Medicamentos que afectan el medio interno

TRANSPORTE TUBULAR RENAL

CARACTERÍSTICAS DE SEGMENTOS TUBULARES TUBULO PROXIMAL Es donde se reabsorbe aproximadamente …. de filtrados en el glomérulo Na+ H2CO3 80% 65 %

CARACTERÍSTICAS DE SEGMENTOS TUBULARES La ascendente es impermeable y se reabsorbe el 25% del sodio filtrado por transporte activo. Es donde actúan los diuréticos más potentes ASA DE HENLE La descendente es permeable, No dispone de sistemas de transporte activo.

CARACTERÍSTICAS DE SEGMENTOS TUBULARES TUBULO DISTAL Se produce la reabsorción del 5 – 10% del Na+ filtrado mediante transporte activo (aldosterona). Facilita la secreción de K+ e H+ Las tiazidas ejercen su acción de transportadores específicos.

CARACTERÍSTICAS DE SEGMENTOS TUBULARES TUBULO COLECTOR Es impermeable al agua en ausencia de la ADH, pero bajo la acción de esta hormona se hace permeable y se aumenta la reabsorción del agua por el riñón produciendo una orina hipertónica.

DIURÉTICOS “Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua y electrolitos, por alterar el transporte iónico a lo largo de la nefrona.” Objetivo Conseguir un balance negativo de agua, pero los diuréticos no actúan directamente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).

DIURÉTICOS Son fármacos que aumentan el flujo de orina y la excreción de electrolitos Volumen Líquidos Corporales Usados para regular Composición

DIURÉTICOS EFECTOS ADVERSOS Natriuresis excreción de una cantidad de sodio en orina superior a la normal. Hipokalemia descenso de los niveles de potasio en el plasma. Resulta de la acción de los diuréticos que promueven el intercambio de sodio por potasio en el riñón. Alcalósis metabólica aumento de la basicidad de los fluidos del cuerpo. Es causada por la acción de algunos diuréticos, como los diuréticos del Asa, que excretan más cloro que bicarbonato.

DIURÉTICOS EFECTOS ADVERSOS Hiperkalemia y acidósis metabólica producidas por el uso de diuréticos ahorradores de potasio en pacientes con problemas en la excreción del mismo. Interferencias en el metabolismo de la glucosa algunos diuréticos como las tiazidas pueden causar hiperglicemia, agravamiento de DM resistencia a la insulina Otros efectos disminución del sodio sanguíneo debido al tratamiento crónico, incremento de lipoproteínas durante las primeras semanas de tratamiento, disminución de la excreción de calcio debido a la terapia crónica.

Producir una excreción moderada de potasio Poseer una acción sostenida y no brusca Acción natriurética poderosa Producir una excreción moderada de potasio CARACTERÍSTICAS DE UN DIURÉTICO IDEAL Producir una excreción equilibrada de sodio Poca toxicidad y no provocar fenómenos alérgicos No producir hipotensión arterial excesiva Bajo costo

Clasificación de los diuréticos según su potencia farmacológica Bumetanida Furosemida De máxima eficacia Diuréticos del asa de Henle De eficacia media Diuréticos tiazídicos De eficacia ligera Ahorradores de potasio Inhibidores de la AC Diuréticos osmóticos Tiazidas Espironolactona, Amilorida Triametereno Acetazolamida Manitol

Diuréticos según su potencia farmacológica DIURÉTICOS DE MÁXIMA EFICACIA de techo alto” “Diuréticos Eliminan más del 15% del Na+ filtrado. DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIA de techo bajo” Eliminan 5-10% del Na+ filtrado. DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA Eliminan menos del 5% del Na filtrado

DIURÉTICOS DEL ASA Grupo de mayor potencia diurética. “Diuréticos Incrementan el flujo sanguíneo renal y con ello inducen aumento de la filtración glomerular. Grupo de mayor potencia diurética. “Diuréticos de techo alto” Además la reabsorción hacia la sangre del sodio, potasio y cloro que contiene el filtrado glomerular se bloquea en la porción ascendente del asa de Henle. Debido a que estas sustancias mantienen en el lumen de la nefrona, al igual que el agua, se excreta una cantidad mayor de orina.

