimientos de UCI Clinical Obstetrics and gynecology vol 46 number 4 931-946