MÉTODO DE ARCHIVAMIENTO DE HISTORIAS CLÍNICAS Lic.Lidia Mendoza Área de Investigación y Análisis OGEI-MINSA

ADMISIÓN Las actividades correspondientes a la sección de Admisión incluyen: Recibir pacientes de consulta externa, hospitalización y, a su vez, emergencia. Abrir historias clínicas cuando corresponde. Entrevistar y llenar los datos de identificación en las historias de pacientes de consulta externa y de hospitalización y en los formularios de emergencia. Mantener el índice de pacientes. Mantener el registro de números.

Realizar los trámites administrativos para la admisión y egreso de pacientes. Controlar las camas de hospitalización. Brindar al público información sobre el estado del paciente. ESTADÍSTICA Esta área de trabajo tiene la responsabilidad de: Recibir, controlar y resumir el censo diario. Preparar el registro de ingresos y el de egresos. Controlar y resumir datos estadísticos de consulta externa, servicios de apoyo y servicios administrativos generales.

Preparar tabulaciones e informes requeridos por el hospital y por niveles superiores. Calcular indicadores básicos. Preparar informes de enfermedades de notificación obligatoria.

ARCHIVO Esta área de trabajo incluye las actividades de: Archivar y entregar historias clínicas. Controlar la salida de historias clínicas del archivo y su devolución. Archivar informes de laboratorio, radiología, etc. Preparar historias clínicas (prenumerar las carpetas, formularios, etc.). Trasladar historias clínicas del archivo activo al pasivo.

Comité de Historias Clínicas La integridad y exactitud de la Historia Clínica depende de todo el personal que participa en la atención del paciente. El médico tiene la mayor responsabilidad no sólo por los aportes que el mismo hace, sino por sus observaciones sobre las anotaciones de otros miembros del equipo de salud. El Comité de Historias Clínicas es un Comité del cuerpo médico que tiene la responsabilidad de garantizar la buena calidad de las historias clínicas en el hospital.

Las funciones del Comité de Historias Clínicas son: Recomendar normas sobre el contenido de la historia clínica. Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de las historias clínicas. Asegurar que se están usando las técnicas más convenientes para archivar, clasificar y conservar las historias clínicas. Presentar a la Dirección recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formularios de la historia clínica. Servir de enlace entre el Departamento de Registros Médicos y el equipo de salud.

Son las formas de clasificar el archivo de acuerdo a su dinámica: TIPOS DE ARCHIVO Son las formas de clasificar el archivo de acuerdo a su dinámica: Archivo Activo En este archivo están las Historias Clínicas de los pacientes que están recibiendo o han recibido tratamiento en la institución en los últimos 5 años. Archivo Pasivo En este archivo están las Historias Clínicas de los pacientes que no han solicitado atención en la Institución en años recientes o que han fallecido.

La norma general, para hospitales generales de agudos, es considerar que las Historias Clínicas de los pacientes que no han acudido a la Institución por cinco años son trasladas al archivo pasivo. Archivo Centralizado Es el sistema por el cual se archivan todas las Historias Clínicas activas, en un solo ambiente. Las Historias Clínicas activas.

De la Propiedad, Organización, Custodia, Conservación y Depuración de las Historias Clínicas: La Historia Clínica es de propiedad física de la institución y la Oficina de Registros Médicos, o su similar la responsable de su custodia. El paciente tiene derecho a la información contenida en su Historia Clínica. El Establecimiento es el propietario intelectual de la Historia Clínica. Archivo Descentralizado Es el sistema donde se mantiene más de un ambiente para archivar la

Las Historias Clínicas Las Historias Clínicas. individualizadas se conservarán en forma ordenada, accesible y disponible en el Archivo clínico. El archivo de Historias Clínicas será centralizado, dividido en un archivo activo y un archivo pasivo. Los establecimientos de salud que cuentan con menos de 10,000 historias clínicas deberán usar el método convencional. Los establecimientos de salud que cuenten con más de 10,000 y menos de 100,000 historias clínicas usarán el método dígito terminal simple y aquellos establecimientos que cuentan con 100,00 o más historias usarán el método dígito terminal compuesto

METODOS DE ARCHIVAMIENTO DE HISTORIAS CLINICAS Métodos de archivo Son las maneras de organizar las historias clínicas en el Archivo. Método convencional Es un método sencillo, a través del cual las historias clínicas se archivan en estricto orden numérico ascendente, siguiendo una secuencia consecutiva según el orden de inscripción. Es útil en Archivos Clínicos con poco volumen de historias.

Método dígito terminal Es un método rápido, seguro y preciso de archivar las Historias Clínicas basado en un principio matemático que asegura una distribución igual, entre 100 secciones. Método dígito terminal simple Es una modalidad del método de archivo dígito terminal. Tiene dos variantes: Dígito terminal simple de 10 secciones: en el que se divide el archivo en 10 secciones, que comienza del 0 al 9 y las historias son archivadas en la sección correspondiente al último dígito del número y en orden consecutivo.

Método dígito terminal compuesto Dígito terminal simple de 100 secciones: en el que se divide el archivo en 100 secciones, que comienza del 00 al 99 y las historias son archivadas en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo. Método dígito terminal compuesto Es un método más complejo, pero que permite archivar las historias de manera más rápida, segura y precisa. Se divide al Archivo, inicialmente, en 100 secciones (00 – 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones.

Para archivar una historia clínica se toma como primer elemento los dos últimos números, los cuales constituyen su sección; luego se toman los dos números centrales y se ubica la división dentro de la sección correspondiente. Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva.

Las historias en el archivo pasivo y en archivo especial, de ser el caso, se archivarán según el mismo método que se usa en el archivo activo. Las historias clínicas se conservarán en el archivo activo por un período de 05 años a partir de la última atención del paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las Historias conservarán su número original. Las historias clínicas se conservarán en el archivo pasivo hasta por quince años, siempre y cuando no existan procesos judiciales ú otros pendientes.

Este tipo de historias con procesos pendientes, debería trasladarse al archivo especial en caso de existir. Si durante este período el usuario solicitase atención, su historia se retirará del archivo pasivo y se reincorporará al archivo activo. Las historias que se retiran del archivo pasivo con fines de investigación, docencia o para trámite administrativo, se devolverán al archivo pasivo. Previo a la destrucción de la Historia Clínica. se deberá conservar un resumen que contenga información básica mínima, la misma que deberá ser definida por el Comité de Historias Clínicas, debiendo ser registrada preferentemente en medio magnético.

En caso que los usuarios demanden atenciones de salud posteriores a la destrucción de su historia, el resumen será el documento que reinicie su historia clínica conservando el número asignado originalmente. Se deberá registrar, en lo posible, la ubicación de la historia en el índice de pacientes o tarjetero índice ya sea en el archivo activo, pasivo o especial – de ser el caso; el cual se actualizará de acuerdo a los movimientos de la historia clínica Ninguna historia clínica podrá salir del establecimiento de salud.

Sólo se podrá entregar copia autenticada de la totalidad o parte de la historia a solicitud del usuario, a petición de la autoridad judicial, policial o Ministerio Público, o a otros establecimientos de salud para mantener la continuidad de la atención médica del usuario.