Influenza Pandémica e o Reglamento Sanitario Internacional Dr Influenza Pandémica e o Reglamento Sanitario Internacional Dr. Otavio Oliva Asesor Regional de Enfermedades Virales Organización Panamericana de la Salud Buenos días! Señores Ministros y Delegados del 46o Consejo Directivo de la Organización Pan Americana de la Salud. Por solicitud de la dirección estamos aquí para presentarles la Situación Global de la Influenza aviar causada por el virus tipo A (H5N1), su potencial pandémico y los planes y acciones de la OPS para enfrentar una posible Pandemia de Influenza en la Región.

Influenza A: Aspectos Ecológicos HA Infecta a varias especies animales Aves Mamíferos Equinos Porcinos Humanos Aves silvestres Principales reservorios Infectadas por todos los 16 subtipos virales “A” Pueden transmitir el virus a aves domésticas y a otros animales Normalmente se infectan solamente con las cepas humanas NA

Mecanismos genéticos relacionados con el surgimiento de pandemias: Shift Virus humano Virus aviar Los virus de la influenza infectan una serie grande de especies animales, son muy cambiantes e pueden producir una pandemia en cualquier momento, en cualquier lugar del planeta Reasociaciones genéticas Mutaciones adaptativas de un virus aviario Pandemia de 1918 Pandemia des 57 y 68

Terminología Influenza Estacional Influenza Aviar Influenza Pandémica En aves selváticas migratorias Infección de aves domesticas Estado de enzootia (Asia, Eurosaia África) Infec. Humanas por IA Influenza Pandémica

Influenza Estacional Subtipos humanos circulantes: H1N1, H3N2, H1N2 Propagación por secreciones respiratorias (microgotas) Período de incubación 1-4 días (promedio 2 días) Periodo infeccioso empieza el día antes de la aparición de síntomas hasta aproximadamente 5 días después del comienzo de enfermedad Enfermedad generalmente dura de 3-7 días Vacunación contra la influenza primera línea de defensa Para EE.UU.: tasa de ataque es de 5-20% 200,000 hospitalizaciones 36,000 defunciones http://www.placer.ca.gov/hhs/hhs-sub/com-diseases/flu-fact-sheet.htm

Influenza Aviar Algunos subtipos del virus de la influenza A (como H5N1) infectan primordialmente aves ocasionando la Influenza aviar, En raras ocasiones cruza la barrera de las especies infectando excepcionalmente mamíferos (humanos, cerdos o también felinos) Patos domésticos pueden actuar como reservorios, excretando grandes cantidades del virus altamente patogénico y solo mostrar mínimos signos de enfermedad o ninguno. Las aves migratorias juegan un rol importante en la propagación internacional del virus, pero no el único

  Influenza Pandémica Condiciones H5N1 Nuevo sub-typo de la Influenza  Gran proporcion de la poblacion es susceptible Infecta y causa enfermedad en humanos Transmision del virus persona- a persona es eficiente  No se han dado aun todas las condiciones para una Pandemia Actualmente se trata de gripe aviaria afectando principalmente animales con casos esporadicos en humanos Hasta ahora la fuente principal de transmision a humanos son los animales ( o ambiente contamiado) Gripe aviar, No Influenza Pandemica

Pandemias de Influenza en el Siglo XX 1918: “Gripe Espanola” 1957: “Gripe Asiatica” A(H1N1) 40-100 millones de muertes A(H2N2) 1968: “Gripe de Hong Kong” 1-4 millones de muertes Es importante llamar la atención que en el siglo 20 tuvimos 3 pandemias: La gripe Española en 1918, Asiática en 1957 y la de Hong Kong en 1968. Como sabrán, el mayor impacto en términos de mortalidad fue generado por la gripe española que mató entre 50 a 100 millones de personas. El impacto de las dos otras pandemias fue mas modesto pero importante. Es importante mencionar que estudios recientes demuestran que el virus de la gripe Española era un virus aviar que mutó para adaptarse a la especie humana. La pregunta clave es si lo mismo esta sucediendo con el H5N1. A(H3N2) 1-2 millones de muertes