ACCIONES TERAPÉUTICAS Hipersensibilidad al Fármaco Anuria CONTRAINDICACIONES Deshidratación Hipopotasemia Hiponatremia Primer trimestre del embarazo y Lactancia ACCIONES TERAPÉUTICAS EDEMA PULMONAR ASCITIS POR CIRROSIS HEPÁTICA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL INSUFICIENCIA RENAL

Medicamento - Presentación Diuréticos del asa Medicamento - Presentación Dosis Efectos adversos Furosemida Furosemida MK y Genfar tab 40mg, amp 20 mg/2mL Lasix tab 40 mg, amp 20 mg/2mL. V.O 40-240 mg/día IV 20-40mg repetir si es necesario. (oliguria, falla cardíaca) Nefritis intersticial alérgica con IR irreversible Bumetanida Poliurene comp 1 mg 0,5- 4mg/día, divididos en 2 dosis Trastorno hidroelectrolíticos, alcalosis metabólica, erupciones cutáneas, trombocitopenia, debilidad, fatiga, entre otros.

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS Disminución del volumen intravascular Disminuyen el contenido de sodio Acción vasodilatadora directa sobre la arteria Actúan a nivel del túbulo distal inhibiendo la absorción del cloruro de sodio. “Diuréticos de eficacia media”

Diuréticos Tiazídicos Medicamento - Presentación Dosis Efectos adversos Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida MK tab 25 mg y 50 mg V.O 25-50mg/día AM Hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperlipidemia, hipercalcemia, hiperglucemia Clortalidona Blokium D tab con atenolol 100mg y clortalidona 25 mg Tenoretic tab con atenolol 100mg y clortalidona 25 mg 12,5-50 mg/día Una sola dosis Cefalea, mareo, náuseas, vómito e irritabilidad Contraindicaciones IR, esclerosis cerebral o coronaria Indapamida Natrilix tab 2,5 mg Diurex tab 2,5 mg tab 2,5 mg Insuficiencia hepática o renal grave, primer trimestre del embarazo, en precaución con pacientes con uricemia

“Diuréticos de eficacia Espironolactona, Amilorida Ahorradores de potasio Inhibidores de la AC Diuréticos osmóticos “Diuréticos de eficacia ligera” Espironolactona, Amilorida Acetazolamida Manitol

Diuréticos de eficacia ligera Ahorradores de potasio Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del túbulo colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este modo, disminuyen su eliminación”. La acción diurética es escasa, ya que el aumento de la fracción de eliminación de Na+ que provocan no supera el 5 %.

Actúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona. ESPIRONOLACTONA Actúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona. Se producen proteinas que estimulan la absorción de Na+ y secreción de K+ y H+. Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio.

Medicamento Presentación Dosis Efectos adversos Contraindicaciones Espironolactona Aldactone tab 25 mg, 100 mg Kespirona tab 25 mg, 100 mg 25 a 100 mg/día en una sola dosis día Hiperhidrosis, ataxia, hipercalemia, GI, ginecomastia, impotencia, menstruaciones irregulares IRA, anuria, hipercalemia, embarazo, lactancia Amilorida Moduretic 5 a 10 mg en una toma al día Anorexia, náuseas, vómito, acidosis metabólica Anorexia, náuseas, vómito, hipercalemia, con precaución en lactancia

Medicamento Presentación Dosis Efectos adversos Contraindicaciones Acetazolamida Diamox tab 250 mg y cáp 500mg de acción prolongada Glaucomed tab 250 mg 250 mg y 1 g/día Somnolencia y parestesias, hipersensibilidad, acidosis metabólica, hipercloremia, hipercalemia Hiponatremia, hipocalemia, Cirrosis hepática

