BASES BIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO Marisol Roncero Rodríguez PSIQUIATRA CSM DE ALCORCÓN RESPONSABLE PROGRAMA ALCOHOL CSM ALCORCÓN JORNADAS ALCOHOLISMO DE ALCORCÓN 15 DE NOVIEMBRE DE 2014

INTRODUCCIÓN

PROGRAMA DE ALCOHOLISMO El programa de alcoholismo del Centro de Salud Mental, está basado en el modelo de enfermedad: una forma de entender la enfermedad gira en torno al concepto de pérdida de control, con dos componentes: incapacidad para parar una vez iniciado el consumo y la incapacidad para abstenerse. Este modelo médico , asume que una vez instaurada la dependencia, la ausencia de control es un déficit estructural que no se modifica con los tratamientos actuales. Esto supone que en un dependiente del alcohol no se puede conseguir que se beba poco y sin problemas, de ahí que el tratamiento sea la abstinencia absoluta, la cual como tratamiento y como objetivo terapéutico se va a convertir en un elemento básico del modelo de enfermedad que tenemos de la dependencia alcohólica

ALCOHOL: PREVALENCIA 90% de población española (15-64 años) ha consumido alcohol alguna vez, 64% habitualmente, 16% diariamente Más del 6% de muertes anuales son debidas al alcohol. 43% accidentes de tráfico mortales está implicado el alcohol. Cambio de patrón de consumo diario de vino (mediterráneo) a consumo de destilados y cerveza (anglosajón), con mayores consecuencias psíquicas.

Epidemiología Europa Europa tiene uno de los consumos per cápita de alcohol más elevado del mundo Consumo per cápita (litros) <2,50 2,50–4,99 5,00–7,49 7,50–9,99 10,00–12,49 ≥12,50 No disponible Europa tiene el consumo per cápita de alcohol más elevado del mundo y países como Francia, Portugal, Italia y España tienen un consumo aproximado per cápita anual de 10 a 12,5 litros/año según el informe de la OMS 2011. WHO. Global status report on alcohol and health, 2011. 5

BASES BIOLÓGICAS

ORIGEN DEL ALCOHOLISMO ALCOHOLISMO: Enfermedad de origen biopsicosocial: Base biológica: Se trata de una enfermedad probablemente debida a una alteración del funcionamiento de determinados circuitos cerebrales que intervienen en el autocontrol de la conducta de tomar bebidas alcohólicas. Base psicológica: Las motivaciones psicológicas que hacen que una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico, pueden ser muy variadas: (beber para calmar la angustia, para quitar la tristeza, socializarse). Base social: La presión que ejerce la sociedad sobre el consumo de alcohol, hace que en personas predispuestas una persona que consume alcohol se transforme en alcohólico (no está mal visto beber alcohol, al contrario que el consumo de otras drogas)

CAUSAS DE ALCOHOLISMO Diversos factores pueden contribuir a que una persona tenga un mayor riesgo de desarrollar alcoholismo: Antecedentes familiares de alcoholismo: tener un progenitor con problema de alcoholismo, multiplica por tres el riesgo de padecerlo. Si son dos progenitores el riesgo es 6 veces mayor . La convivencia con personas que beben en exceso para sentirsemejor, o que utilizan el alcohol como si se tratara de un medicamento para combatir estados de angustia, temor, desánimo, etc. Haber sufrido malos tratos o haber soportado situaciones de estrés muy intenso (catástrofes, graves accidentes) o muy prolongado (guerras, cautiverios). Descubrir que las bebidas alcohólicas ayudan a superar ciertos síntomas de ansiedad o depresión. Utilizar las bebidas alcohólicas para evadirse ante las dificultades de la vida cotidiana (trabajo, relación de pareja, etc.) u otros conflictos. Considerar las bebidas alcohólicas como un requisito imprescindible para divertirse o pasarlo bien. Es posible que en una misma persona coincidan varios factores o que exista un factor más importante y otros secundarios, pero de manera aislada ninguno de ellos puede ser definitivo: No todas las personas expuestas al mismo factor de riesgo van a desarrollar alcoholismo.

DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA2 Dependencia del alcohol Dependencia del alcohol es una enfermedad cerebral1 DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA2 Alcohol Genes Entorno Se estima que los factores genéticos pueden explicar un 60% del riesgo de desarrollar dependencia del alcohol3. Adaptación cerebral Para que se desarrolle la dependencia, además del consumo de alcohol, deben confluir en el individuo factores de riesgo como una vulnerabilidad previa (genética) y factores ambientales (entorno como familiares, sociales, culturales, etc.). Se estima que los factores genéticos pueden explicar un 60% del riesgo e desarrollar dependencia del alcohol. La dependencia del alcohol aparece tras el consumo crónico y es consecuencia de los cambios neuroadaptativos y neuroplásticos que los efectos dopaminérgicos del alcohol producen en el cerebro. Existe una modificación progresiva de la estructura cerebral, que desemboca en alteraciones en los circuitos del sistema de la recompensa. NIDA National Institute on Drug Abuse 2010; Drugs, Brains and Behavior. The Science of Addiction. Page 5, 8, 9. Adapted from: Nestler. Nature genetics 2000; 26: 277-281. Schuckit Ch. 98. In: Davis et al. Neuropsychopharmacology: The fifth Generation of Progress 2002. Page 1399. Gilpin & Koob. Alcohol Res Health 2008; 31: 185-195. Clapp et al. Alcohol Res Health 2008; 31(4): 310-339. Dependencia del alcohol NIDA National Institute on Drug Abuse 2010; Drugs, Brains and Behavior. The Science of Addiction. Page 5, 8, 9. Adapted from: Nestler. Nature genetics 2000; 26: 277-281. Schuckit Ch. 98. In: Davis et al. Neuropsychopharmacology: The fifth Generation of Progress 2002. Page 1399. Gilpin & Koob. Alcohol Res Health 2008; 31: 185-195. Clapp et al. Alcohol Res Health 2008; 31(4): 310-339

Dependencia del alcohol es una enfermedad del Sistema Nervioso Central Diversas publicaciones se refieren a las adicciones como enfermedades del Sistema Nervioso Central, como es el caso de este artículo cuya autora es la Dra. Nora D. Volkow Enfermedad tratable Leshner, Science 1997: 278, 45; Volkow 2010 Drugs, Brains and Addiction, NIH Pub No. 10-5605. 10

ALCOHOLISMO COMO ENFERMEDAD DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Dependencia del alcohol es una enfermedad primaria, crónica y con tendencia a las recaidas. Enfermedad del sistema cerebral de recompensa, motivación y memoria. Esto se refleja en un refuerzo patológico individual a través de la búsqueda de recompensa(placer, euforia o satisfacción) mediante consumo de alcohol. Concepto ASAM website 2012.

NEUROBIOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO EL ALCOHOL consumido en cantidad y de forma continuada, después de un tiempo, produce grandes cambios en el cerebro: El alcohol activa un circuito de recompensa en ciertas zonas del cerebro, por el cual al beber se liberan una serie de sustancias (dopamina, opioides) a través de circuitos cerebrales llamados circuitos de recompensa, que produce sensación de bienestar, placer. Esto hace que la persona cada vez ingiera más alcohol, porque inconscientemente el cerebro lo pide.

BASES BIOLÓGICAS Fisiopatologí, estructuras y neurotransmisores SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL Se compone de: 1/ Estructuras cerebrales - Área Tegmental Ventral (ATV) - Núcleo Acumbens (NAc) - Corteza prefontal - Vía mesolímbica, conexión de: ATV NAc Fisiopatologí, estructuras y neurotransmisores Vía mesolímbica Tres estructuras implicadas en el circuito o sistema de recompensa: area tegmental ventral (ATV), núcleo acumbens (NAc) y la corteza prefrontal así como una serie de neurotransmisores como son el sistema opioide (opioides-endorfinas), neuronas GABAérgicas (neurotransmisor GABA), neuronas Glutamatérgicas (neurotransmisor glutamato) y las neuronas dopaminérgicas (neurotransmisor dopamina) La via mesolímbica conecta el ATV y el Nac. Vía mesolímbica (ATV y NAc): juega un importante papel en la dependencia de sustancias. En él se encuentran zonas implicadas en la motivación y el aprendizaje de estímulos ambientales, así como en las conductas reforzadoras que tienen consecuencias placenteras y de mantenimiento de la vida, como el comer y el beber. Corteza prefrontal NAc ATV