LA PANDEMIA DE GRIPE DE 1918: propagación del virus mediante los buques y trenes Población mundial: 1.800 millones Propagación del virus mediante los buques y trenes militares Propagación en todo el mundo en 4 meses Ninguna vacuna disponible Se calcula que fallecieron entre 20 y 40 millones de personas Extrapolando este modelo en la situacion actual: Enfermedad (tasa de ataque 15% a 35%) 500 a 1.253 millones de enfermos (enfermos sin atención médica) 875 a 1.601 requieren atención médica (pacientes ambulatorios) 6,4 a 28,1 requieren hospitalización Defunciones (0,6% de la tasa de letalidad) 2 a 7,4 millones de defunciones mortalidad en 1918: 2,2% Sobrevino en pocas semanas Varias olas epidémicas

Fases de la pandemia de la OMS Período de alerta pandémica Fase 3. Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión entre las personas Fase 4. Acumulaciones pequeñas con transmisión limitada entre las personas. Fase 5. Acumulaciones mayores pero transmisión entre las personas aún localizada  Período interpandémicos Fase 1. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Riesgo bajo de infección por virus circulante de gripe animal Fase 2. Ningún subtipo nuevo de gripe en las personas. Nuevo virus circulante de gripe animal representa riesgo para las personas Las fases pandémicas de la OMS La OMS clasifica la situación de una pandemia por Periodos y fases. Los tres periodos son: El pre-pandémico, el Periodo de alerta pandémica e el Periodo de Pandemia. Cada Periodo es subdividido por fases. La principal característica del periodo pre-pandémico es la ausencia de infecciones humanas mismo cuando aparece un nuevo sub tipo de influenza A animal. El periodo de Alerta Pandémica es cuando ya hay infección de persona por el nuevo sub-tipo. Este periodo tiene 3 fases que se caracterizan por una gradación creciente en la capacidad de transmisión persona a persona del nuevo virus. Finalmente tenemos el Periodo Pandemico que es caracterizado por la transmisión generalizadad del nuevo virus. (CLICK). Presentemente estamos en la Fases 3 que se caracteriza por la detección de uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico pero sin propagación de persona a persona. Período pre-pandémico Fase 1. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los seres humanos ni en animales. Fase 2. No se han detectado nuevos subtipos del virus de la influenza en los seres humanos. Sin embargo, un subtipo del virus de la influenza animal que circula, representa un riesgo1 considerable de enfermedad humana. Período de alerta pandémica Fase 3. Se detectan uno o varios casos de infección humana con un nuevo subtipo vírico pero sin propagación de persona a persona. Es en esta fase que nos encontramos actualmente  Fase 4. Se detecta uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona. Fase 5. Se detectan uno o varios conglomerados más grandes, pero la transmisión de persona a persona sigue siendo limitada, Período pandémico Fase 6. Pandemia: transmisión acrecentada y continuada en la población general.  Período pandémico - Fase 6. Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

Humanos - Viajeros Aves Escenarios Posibles de Entrada de un Virus Pandémico o con Potencial Pandemico en la Región Humanos - Viajeros Persona expuesta a aves de corral enfermas en áreas afectadas en el periodo pre-pandémico Pandemia Aves Del exterior Aves Migratorias Importación ilegal Locales Cepas de IA de alta patogenicidad circulantes en la región Cepas IA de baja de patogenicidad circulantes en la región Pollo (traspatio o criaderos) Personas

Influenza Aviar por H5N1 Situación Actual

Numero Acumulado de Casos Humanos Confirmados de Influenza Aviar A/H5N1 A (H5N1) Notificados a OMS* Marzo 31, 2007 Países Casos Muertes Letalidad Azerbaiján 8 5 62% Camboya 7 100% China 25 15 60% Djibouti 1 - Egipto 34 14 41% Indonesia 98 78 80% Irak 3 2 Lao P.D.R. Nigeria Tailandia 17 68% Turquía 12 4 33% Vietnam 93 42 45% Total 309 187 Cumulative number of cases of H5N1 infection in humans from 2003-2006\ The case fatality rate refers to how many people die out of those who become infected with the virus. If the virus becomes adapted for effective human to human transmission, the case fatality rate is expected to decrease. The Pandemic of 1918 had a case fatality rate of 2.2% percent and the pandemic of 1968 had a case fatality rate of 0.6%.