Diuréticos de eficacia ligera OSMÓTICOS Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activas que filtran en el glomérulo y no se reabsorben en los túbulos Aumentan la osmolaridad en el interior del túbulo lo que provoca una disminución de la reabsorción del agua y del sodio

Diuréticos de eficacia ligera Medicamento Presentación Dosis Efectos adversos Manitol 20% Osmorin 20% / 500mL 200 mg/kg en 3 a 5 min 30 mL/h por 2 a 3 horas. 100mL infusión 15 a 30 min cada 2- 3 h Deshidratación y trastornos electrolíticos, cefaleas, náuseas, vómito anafilaxia Aplicaciones terapéuticas Cuidados de enfermería Reducir la PIC e intraocular, forzar la diuresis en la intoxicación barbitúrica. Falla renal aguda, edema cerebral Hipertensión endocraneana, glaucoma, tumores Monitoreo de constantes vitales , diuresis y signos de IC

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA Medida terapéutica más importante y frecuentemente utilizada en los ámbitos hospitalario y extrahospitalario Corrección del equilibrio HE alterado

Composición y distribución de los líquidos en el organismo El Líquido Intracelular El Líquido extracelular Corresponde a dos tercios del líquido corporal total (40%) Representa el tercio restante (20%) Intersticial (15%) Plasmático (5%) El líquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal

Composición del Líquido Intracelular Composición del Líquido Extracelular Potasio: 156 mEq/L Magnesio: 26 mEq/L Sodio: 10 mEq/L Fosfato: 95 mEq/L Proteínas: 16 gr/dL. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas. Sodio: 136-145 mEq/L Potasio: 3,5-5,0 mEq/L Calcio: 3,5-5,5 mEq/L Magnesio: 1,5-2,5 mEq/L Cloro: 96-106 mEq/L Bicarbonato: 24-27 mEq/L Proteínas: 6-8 gr/dL.

PAUTA DE SUEROTERAPIA - FLUIDOTERAPIA El volumen que precisa el paciente Y si necesita aporte calórico El aporte electrolítico que requiere

El volumen que precisa el paciente El aporte electrolítico que requiere Si necesita aporte calórico Pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, SNG, pérdidas insensibles...) y Entradas (alimentación oral, medicación, IV, NPT, hemoterapia. BALANCE HÍDRICO CONTROL DE PESO Se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos Aproximado: 25 Kcal/kg/día Por sexo: Hombres: 66,67 + (13,8 x peso (kg)) + (5 x talla (cm)) - (6,8 x edad) Mujeres: 66,51 + (9,6 x peso (kg)) + (1,85 x talla (cm)) - (4,7 x edad)

Trastornos digestivos graves, renales y metabólicos. Indicaciones Todas aquellas situaciones con alteración de la volemia, del equilibrio HE o de ambos Trastornos digestivos graves, renales y metabólicos.

Indicaciones Shock Hipovolémico Depleción de LEC Depleción Acuosa Depleción Salina Hipernatremia Hemorrágico No hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio) Vómitos Diarreas Fístulas Ascitis Trastornos renales Reducción ingesta: coma Aumento de pérdidas Sudoración excesiva, Diabetes insípida, Ventilación mecánica, etc. Diuréticos Nefropatías Pérdidas digestivas Insuficiencia suprarrenal aguda Causas renales causas extrarrenales Diabetes insípida

Complicaciones COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO Flebitis Irritativa Séptica Extravasación Embolismo gaseoso Punción arterial accidental; hematomas Neumotórax Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmón Edema cerebral

Normas generales para el uso de fluidoterapia intravenosa Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. Pautar líquidos en función de los déficit calculados. Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática). Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica. Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.

