Dra. Dalila Mendoza Ginecología y Obstetricia INSUFICIENCIA ÍTSMICO CERVICAL Dra. Dalila Mendoza Ginecología y Obstetricia

CÉRVIX FUNCIÓN En el embarazo Mantener al feto y su anexos en la cavidad uterina Aislar al feto de la flora vaginal Al final del embarazo borrarse y dilatar para permitir expulsión del feto Permitir el medio ideal para el ascenso de espermatozoides HISTOLOGÍA DEL ESTROMA Tejido conectivo Músculo liso 10-15% M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.

INSUFICIENCIA CERVICAL DILATACIÓN CERVICAL INDOLORA Pérdida recurrente de embarazo normal, habitualmente en el segundo trimestre Frecuencia 0.5-3% R. Schwarcz, R. Fescina y C. Duverges, Obstetricia, El Ateneo, 6° Edic. 2005

HALLAZGOS CLÍNICOS HISTORIA OBSTÉTRICA Pérdidas del 2do. trimestre Insuficiencia Ítsmico Cervical HALLAZGOS CLÍNICOS HISTORIA OBSTÉTRICA Pérdidas del 2do. trimestre FACTORES DE RIESGO CERVICALES Congenitos Síndrome de Ehlers Danlos Malformaciones uterinas Exposición in utero a dietilestilbestrol Variación biológica = cérvix corto Adquiridos Trauma obstétrico Dilatación mecánica súbita con Hegar > 10 Tratamiento de NIC Chan Y, Jayaprakasan K, Tan A y Cols. Ultrasound Obstet Gynecol 2011.

HALLAZGOS CLÍNICOS SÍNTOMAS Asintomática Presión pélvica Insuficiencia Ítsmico Cervical HALLAZGOS CLÍNICOS SÍNTOMAS Asintomática Presión pélvica Malestar pélvico o de espalda baja Aumento de flujo vaginal Contracciones muy leves M. Alarcón, Anatomía clínica del aparato genital femenino, Manual Moderno 2005.

HALLAZGOS CLÍNICOS EXPLORACIÓN FÍSICA Insuficiencia Ítsmico Cervical HALLAZGOS CLÍNICOS EXPLORACIÓN FÍSICA Cérvix semiborrado, consistencia suave, por lo general cerrado Con presión abdominal las membranas pueden palparse en canal endocervical o vagina Dilatación o borramiento avanzado (> 4cm, 80% borr), manchado, membranas en vagina o rotas Contracciones leves que no explican dilatación Warren J, Silver R, Dalton J y Cols. Obstet Gynecol 2007.

OTRAS CAUSAS DE ACORTAMIENTO CERVICAL Insuficiencia Ítsmico Cervical OTRAS CAUSAS DE ACORTAMIENTO CERVICAL No recurren Inflamación/infección decidual Hemorragia Distensión uterina Romero R y Lockwood C. Creasy & Resnik’ Maternal Fetal Medicine, Saunder 2009.

Longitud cervical con ultrasonido transvaginal antes de la 28 sem Insuficiencia Ítsmico Cervical ESTUDIOS DE IMAGEN Longitud cervical con ultrasonido transvaginal antes de la 28 sem < percentila 10 (25mm) Predictor de Nacimiento pretérmino Berghella V, Rafael T, Szychowski J y Cols. Obstet Gynecol 2011.

Cérvix < 25mm antes de sem 24 por USG Insuficiencia Ítsmico Cervical Cérvix < 25mm antes de sem 24 por USG Rubro % Sensibilidad 65.4 Especificidad 75.5 VP+ 33 VP- 92 Para nacimiento pretérmino Crane J y Hutchens D. Ultrasound Obstet Gynecol 2008.

DIAGNÓSTICO > 2 Pérdida consecutivas antes de la semana 28 Insuficiencia Ítsmico Cervical DIAGNÓSTICO > 2 Pérdida consecutivas antes de la semana 28 > 3 Partos pretérmino antes 34 sem 1 o + pérdidas o nacimientos entre 14 y 36 sem o Factor de riesgo Longitud cervical Berghella V. Cervical Insufficiency. UptoDate Jul 2013.

MANEJO Cerclaje entre 12 y 14 sem Insuficiencia Ítsmico Cervical MANEJO Cerclaje entre 12 y 14 sem 2 O + pérdidas continuas del 2do. trimestre 3 o + nacimientos pretérmino < 34 sem MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993

VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL Insuficiencia Ítsmico Cervical VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL INICIO Cono Extenso Pérdida recurrente a inicios 2º. trim 12-14 SEM 16 SEM Parto pretérmino entre 28-36 sem FRECUENCIA C/2 SEM hasta la 24 si longitud cervical > 30mm C/SEM si longitud cervical 25-29mm Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Comitee and Berghella V. Am J Obstet Gynecol 2012

VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL Insuficiencia Ítsmico Cervical VIGILANCIA ULTRASONOGRÁFICA DE LONGITUD CERVICAL Embarazo único sin parto previo con longitud cervical entre 18-24 < 20mm continuar seguimiento Colocación de cerclaje por: Antecedentes Acortamiento cervical RESULTADOS SIMILARES Berghella V y Mackeen A. Obstet Gynecol 2011.

TIPOS DE CERCLAJE VIA MC DONALD VAGINAL SHIRODKAR ESPINOSA FLORES Insuficiencia Ítsmico Cervical TIPOS DE CERCLAJE VIA MC DONALD VAGINAL SHIRODKAR ESPINOSA FLORES ABDOMINAL BENSON Arce R. Cerclaje Cervical en Félix C. Manual de Procedimientos en Obstetricia Mc Graw Hill 2006

TIPOS DE CERCLAJE SEGÚN INDICACIÓN INDICADO Criterios diagnósticos Insuficiencia Ítsmico Cervical TIPOS DE CERCLAJE SEGÚN INDICACIÓN INDICADO Criterios diagnósticos DE URGENCIA Dilatación avanzada DE EMERGENCIA/RESCATE Dilatación y borramiento tales que permitieron prolapso de membranas en vagina Gundabattula S, Marakani L, Dasari S y Cols. J Obstet Gynaecol Res 2013.

CONTRAINDICACIONES Trabajo de aborto o parto inmaduro Insuficiencia Ítsmico Cervical CONTRAINDICACIONES Trabajo de aborto o parto inmaduro Ruptura de membranas Anomalías fetales Infección cérvico-vaginal Corioamnionitis MATERIAL DE SUTURA Mersilene (poliester) de 5mm doble aguja Gorski L, Huang W, Iriye B y Hancock J. Ultrasound Obstet Gynecol 2010.

Insuficiencia Ítsmico Cervical CONCLUSIONES El diagnóstico de insuficiencia itsmico cervical se realiza en base a los antecedentes o una combinción de estos y medición de longitud cervical por ultrasonido transvaginal En pacientes que no cumplen criterios diagnósticos, la vigilancia con longitud cervical por ultrasonido transvaginal es adecuada. El cerclaje cervical disminuye la morbi-mortalidad neonatal al prolongar el embarazo