Sumario de la situación actual Aumento del área de diseminación del virus IA H5N1. El virus se ha establecido de forma enzoótica en Asia, Oriente Medio, África y Europa Oriental. Más personas están expuesta al virus. Sigue cada vez mayor el riesgo de una pandemia. Los medios ya no dan la misma atención a la IA Es necesario continuar manteniendo la Preparación Pandémica en la agenda de los países de la Región.

Impacto en la capacidad hospitalaria por semana en LAC brote de 8 semanas; tasa de ataque de 25%; escenario 1968 Semana 1 2 3 4 5 6 7 8 Admisiones Hospitalarias Semanales 88,408 147,346 221,020 279,958 % de capacidad Hospitalaria Necesaria 26% 43% 65% 82% 84% 70% 53% 34% % de capacidad de UCI necesaria 98% 209% 321% 423% 458% 446% 354% 245% % uso de Respiradores 344% 730% 1122% 1482% 1604% 1560% 1240% 856% Total hospital admissions for an 8 week pandemic wave (with a 25 % attack rate) is estimated at 1,473,464

Por que es necesario prepararnos ……… En la historia de la humanidad nunca tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica El virus es ya enzootico en Asia y hay posibilidad de que lo mismo ocurra en África y Europa aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica La probabilidad de que ocurra una pandemia no es cero

Prevención y Control de la Influenza Pandemica Medidas de prevención y control pueden ser categorizadas de manera general como: Farmacológicas o Medidas de Salud Publica y Comunicación Farmacológicas: Vacunación Medicamentos Antivirales

Prevención y control de la Influenza Vacunación Todavía no tenemos una vacuna pandémica La producción de la vacuna estacional es muy limitada El tiempo para la producción de los primeros lotes de una vacuna pandemica tomara por lo menos 4 meses Nuevas tecnologías están en desarrollo La OMS viene promoviendo el aumento de capacidad mundial de producción

Prevención y control de la Influenza Antivirales A mayoría los virus de influenza circulantes son sensibles solamente a una clase de antivirales oseltamivir and zanamivir No conocemos el impacto que su utilización podrá causar en el impacto de una pandemia. Conocemos el impacto del medicamento no tratamiento individual La adquisición y utilización hace parte de la planificación nacional para enfrentar

Medidas de Salud Publica Efectividad das medidas dependerán das características da epidemia Por la limitada disponibilidad de vacuna y anti-virales, as medidas de Salud Publica são as alternativas disponibles para mitigar a transmisión e o impacto da pandemia, mismo así con resultados no cuantificables por falta de conocimiento científico Comunicación de riesgo: diseminación probable por micro gotas, evitar contacto con personas afectadas Higiene Respiratorias y EPPs: Cubrir a boca & narinas cuando estornudar e toser, utilizar pañuelos desechables, lavar manos, evitar contacto con los ojos y narinas, boca y otras personas. Distanciamento social: quedar en casa cuando se sentir enfermo, cierre de escolas, cancelar eventos publicos