placer, bienestar, euforia y satisfacción BASES BIOLÓGICAS SISTEMA DE RECOMPENSA CEREBRAL El alcohol activa estructuras cerebrales relacionadas con una serie de neurotransmisores (dopamina, opiaceos) Al tomar alcohol se produce una liberación de dopamina en dichas estructuras, que activan sensación placentera. Lo que hace que esta conducta se repita en el tiempo, y el cerebro se acaba adaptando al alcohol . Este cerebro cada vez pide más alcohol. Fisiopatología y consecuencias Se muestra el funcionamiento del sistema o circuito de recompensa comentado previamente. Recompensa placer, bienestar, euforia y satisfacción Efecto refuerzo Craving* *Craving: deseo imperioso o “necesidad” de ingerir alcohol.

CRAVING NECESIDAD IMPERIOSA DE CONSUMIR ALCOHOL: Cuando una persona tiene dependencia del alcohol, simplemente ver su bebida preferida, a otras personas bebiendo, pasar por lugares donde habitualmente bebía o tener sensaciones de nerviosismo, insomnio, temblor, u otros estados emocionales desagradables, son estímulos condicionados que pueden disparar una respuesta conductual automática de búsqueda y consumo de alcohol, o bien un estado de “necesidad” imperiosa de beber alcohol que también conocemos como “craving” de alcohol.

DIAGNÓSTICO

Abandono de placeres o intereses CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de alcohol adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. Abandono de placeres o intereses Deseo persistente Continúa a pesar de problemas Síntomas abstinencia Pérdida control Tolerancia CIE-10 (OMS, 1992) Fisiológicos Una vez establecida la detección del paciente con problema por consumo de alcohol, los diferentes criterios diagnósticos (DSM, CIE,…) establecerán el diagnóstico del tipo de trastorno, en este caso mental. Cognitivo/conductual Consecuencias 17

CONSUMO DE RIESGO Consumo de riesgo: 40 g/día EN HOMBRES ó 280 g/semana 20 g/día EN MUJERES ó 140 g/semana Esto equivale a 4 cervezas diarias en hombre y 2 cervezas diarias en mujeres Este consumo de riesgo si se mantiene en el tiempo conlleva consecuencias biológicas (alteraciones hepáticas), psicológicas y sociales, y pueden desencadenar una dependencia.

DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON ALCOHOL Síntomas y detección DIAGNÓSTICO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON ALCOHOL FUNDAMENTAL EL CRIBADO Alcohol se halla implicado de forma dosis dependiente en una gran variedad de patologías físicas y mentales con lo cual mejor detectar precozmente. A quién hacer el cribado ………….hipertensión, cefaleas, dispepsia, ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, déficits atencionales, disfunciones sexuales, accidentes, enfermedad hepática, cáncer, resacas y bajo rendimiento laboral, temblor, arañas vasculares, hepatomegalia, halitosis etílica o elevaciones de VCM, GGT, ASAT o ALAT……………………….

Detección Diagnóstico Síntomas y detección Proceso de detección/diagnóstico del paciente La detección/diagnóstico del paciente se realiza mediante: Detección Diagnóstico Entrevista clínica Criterios diagnósticos La presencia de síntomas Exploración física Cuestionarios de detección Marcadores biológicos 20

Valorar: Signos y síntomas del consumo nocivo de alcohol Problemas psiquiátricos Depresión Ansiedad Problemas del sueño Problemas físicos Hipertensión Digestivos Sobrepeso Diabetes Problemas sociales Problemas laborales Problemas familiares Lesiones frecuentes (p. ej. Accidentes de tráfico) Indicadores analíticos Enzimas hepáticas elevadas (GGT, AST, ALT) VCM elevado El consumo de alcohol, especialmente si es a niveles mayores a los recomendados por la Organización Mundial de la Salud, puede comportar graves consecuencias para la salud mental y física. Es extremadamente importante que el clínico conozca la correlación que existe entre el consumo de alcohol y el riesgo de desarrollo de patologías. El consumo de alcohol está correlacionado con más de 60 tipos de enfermedades y lesiones, de modo que no debería sorprender que en una evaluación clínica, los pacientes presenten otros problemas de salud mental o física, además del problema específico de consumo de alcohol. Muchos sujetos que tienen problemas de bebida con frecuencia buscan tratamiento para otros problemas secundarios, como problemas cardiacos, de sueño, laborales o familiares, síntomas depresivos, etc. Por consiguiente, es importante que el clínico descarte la dependencia del alcohol en los pacientes que presentan este tipo de problemas, ya que es posible que el paciente no comente voluntariamente esta información si no se le pregunta específicamente. Lieber. NEJM 1995;3331058-65; CDC. Alcohol use and health. Available at http://www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-use.htm; Anderson & Baumberg, A report for the European Commission, Institute of Alcohol Studies, UK 2006. Alcohol in Europe. A Public Health Perspective. 2. Raistrick el al. NHS. National Treatment Agency for Substance Misuse. Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems 21

