TRANSFUSIÓN EN PEDIATRIA Dr. Oscar Walter Torres

ASPECTOS DE LA FISIOLOGIA NEONATAL

PESO Y VOLEMIA RN Término: 85 ml/Kg RN Pretérmino: 100 ml/Kg

HIPOVOLEMIA Disminución del 10% de la volemia produce: Reducción bombeo ventrículo izquierdo sin aumento de FC Aumento de resistencia vascular periférica Descenso del volumen minuto Deterioro de la perfusión tisular Acidosis metabólica

RESPUESTA A LA EPO Sensor de EPO es el hígado, protege al feto de la policitemia Desplazamiento al riñón (proceso evolutivo) RN más inmaduros producen menos EPO independientemente del grado de anemia Células progenitoras eritroides de médula ósea hipoproliferativa muestran sensibilidad intrínseca a la EPO rHuEPO reduce el número de transfusiones y la gravedad de la anemia PROCESO EVOLUTIVO QUE ESTARIA REGULADO EN EL MOMENTO DE LA CONCEPCION Y NO DEL NACIMIENTO PARA COMENZAR A OPERAR A PARTIR DEL TERMINO HALLAZGO QUE INDICARIA LA AUSENCIA DEL CAMBIO EVOLUTIVO

ESTRÉS POR FRIO HIPOTERMIA: Aumento tasa metabólica Hipoglucemia Acidosis metabólica Tendencia a la apnea que puede llevar a hipoxia, hipotensión y paro cardíaco Exanguinotransfusión con sangre a TA reduce la Tº rectal en 0.7 a 2.5 ºC Termostatizar hemocomponentes Utilizar calentadores en línea No utilizar calefactores radiantes No colocar la tubuladura debajo de la fototerapia

ESTADO INMUNOLOGICO Sistema inmune inmaduro Anticuerpos de origen materno Transferencia de IgG: 12 semanas por difusión 20-33 semanas receptores placentarios IgG1 Metabolismo más lento

ESTADO INMUNOLOGICO Síntesis de anticuerpos: Ausencia de síntesis IgM por exposición agentes infecciosos Casi nunca forman IgG o IgM irregulares Ausencia de síntesis Disfunción LT CD4 Mayor actividad de LT CD8 Escasa función de CPA

ESTADO INMUNOLOGICO La respuesta celular es crucial para el desarrollo de EIVH-TA Más frecuente en inmunodeficiencia congénita (confirmada o presunta) En los que recibieron TIU y EXT LT transfundidos inducen tolerancia que impiden la respuesta hacia aquellos transfundidos durante la EXT

ESTADO INMUNOLOGICO Factores de riesgo EIVH-TA IRRADIACION Cantidad y viabilidad de linfocitos en los hemocomponentes transfundidos Probabilidad de compatibilidad HLA unidireccional IRRADIACION

ALTERACIONES METABOLICAS Transfusión de gran volumen de plasma o sangre entera: Acidosis Hipocalcemia Causa: Metabolismo hepático ineficiente del citrato

ALTERACIONES METABOLICAS Tasa de filtración glomerular Capacidad de concentración de los riñones inmaduros dificulta la excreción de: Potasio Calcio Ácido

POTASIO Aumento nivel de K en el plasma de GR almacenados Requerimiento diario K: 2 A 3 mEq 10 ml de GR provenientes de 1 U almacenada por 42 días aporta: 0.1 mEq Transfusión no afecta la concentración sérica de K: Volumen Velocidad de transfusión

POTASIO Rápida elevación en: Sangre irradiada: Transfusión de grandes volúmenes EXT Circulación extracorpórea Sangre irradiada: Irradiar cerca de la fecha de transfusión

2,3-DPG Niveles reducidos en RN con: Aumento afinidad de Hb POR O2: Síndromes de dificultad respiratoria Shock séptico Aumento afinidad de Hb POR O2: Alcalosis Hipotermia Transfusión de pequeños volúmenes: No afecta la concentración de 2,3-DPG del hemocomponente Exanguinotransfusión: Debe utilizarse sangre fresca

INFECCION POR CMV Riesgo global: Relación inversa con la tasa de seropositividad de la comunidad Hijos de madre CMV+: es poco común la infección sintomática Hijos de madre CMV- : RNPT <1200 gr. tiene mayor riesgo

INFECCION POR CMV Riesgo asociado a transfusión: LEUCODEPLECION Relación directa con el número de donantes a los cuales se expone con la transfusión CMV en sangre esta asociada a la cantidad de leucocitos transfundidos LEUCODEPLECION

TRANSFUSION INTRAUTERINA Objetivo: mantener valores de Hb mayores a 10mg/dl. Tipo de hemocomponente: GRD 0 Rh negativo Negativo para el antígenos hacia el cual la madre está sensibilizada. Con menos de 48 horas de extraído Irradiado Leucodepletado Cálculo de Volumen: (Edad gestacional – 20) x 10 ml

EXANGUINOTRANSFUSION Tratamiento de la EHFN Anemia severa al nacimiento: Asociada a insuficiencia cardíaca Hiperbilirrubinemia severa Enfermedades metabólicas Sepsis CID

EXANGUINOTRANFUSION OBJETIVOS: Disminución de la Bi Remover la Bi del espacio extravascular Disminuir el Ac circulante Reemplazar los GR afectados Inhibir la eritropoyesis Aportar albúmina

EXANGUINOTRANSFUSION Tratamiento de la EHFN Sangre entera reconstituida (GRD + PFC) Hto: 50-60% GR antígeno negativo para el Ac en cuestión. Dentro de las 48 horas de extraída, leucodepletada. Compatibilidad: realizada con el eluido globular, suero materno. Para la incompatibilidad ABO, usar GR compatible con el niño y la madre + plasma isogrupo con el niño o de grupo AB

