BTA 2.0 Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Heparinas de bajo peso molecular en AP: enfermedad tromboembólica venosa BTA 2.0 2014; (4) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

BTA 2.0 Justificación: Objetivos: Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP) Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de HBPM Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Objetivos: Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV: características diferenciales, posología, seguridad, criterios para la selección de pacientes, uso en situaciones especiales, información y seguimiento de los pacientes

HBPM: características diferenciales BTA 2.0 HBPM: características diferenciales Químicamente diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto Wa/IIa No presentan diferencias relevantes en su actividad Costes diferentes: Indicaciones comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias. Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad), escasos estudios comparativos. No intercambiables→no sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento. La selección puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias del paciente, etc. Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste tratamiento/día en euros Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, diciembre 2014.

Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) BTA 2.0 Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Trombosis venosa profunda (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP) Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) Elevada incidencia: . 1-2 casos/1.000 habitantes/año (60-69 años), 1 caso/1.000 habitantes/año (>80 años) . Prevalencia en España: 3-5% . Riesgo absoluto: 10-20% en pacientes médicos, 15-60% en pacientes quirúrgicos (40-80% en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y politraumatizados) Elevada morbimortalidad: . Riesgo importante de complicaciones y recurrencias, incluso desenlace mortal . En España: 3ª causa de muerte por enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte hospitalaria evitable Factores de riesgo: . Edad (>60 años), embarazo, puerperio . Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes prolongados, escayolas o férulas, etc . Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con estrógenos . Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades inferiores . Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación, diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m2), etc

HBPM: profilaxis de ETV BTA 2.0 HBPM: profilaxis de ETV Las HBPM son de primera elección en la profilaxis de ETV en la mayoría de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad en los pacientes de riesgo La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de ETV frente al riesgo de hemorragia en cada paciente: - Pacientes quirúrgicos: existen modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo, moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la intervención y otros factores de riesgo - Pacientes con patologías médicas: no se dispone de modelos o escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos BTA 2.0 HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos Riesgo de ETV Riesgo bajo-muy bajo: cirugía menor o ambulatoria sin factores de riesgo de ETV adicionales Riesgo moderado-muy alto: la mayoría de intervenciones, con o sin factores de riesgo de ETV adicionales No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) (*) Se recomienda movilización precoz y activa Cirugía general y cirugía menor ortopédica y traumatológica Hasta recuperar movilidad: 5-10 días Cirugía mayor de cadera y rodilla (artroplastia y fractura) Mínimo 10-14 días (rodilla), preferible 28-35 días (cadera) Cirugía oncológica (abdominal y pélvica) 28 días ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas BTA 2.0 HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas Elevada morbimortalidad asociada a ETV en estos casos→ tromboprofilaxis especialmente relevante Pacientes heterogéneos con circunstancias clínicas complejas y factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis Menos información disponible que en pacientes quirúrgicos No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV, pero la Guía PRETEMED –elaborada por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna, SEMI, SEMFyC – ha sido ampliamente aceptada por los profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía plantea el cálulo del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores de riesgo en cada paciente. Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia en estos pacientes, pero -de forma aproximada- puede aplicarse el Índice validado por Wells

BTA 2.0 Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías médicas (cálculo del riesgo de ETV) RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS Riesgo ajustado de ETV (RA) Recomendación 1-3 Considerar el uso de medidas físicas 4 Se sugiere profilaxis con HBPM (*) >4 Se recomienda profilaxis con HBPM (*) Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#) RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo. (Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2) 1 2 3 PROCESOS PRECIPITANTES Embarazo/puerperio (a) Viajes en avión >6 h Enfermedad inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave Insuficiencia cardiaca clase III Neoplasia ACVA con parálisis de miembros inferiores EPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca clase IV Mieloma con quimioterapia (d) Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía PROCESOS ASOCIADOS Diabetes mellitus Hiperhomocisteinemia Infección por VIH Parálisis de miembros inferiores TVS previa Síndrome nefrótico Trombofilia (b) TVP previa (c) Vasculitis (Behçet/Wegener) FÁRMACOS Anticonceptivos hormonales Antidepresivos Antipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno-raloxifeno Terapia hormonal sustitutiva Quimioterapia OTROS Catéter venoso central Edad >60 años IMC >28 Kg/m2 Tabaquismo >35 cigarrillos/día (a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia. Peso 4 si: embarazo y TVP previa. (b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos. Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60 años. (c) Peso 3 si: TVP previa espontánea. Peso 5 si: TVP previa y trombofilia. (d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida. ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia; (#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos Tomado de: Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED

HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP BTA 2.0 HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP Situación de riesgo de ETV (*) Tromboprofilaxis Inmovilización o encamamiento temporal >4 días + al menos otro factor de riesgo de ETV Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) (#) Viajes prolongados Sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis Con otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica Se recomiendan medidas físicas (a) Riesgo especialmente elevado de ETV (b) + viaje larga duración (>6 horas) + alto grado inmovilización (p.ej. avión) Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en función de factores de riesgo de ETV (#) Inmovilización miembros inferiores (escayolas, férulas, etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones Valorar tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) en función de presencia de fractura y/o de otros factores de riesgo de ETV (#) Inmovilización o encamamiento crónico o vida sedentaria sin otros factores de riesgo de ETV (*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos (#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular (a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión (b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples

Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009 BTA 2.0 Índice de riesgo de hemorragia en pacientes ambulatorios (validado por Wells) Proceso Puntuación Edad ≥65 años Antecedentes de hemorragia intestinal Antecedentes de ictus Comorbilidad asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia renal (Cr >1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave 1 Riesgo Bajo Moderado Alto 1-2 ≥3 Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009

HBPM: tratamiento inicial de ETV BTA 2.0 HBPM: tratamiento inicial de ETV Las HBPM son de primera elección en el tratamiento inicial (5-7 días) de episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico y valoración individualizada del riesgo/beneficio en cada paciente Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico con HBPM cuando existe sospecha clínica alta y cuando la sospecha es intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas. No se recomienda iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24 horas En pacientes con ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables, el tratamiento inicial extrahospitalario o domiciliario con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente

Algoritmo para el tratamiento inicial de ETV BTA 2.0 Algoritmo para el tratamiento inicial de ETV Confirmación diagnóstico ETV Circunstancias desfavorables . TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo intermedio/alto/muy alto (PESI III-V) . Dolor intenso de miembro . Insuficiencia renal grave (ClCr <30 mL/min) . Insuficiencia hepática grave . Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia . Trombocitopenia . Obesidad (>120 Kg) . Embarazo . Hospitalización por otros motivos . Dudas sobre el cumplimiento o Alto riesgo hemorragia (Índice Wells ≥3) Circunstancias favorables . ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave, no complicada . Apoyo social y familiar . Posibilidad de control y seguimiento del paciente . Acceso fácil al hospital en caso de necesidad . Se espera buen cumplimiento . TEP riesgo muy bajo/bajo (PESI I-II) SI NO Tratamiento inicial hospitalario (HBPM) SI NO Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM (*) . HBPM durante 5-7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1as 24 h) . Después 1ª semana continuar ACO-K (3 meses) (#) ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K); PESI: Pulmonary Embolism Severity Index (edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación (#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática Adaptado de: Barba Martín R (SEMI), 2009.

HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo BTA 2.0 HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo Se dispone de poca información sobre HBPM en el tratamiento de ETV a largo plazo para la prevención secundaria de recurrencias A partir 1ª semana de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento con ACO-K (antagonistas de vitamina K) 3 meses. No se ha establecido la duración más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede prolongarse más de 3 meses o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias, características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV. Las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K en casos de contraindicación o intolerancia o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento, etc); o de primera elección en el tratamiento a largo plazo de pacientes con cáncer Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo HBPM ACO-K Administración subcutánea Administración oral No requiere control de coagulación Control periódico de la coagulación (INR) Control de la función renal -- Vigilancia de posible trombocitopenia Riesgo elevado de interacciones Coste superior Coste inferior Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K) Adaptado de: Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part). Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism. CADTH. 2013.

HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología BTA 2.0 HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología INDICACIONES GRADO DE RIESGO (Duración recomendada) Bemiparina (Hibor®) Dalteparina (Fragmin®) Enoxaparina (Clexane®) Nadroparina (Fraxiparina®) Tinzaparina (Innohep®) Profilaxis ETV en cirugía Cirugía general, ortopédica y traumatológica con riesgo moderado de ETV (5-10 días) 2.500 UI/día 2.000 UI/día 2.850 UI/día 3.500 UI/día Cirugía ortopédica y traumatológica y con riesgo elevado de ETV (cadera y rodilla) (Mínimo: 10-14 días, rodilla; preferible: 28-35 días, cadera) 2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día 4.000 UI/día 2.850-3.800 UI/día (1-3 días), después 3.800-5.700 UI/día 4.500 UI/día Cirugía oncológica (abdominal y pélvica) (28 días) NA Profilaxis ETV en patologías médicas (*) Riesgo moderado de ETV 2.500 UI/día (a) 2.000 UI/día (a) 2.850 UI/día (a) Riesgo elevado de ETV 5.000 UI/día (a) 4.000 UI/día (a) 3.800-5.700 UI/día (a) Tratamiento inicial TVP con o sin TEP (Hasta estabilizar INR) 115 UI/Kg/día (7±2 días) 100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/día (≥5 días) 100 UI/Kg/12h o 150 UI/Kg/día (10 días) 85,5 UI/Kg/12h o 171 UI/Kg/día (10 días) (b) 175 UI/Kg/día (≥6 días) (c) Prevención secundaria ETV (TVP y/o TEP) (≥3 meses) 3.500 UI/día (máximo 3 meses) (d) 200 UI/Kg/día (1er mes), después 150 UI/Kg/día (2-6 meses) (e) HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar; NA: indicación no autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5) (a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos Adaptado de: Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)

HBPM en embarazo y puerperio BTA 2.0 HBPM en embarazo y puerperio Embarazo y puerperio: ↑ riesgo y morbimortalidad ETV (especialmente puerperio) Factores de riesgo: ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea Evaluar riesgo de ETV en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis de forma individualizada y consensuada con la embarazada, en función de factores de riesgo de ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia). Iniciar lo antes posible (1er trimestre) y mantener hasta el parto o cesárea Continuar tromboprofilaxis en el puerperio o iniciarla si no se administró durante el embarazo, según factores de riesgo (criterios menos restrictivos) Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio de forma individualizada tras confirmar el diagnóstico. Puede iniciarse empíricamente según el grado de sospecha clínica y el riesgo de la paciente Las HBPM se consideran de primera elección en la profilaxis y el tratamiento de ETV en embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de teratogenia ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna La dosificación de HBPM puede ser complicada en embarazo por las alteraciones farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la situación clínica y el riesgo de ETV de cada paciente.

HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio BTA 2.0 HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio Embarazo con reposo o inmovilización No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica durante el embarazo . ≥1 factores de riesgo de ETV y/o . Antecedentes ETV (no transitorios, no evitables, relacionados con niveles elevados de estrógenos) . Trombofilia de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares relacionados con el embarazo) Se recomienda tromboprofilaxis farmacológica (HBPM) durante el embarazo (*) . Iniciar lo antes posible, preferentemente primer trimestre . Mantener todo el embarazo y suspender antes del parto o cesárea NO SI Se recomienda utilizar medias de compresión durante el embarazo y puerperio (≥6 semanas) Puerperio Puerperio . Parto (≥2 factores de riesgo de ETV) o . Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV) . Antecedentes ETV y/o trombofilia No se recomienda tromboprofilaxis farmacológica Se recomienda reiniciar HBPM y mantener ≥6 semanas (según factores de riesgo) (#) NO SI Se recomienda administrar HBPM ≥7 días según factores de riesgo de ETV (*) (#) ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K) (*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada (#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3er día según situación de la paciente, siempre que no exista contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica

HBPM en insuficiencia renal y obesidad BTA 2.0 HBPM en insuficiencia renal y obesidad Insuficiencia renal Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de acumulación→Ajustar dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas) Insuficiencia renal grave (Cl Cr <30 mL/min) → HNF posible alternativa, especialmente si concurrren otros factores de riesgo de ETV como edad avanzada y/o debilidad Cl Cr: aclaramiento de creatinina Obesidad HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación complicada → Se ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas, especialmente para pacientes extremadamente obesos

BTA 2.0 HBPM: seguridad REACCIONES ADVERSAS Más frecuentes Hemorragias . > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros factores de riesgo . ↑ riesgo con la dosis y/o duración del tratamiento Trombocitopenia . Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM . Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento . > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres . La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas >100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no requieren suspender tratamiento . Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L), autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales, requieren suspender tratamiento y sustituir por otros anticoagulantes Menos frecuentes . Lesiones cutáneas en lugar de inyección . Reacciones hipersensibilidad . Hiperpotasemia . ↑ transaminasas . Priapismo . Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad ósea PRECAUCIONES . Discrasias sanguíneas, hemofilia . Úlcera gastroduodenal activa . Hemorragia intracraneal reciente, . Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u oftálmica . Endocarditis bacteriana aguda . Hipertensión arterial no controlada . Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos o antiagregantes plaquetarios . Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato . Retinopatía hipertensiva o diabética . Insuficiencia renal o hepática graves . Alteraciones de la coagulación . Aneurisma cerebral . Anemia de origen desconocido CONTRAINDICACIONES . Alergia a heparina . Trombopenia en pacientes con agregación in vitro a HBPM . Procesos hemorrágicos activos

HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP BTA 2.0 HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP Mantener comunicación adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores Proporcionar información apropiada, comprensible y suficiente sobre ETV (síntomas, riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc) No se requiere control rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser recomendable en obesidad, insuficiencia renal o embarazo Realizar seguimiento de los pacientes para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y detectar posibles complicaciones o reacciones adversas: Episodios hemorrágicos o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Signos o síntomas de alerta: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas Trombocitopenia: Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM, repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados con heparinas, y/o comorbilidad). Signos o síntomas de alerta: ↓ recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia <150x109/L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar diagnóstico→tratamiento urgente Controlar niveles plasmáticos de electrolitos en pacientes con riesgo elevado de hiperpotasemia (diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)

HBPM en ETV: puntos clave BTA 2.0 HBPM en ETV: puntos clave Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares pero no son intercambiables Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV Para estratificar el riesgo de ETV en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización de tromboprofilaxis (HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro factor de riesgo de ETV Se recomienda mantener la profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta recuperar la movilidad (5-10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en cirugía de riesgo elevado Tras un episodio de ETV, iniciar tratamiento con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar INR (5-7 días) y después continuar con ACO-K En el tratamiento de ETV a largo plazo para prevenir recurrencias, las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K cuando existe contraindicación, intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección en pacientes con cáncer Salvo excepciones, las HBPM no requieren control rutinario de la coagulación, pero sí recuento plaquetario y un seguimiento para controlar el cumplimiento y detectar posibles reacciones adversas (hemorragia y trombocitopenia)

Bibliografía recomendada BTA 2.0 Bibliografía recomendada Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. SAMI. 2007. Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. Infac. 2012; 20(9). Using low molecular weight heparin. WeMeRec Bull. 2011. Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa. SEMI. 2009. Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN 122. 2010. Guyatt GH et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):7S-47S. Testroote M et al. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 4: CD006681 NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. CG92. 2010. NICE. Venous thromboembolic diseases: the management of venous thromboembolic diseases and the role of thrombophilia testing. CG144. 2012.

BTA 2.0 Más información: Bol Ter Andal. 2014; 29(4) http://www.cadime.es/