Normas generales para el uso de fluidoterapia intravenosa Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. Evitar soluciones glucosados en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónicos y pueden favorecer la aparición de edema cerebral. Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma,

Monitorización de la fluidoterapia Signos clínicos: Diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial, y nivel conciencia. Datos de laboratorio: Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro. Gasometría arterial. Relación urea/creatinina. Osmolaridad plasmática. Monitorización invasiva: Presión venosa central (CVP- PVC)

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS Son soluciones que contienen TIPOS DE SOLUCIONES CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS Cristaloides Coloides Son soluciones que contienen Partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos. aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático. Agua electrolitos y/o azucares Permiten mantener el equilibrio HE Expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía.

Tipos de soluciones clasificación y características Cristaloides 15 minutos abandonan el espacio IV Hipotónicas Isotónicas – isoosmóticas Hipertónicas Hiposalino al 0,45% Solución fisiológica 0,9% Solución de Ringer Lactato Solución glucosada al 5% Solucion salina hipertónica 3% Soluciones glucosadas 10%, 20% y 50%

Solución Salina Normal (SSN 0,9%) La solución salina normal al 0,9% también denominada suero fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. Si se perfunden cantidades no controladas, el excedente de cloro del líquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando lugar a una acidosis hiperclormica. Repone líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) Mantener permeable los catéteres de infusión intermitente periféricos

Solución Ringer Hartman Esta solución isotónica contiene 51 mEq/L de cloro menos que la SSN, generando sólo hipercloremia transitoria, por lo que tiene menos posibilidad de causar acidosis. Resucitación en el choque hipovolémico Restaura las pérdidas tanto de agua como de sodio en condiciones clínicas como: Quemaduras, diarrea, cirugía Solución Lactato El lactato es una solución alcalótica que contiene 130 mEq/L de sodio, 109 mEq/L de cloro y 28 mEq/L de lactato, unión que es convertida por el hígado en bicarbonato y por ello se utiliza en estados de acidosis. (Un efecto buffer)

Soluciones Hipo e hipertónicas Solución Salina Hipotónicas al 0.45% Solución Salina Hipertónica Al 3% Aporta la mitad del contenido de Cl Na que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. Expande el volumen intravascular al extraer líquido del compartimiento extravascular, y por un efecto inotrópico y vasodilatador pulmonar adicional. Aumenta la tonicidad vascular En pacientes con trastornos del sodio hipernatremia En pacientes quemados, por que disminuyen el edema y suplen muy bien los requerimientos hídricos.

Soluciones glucosadas Solución glucosado 5% Rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas y como agente portador de energía. Restaurar las pérdidas de carbohidratos y líquidos. Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 50% Soluciones glucosadas hipertónicas. Hipoglucemia insulínica (hiperinsulinemia) para restablecer los niveles de glucosa sérica. El tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar (la glucosa produce deshidratación celular y atrae agua al espacio vascular, disminuyendo así la presión del LCR y del pulmón). • NPT

Tipos de soluciones clasificación y características Coloides Naturales Artificiales Albumina 20% Es la proteína más abundante del cuerpo, sintetizada en el hígado, genera entre un 70 y 80% de la presión oncótica del plasma Cada gramo de albúmina puede arrastrar al espacio intravascular 18 ml de líquido. Derivados de la gelatina Son derivados del colágeno, con peso molecular aproximado de 35.000 dalton. La principal complicación es la reacción anafilactoide.

Diferencias > volumen Expansión transitoria Menor frecuencia RAM CRISTALOIDES COLOIDES > volumen Expansión transitoria Menor frecuencia RAM Menos costosos < volumen > duración de la expansión RAM más frecuentes Más costosos

Un expansor ideal permanecer en la circulación durante un período razonable eliminarse por excreción o degradación metabólica ausencia de otras acciones farmacológicas ausencia de efectos antigénicos, alergénicos características de viscosidad adecuadas para la infusión mejorar la perfusión