EXANGUINOTRANFUSION Volumen: debe ser igual al doble de la volemia del RN. Cálculo: 80-160 ml/kg peso 1 volumen remueve entre 60-65% de los GR sensibilizados y 2 volúmenes el 80-85% y el 25% de la bilirrubina Temperatura: por lo menos a TºA

TRANFUSION GRD Reemplazo de pérdida iatrogénica inducida por flebotomía Volumen habitual 10-20 ml/kg. Uso de alícuotas de una misma unidad en pacientes con transfusiones repetidas La unidad puede ser transfundida dentro del período de almacenamiento normal

TRANFUSION GRD Marcadores subrogantes de anemia: Respiración irregular Taquicardia Inadecuada ganancia de peso RN letárgico Succión inadecuada Aumento de niveles de lactato en sangre

TRANFUSION GRD Anemia del prematuro: Enfermedad pulmonar severa: mantener adecuada provisión de O2 a los tejidos Enfermedad pulmonar severa: Mejora la entrega a los tejidos y disminuye el consumo de O2 con Hto >40%

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Sólo deben realizarse pruebas serológicas limitadas en menores de 4 meses de vida Aloinmunización en periodo neonatal es excepcional Evaluaciones reiteradas incrementan la perdida de sangre iatrogénica

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Recomienda pruebas iniciales: ABO Rh DAI: suero o plasma de la madre suero o plasma y eluato del RN

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD Uso de GR no “O”: Determinar la presencia de anticuerpos pasivos Anti-A o Anti-B Presencia de anticuerpos irregulares Utilizar sangre antígeno negativa

TRANFUSION PFC CONTRAINDICACIONES Expansor de volumen Prevención de la hemorragia periventricular Tratamiento de policitemia Mejoramiento de función inmune en pacientes sépticos

TRANFUSION PFC INDICACIONES Coagulopatía TP y KPTT >1.5 veces y: Riesgo de sangrado: RN pretérmino ARM Antecedente de hemorragia periventricular Procedimientos invasivos Dosis 10-20 ml/kg

TRANFUSION PQ INDICACIONES: Trombocitopenia RNPT o RNT con sangrado >50 x 109/l RNPT o RNT inestable sin sangrado: >30 x 109/l RNPT o RNT estable sin sangrado: >20 x 109/l

TRANFUSION PQ INDICACIONES: Trombocitopenia neonatal aloinmune >30 x 109/l HPA- compatibles Irradiadas GGEV

TRANFUSION GRANULOCITOS INDICACIONES: Sepsis severa No responde a ATB Neutropenia >24 hs

TRANFUSION DE GRANULOCITOS CONDICIONES: ABO idéntico o compatible Rh negativo Irradiados 1-2 x 109 granulocitos 1 infusión diaria por >2 días

Inmunohematología Perinatal Consideraciones Toma de muestra de sangre Volumen a extraer/Fuente Sangre de cordón Sangre periférica Origen de la muestra Estudios inmunohematológicos Estudios pretransfusionales IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DE MUESTRAS

Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre periférica Considerar Volumen a extraer (RNPT= 0,8 - 3,1 ml/kg peso/día) Muestras insuficientes, hemolizadas, anemia iatrogénica del RN, lesiones cicatrizales, puerta de entrada para infecciones Valor Hto: 60% RN y 35% a las 8 semanas. Zona de toma de muestra

Inmunohematología Perinatal Muestra de cordón umbilical Momento de la toma de muestra Procesamiento Ventajas y desventajas Determinaciones (ABO, D, PAD, elución, DAI, pruebas pretransfusionales, etc.) Tener en cuenta

Inmunohematología Perinatal Expresión antigénica en sangre de cordón umbilical Normal (adultos) Menor Débil o ausente Rh ABO Vel Kidd P Lewis Duffy Lutheran I MNSs H Colton Knops Kell Indian Scianna Diego

Inmunohematología Perinatal Estudios en sangre de cordón ABO x directa (el suero sólo para DAI) Interferencia de la Gelatina de Wharton Antecedentes de TIU Hemorragia feto-materna Quimerismo Tipificación Rh negativo/PAD +++ Intensidad de PAD Eluido (DAI y pba. de compatibilidad)

Inmunohematología Perinatal Investigación de anticuerpos Si el resultado inicial es negativo, no es necesario su repetición para cada acto transfusional. Si el resultado inicial es positivo, tomar muestra de sangre materna, o de cordón (si es suficiente el volumen) Recordar: Ludvigsen et al: 90 neonatos/14,1 transfusiones/8,9 donantes. Floss AM et al: 53 neonatos/683 transfusiones/503 donantes (Herman JH, Manno CS. Pediatric Transfusion Therapy, AABB, 2002)

Inmunohematología Perinatal Pruebas de compatibilidad Suero materno Suero de cordón umbilical Suero de sangre periférica Consideraciones: Type and screen Muestras remitidas: administrar GRD “0” Si se administran GRD diferentes de 0, investigar anti-A/anti-B en fase antiglobulínica.

Inmunohematología Perinatal Muestra de sangre materna Estudio inmunohematológico para EHP Cuantificación de la HFM Detección e identificación de anticuerpos Pbas de compatibilidad pretransfusionales. Si la madre está sensibilizada hacia un Ag de alta frecuencia, administrar: Unidades Ag negativo para el Ac en cuestión Sangre materna Sangre de hermanos de la madre Unidades incompatibles previa administración de gammaglobulina endovenosa

MUCHAS GRACIAS !!!!!