SIGNOS DE ALCOHOLISMO Eritema palmar Contractura de Dupuytren Telangiectasias Fetor etílico Traumatismos craneales Fracturas costales Hipotermia Hematomas faciales

ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN Dos tipos de curso clínico: 1. Curso progresivo: Alcohólico: Enfermo crónico, cuya evolución es abstinencia absoluta o empeoramiento progresivo. La enfermedad se divide en 4 fases: 1ª: etapa inicial o previa: Alcohol como reforzador 2ª etapa podrómica: Aumento de consumos y fenómenos de tolerancia. 3ª etapa o fase crucial: Lagunas de memoria o black outs: verdadera fase de estado de la enfermedad 4ª etapa crónica: Fenómeno de intolerancia: pequeños consumos dan lugar a embriagueces. Afectación psicoorgánica (demencia, cirrosis, etc)

ALCOHOLISMO : CURSO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN 2. Curso intermitente: Aproximadamente un tercio de pacientes que cumplen criterios de dependencia, no curso progresivo, sino intermitente. Muchos no inician tratamiento de dependencia alcohólica (LO QUE CARACTERIZA AL ALCOHÓLICO ES LA INCAPACIDAD DE CONTROLAR EL CONSUMO UNA VEZ QUE EMPIEZA A BEBER, NO LA CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA)

CONSECUENCIAS SOCIALES DE CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL Absentismo laboral Violencia doméstica Suicidios Accidentes de tráfico: 10-15% accidentes leves y casi un 50 % de accidentes mortales.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE: Movimientos oculares alterados, ataxia o marcha inestable, confusión. Si no se trata bien, puede dar lugar al síndrome de Wernicke- Korsakoff. Déficit de vitamina B. SÍNDROME DE WERNICKE- KORSAKOFF: Pérdida de memoria reciente, desorientación y confabulación (inventa historias para rellenar huecos). Tratamiento: Complejo vitaminico B vía oral a largo plazo. POLINEUROPATÍA SENSITIVO MOTORA: Hormigueos y dolor en piernas DEMENCIA ALCOHÓLICA Parecida a enfermedad de Alzheimer.

ENFERMEDADES RELACIONADAS CON CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Miopatía alcohólica, miocardiopatía congestiva HIPERTENSIÓN ARTERIAL: A partir de 30-40 g etanol /día ALCOHOL Y CÁNCER: Mandíbula, mama ENFERMEDADES PANCREÁTICAS Y GASTROINTESTINALES: Gastritis, esofagitis, úlceras gástricas. Pancreatitis, cáncer de páncreas. HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS: Esteatosis, hepatitis, cirrosis hepáticas PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: Psicosis, depresión, ansiedad, suicidio.

SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Abstinencia, prevención de recaídas y rehabilitación Modelo biopsicosocial o “modelo médico” (alcoholismo como enfermedad) Recaídas: Forman parte del proceso de recuperación Proceso de recuperación lo realiza el paciente. Responsabilidad recae en el paciente.

Fases del tratamiento de la dependencia del alcohol DESINTOXICACIÓN (aprox. 7-14 días) Fase 2. DESHABITUACIÓN (aprox.2 años) Objetivo Interrupción del consumo de alcohol. Tratar y prevenir la aparición de un Síndrome de Abstinencia al Alcohol (SAA). Objetivo 1. Mantener la abstinencia y prevenir las recaídas. 2. Mejorar en la calidad de vida. 3. Disminución de los problemas asociados al consumo. 4. Mejora de la comorbilidad médica y psiquiátrica.