Diez cosas que usted necesita saber sobre la pandemia de influenza La pandemia de influenza no es lo mismo que la influenza aviar. Las pandemias de influenza son eventos recurrentes. El mundo puede estar al borde de otra pandemia. Todos los países serán afectados. La enfermedad será generalizada. Los suministros de medicamentos y vacunas serán inadecuados. Ocurrirá una gran cantidad de muertes. Los trastornos económicos y sociales serán enormes. Cada país debe estar preparado (NIPPPs). La OMS alertará mundialmente cuando la amenaza de pandemia se incremente. Ten things you need to know about pandemic influenza 14 October 2005 1. Pandemic influenza is different from avian influenza. Avian influenza refers to a large group of different influenza viruses that primarily affect birds. On rare occasions, these bird viruses can infect other species, including pigs and humans. The vast majority of avian influenza viruses do not infect humans. An influenza pandemic happens when a new subtype emerges that has not previously circulated in humans. For this reason, avian H5N1 is a strain with pandemic potential, since it might ultimately adapt into a strain that is contagious among humans. Once this adaptation occurs, it will no longer be a bird virus--it will be a human influenza virus. Influenza pandemics are caused by new influenza viruses that have adapted to humans. 2. Influenza pandemics are recurring events. An influenza pandemic is a rare but recurrent event. Three pandemics occurred in the previous century: “Spanish influenza” in 1918, “Asian influenza” in 1957, and “Hong Kong influenza” in 1968. The 1918 pandemic killed an estimated 40–50 million people worldwide. That pandemic, which was exceptional, is considered one of the deadliest disease events in human history. Subsequent pandemics were much milder, with an estimated 2 million deaths in 1957 and 1 million deaths in 1968. A pandemic occurs when a new influenza virus emerges and starts spreading as easily as normal influenza – by coughing and sneezing. Because the virus is new, the human immune system will have no pre-existing immunity. This makes it likely that people who contract pandemic influenza will experience more serious disease than that caused by normal influenza. 3. The world may be on the brink of another pandemic. Health experts have been monitoring a new and extremely severe influenza virus – the H5N1 strain – for almost eight years. The H5N1 strain first infected humans in Hong Kong in 1997, causing 18 cases, including six deaths. Since mid-2003, this virus has caused the largest and most severe outbreaks in poultry on record. In December 2003, infections in people exposed to sick birds were identified. Since then, over 100 human cases have been laboratory confirmed in four Asian countries (Cambodia, Indonesia, Thailand, and Viet Nam), and more than half of these people have died. Most cases have occurred in previously healthy children and young adults. Fortunately, the virus does not jump easily from birds to humans or spread readily and sustainably among humans. Should H5N1 evolve to a form as contagious as normal influenza, a pandemic could begin. 4. All countries will be affected. Once a fully contagious virus emerges, its global spread is considered inevitable. Countries might, through measures such as border closures and travel restrictions, delay arrival of the virus, but cannot stop it. The pandemics of the previous century encircled the globe in 6 to 9 months, even when most international travel was by ship. Given the speed and volume of international air travel today, the virus could spread more rapidly, possibly reaching all continents in less than 3 months. 5. Widespread illness will occur. Because most people will have no immunity to the pandemic virus, infection and illness rates are expected to be higher than during seasonal epidemics of normal influenza. Current projections for the next pandemic estimate that a substantial percentage of the world’s population will require some form of medical care. Few countries have the staff, facilities, equipment, and hospital beds needed to cope with large numbers of people who suddenly fall ill. 6. Medical supplies will be inadequate. Supplies of vaccines and antiviral drugs – the two most important medical interventions for reducing illness and deaths during a pandemic – will be inadequate in all countries at the start of a pandemic and for many months thereafter. Inadequate supplies of vaccines are of particular concern, as vaccines are considered the first line of defence for protecting populations. On present trends, many developing countries will have no access to vaccines throughout the duration of a pandemic. 7. Large numbers of deaths will occur. Historically, the number of deaths during a pandemic has varied greatly. Death rates are largely determined by four factors: the number of people who become infected, the virulence of the virus, the underlying characteristics and vulnerability of affected populations, and the effectiveness of preventive measures. Accurate predictions of mortality cannot be made before the pandemic virus emerges and begins to spread. All estimates of the number of deaths are purely speculative. WHO has used a relatively conservative estimate – from 2 million to 7.4 million deaths – because it provides a useful and plausible planning target. This estimate is based on the comparatively mild 1957 pandemic. Estimates based on a more virulent virus, closer to the one seen in 1918, have been made and are much higher. However, the 1918 pandemic was considered exceptional. 8. Economic and social disruption will be great. High rates of illness and worker absenteeism are expected, and these will contribute to social and economic disruption. Past pandemics have spread globally in two and sometimes three waves. Not all parts of the world or of a single country are expected to be severely affected at the same time. Social and economic disruptions could be temporary, but may be amplified in today’s closely interrelated and interdependent systems of trade and commerce. Social disruption may be greatest when rates of absenteeism impair essential services, such as power, transportation, and communications. 9. Every country must be prepared. WHO has issued a series of recommended strategic actions [pdf 113kb] for responding to the influenza pandemic threat. The actions are designed to provide different layers of defence that reflect the complexity of the evolving situation. Recommended actions are different for the present phase of pandemic alert, the emergence of a pandemic virus, and the declaration of a pandemic and its subsequent international spread. 10. WHO will alert the world when the pandemic threat increases. WHO works closely with ministries of health and various public health organizations to support countries' surveillance of circulating influenza strains. A sensitive surveillance system that can detect emerging influenza strains is essential for the rapid detection of a pandemic virus. Six distinct phases have been defined to facilitate pandemic preparedness planning, with roles defined for governments, industry, and WHO. The present situation is categorized as phase 3: a virus new to humans is causing infections, but does not spread easily from one person to another.