TRATAMIENTO FASE DE DESINTOXICACION : significa hacer desaparecer los efectos que el tóxico ha producido en el organismo e implica dejar de consumir alcohol. Pueden experimentar signos leves de abstinencia. Precisa apoyo farmacológico, vitamínico y mineral, dietético e higiénico.

TRATAMIENTO FASE DE DESHABITUACIÓN: consiste en la permanencia en la conducta de no ingestión de bebidas alcohólicas. Hay dos elementos importantes: La estimulación. La modificación del estilo de vida para adaptarse a una existencia sin alcohol. Hay varios fármacos que se pueden usar en esta fase, que suele durar mínimo 2 años.

FASE DE DESHABITUACIÓN: FÁRMACOS Los fármacos aprobados para el tratamiento de deshabituación se dividen en varios grupos. Siempre controlados por un médico: Fármacos antidipsotrópicos o interdictores o aversivos. ANTABUS Y COLME Fármacos GABAérgicos con acción sobre el sistema NMDA-glutamato. CAMPRAL Fármacos con acción a nivel de los receptores opiáceos. NALTREXONA Y NALMEFENO El uso de fármacos para facilitar la rehabilitación de los pacientes afectos de un trastorno por uso de alcohol (TUA) debe enmarcarse en el contexto de una intervención psicosocial. Alcoholismo. Guías Clínicas SOCIDROGALCOHOL basada en la evidencia 2013.

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCIONES PSICOSOCIALES ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES: Motivación: Modelo transteórico del cambio (Prochaska y Di Clemente): Etapa de precontemplación. Etapa de contemplación. Etapa de preparación para el cambio. Etapa de acción. Etapa de mantenimiento. Las entrevistas motivacionales se basan en promover el cambio en el alcohólico a través de motivar al paciente , sin juzgar, sin actitudes de rechazo ni negativas, y haciendo recaer toda la responsabilidad de su tratamiento en él, no en el médico, asociación ni en los familiares.

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA Prevención de recaídas: Análisis de la conducta de consumo y estrategias de afrontamiento. Enfrentamiento al deseo. Solución de problemas. Aprender a decir “NO”. Análisis del proceso de recaída. Señales de recaída: Pensamientos, sueños, ideas Volver a lugares de riesgo y a personas que consumen Dejar de ir a Asociación, a citas con psiquiatra, abandono del tratamiento farmacológico. Dejar de tener relaciones con gente de la Asociación. Aumentar enfados y discusiones familiares. Depresión, ansiedad, insomnio. Ponerse a la defensiva cuando se les habla de su recuperación

FASE DE DESHABITUACIÓN: INTERVENCION PSICOLÓGICA Cambios en el estilo de vida. Aprender a vivir sin alcohol Entrenamiento en habilidades sociales.Aprender a decir NO al alcohol en situaciones sociales Intervención familiar. La familia juega un papel fundamental en la rehabilitación del enfermo alcoholico Asociaciones de Alcohólicos Rehabilitados. Muy importantes en el proceso de recuperación del paciente

PROGRAMA DE ALCOHOLISMO Los tratamientos inciden no sobre la dependencia sino sobre el consumo y la decisión de consumir: La aceptación del modelo de enfermedad por parte de los pacientes constituye la base del marco terapeútico en el que se va a desarrollar el establecimiento de una relación entre el profesional y el paciente, y puesta en marcha de intervenciones psicoterapéuticas, psicofarmacológicas y psicosociales dirigidas a actuar, no tanto sobre la dependencia entendida como relación anómala con el consumo, sino como sobre el consumo en sí: deteniendo el mismo y evitando que se reanude. Los tratamientos van dirigidos a actuar sobre la decisión de consumir.

CONCLUSIONES El alcoholismo es una enfermedad mental, crónica, que es primaria, no secundaria a otras enfermedades. Produce unas alteraciones cerebrales que hacen que cada vez se consuma más alcohol (modifica circuitos cerebrales implicados en sensación de bienestar) El diagnóstico precoz es fundamental para un buen tratamiento. El tratamiento basado en la motivación del paciente es mucho más efectivo que el enfrentarse a él La Asociación de Alcohólicos es una pieza fundamental en la recuperación del paciente y en la prevención de recaídas. La única solución es la ABSTINENCIA TOTAL

PREGUNTAS Y RESPUESTAS Muchas gracias