El Reglamento Sanitario Internacional 2005

Implementación RSI (2005) Aprobado WHA 58, Mayo 2005 Entra en vigor el día 15 de junio del 2007 Plazo de 5 años para desarrollar, fortalecer y mantener sus capacidades de detectar, evaluar y notificar eventos de salud publica Plazo de 2 años para que los países evalúen la capacidad de sus estructuras y recursos de cumplir con los requerimientos mínimos del Reglamento Basado en esta evaluación, los países deben completar un plan de implementación nacional que planifique el fortalecimiento/desarrollo de dichas capacidades

Capacidades Básicas de Vigilancia y Respuesta del Reglamento Sanitario Internacional 2005 En el nivel de la comunidad y/o el nivel primario de respuesta de Salud Publica Detectar y responder con medidas de control a eventos inusuales, inesperados o situaciones de emergencias de salud publica Comunicar de inmediato al nivel apropiado toda información disponible En los niveles intermedios de respuesta de salud publica Confirmar y evaluar eventos notificados y apoyar medidas de control En el nivel nacional Evaluación (48 horas) y notificación (Centro Nacional de Enlace) Respuesta de salud publica (24 horas del día) Determinar medidas de control Prestar apoyo especializado, análisis de laboratorio y asistencia logística Facilitar enlace operativo con sector salud, otros ministerios y otras áreas operativas Establecer, aplicar y mantener un plan nacional de respuesta (equipos multidisciplinarios/multisectoriales de respuesta rápida)

Implementación de los planes nacionales a nivel local Situación ideal Que todo servicio de salud sea capaz de Detectar casos o conglomerados de infecciones respiratorias agudas graves inusuales y inesperadas Manejar clínicamente el caso e implementar medidas para el control de infección intra-hospitalaria Tomar muestras y enviar al laboratorio adecuada y oportunamente. Notificar inmediatamente las autoridades provinciales y/o nacionales para la movilización de los equipos de respuesta rápida. Iniciar la investigación activa de más casos sospechosos Tener un plan de contingencia hospitalaria para responder a cualquier emergencia de salud publica (incluso una pandemia de influenza)

Influenza y el Reglamento Sanitario Internacional Implementación local de planes nacionales de preparación a una pandemia de influenza servirá para fortalecer las capacidades genéricas de salud publica en cumplimiento con el nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI-2005)

GRACIAS