Efectos de la Reforma Sectorial en Salud en el Control de la TB en Colombia María Patricia Arbeláez M. MD, MSP, PhD Profesora Asociada Facultad Nacional de Salud Pública Universidad de Antioquia

TUBERCULOSIS CONTROL AND MANAGED COMPETITION IN COLOMBIA International Journal of Health Planning and Management, 2004; 19:S25-S43 María Patricia Arbeláez M. (1) Martha Beatriz Gaviria L. (1) Álvaro Franco G. (1) Román Restrepo. (1) Doracelly Hincapié P. (1) Eric Blas (2) (1)Universidad de Antioquia- Facultad Nacional de Salud Pública (2)TDR-OMS

Financiamiento: UNDP- World Bank – WHO – Special programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), Grant A Universidad de Antioquia – Facultad Nacional de Salud Pública

Problema de Investigación Relación entre mercado, papel del estado y efectos en las actividades de salud pública después de la introducción de la reforma. Efectos de la introducción de la Competencia Regulada en Colombia en las actividades de control de la TB La TB como evento trazador del desempeño de los sistemas de salud

Objetivo Explorar los efectos de la lógica del mercado y de la aplicación de la función de rectoría estatal, en la organización de la prestación de servicios de prevención y control de la TB dentro del SGSS

Metodología Estudio de Caso con tres sub unidades de análisis: Desempeño de las acciones de control de TB Fuerzas que conducen el sistema Papel del Estado Fuentes de Información: Entrevistas Semiestructuradas (25 informantes claves) Talleres de validación Documentales Archivos estadísiticos Lugar de Estudio Medellín y Monteria

Incidencia de la Tuberculosis. Colombia, 1983 – 2001 (Tasas por cien mil habitantes) Fuente: Registros Ministerio de Salud.

Tasas de mortalidad por TB. Colombia, 1985 – 1999 Fuente: Certificados de defunción, DANE, 1985 – 1999

Proporción de incidencia de egresos hospitalarios por TB Colombia, 1985 – 1997 Fuente: Registros de egresos hospitalarios, Minsalud, y

Vacunación con BCG Barrera de acceso funcional, demostración de derechos Asumir gastos de bolsillo en no asegurados No universalidad del servicio al salir del territorio Aumento oportunidades perdidas de vacunación No se ubican territorialmente los susceptibles No se articulan diferentes fuentes de información

Incidencia de la Meningitis TB en menores de 5 años y coberturas con la vacuna BCG Colombia, Fuente: Estadísticas del Ministerio de Salud de Colombia

Vacunación con BCG Antes, cualquiera podía tener la vacuna de BCG sólo con decir su nombre. Nosotros le dábamos el carnet y listo. Ahora, hay que identificarlos primero en el sistema, y esto representa una gran diferencia (prestador público)

Detección de Casos No hay detección pasiva Sólo el Médico está autorizado para ordenar baciloscopias No opera la demanda inducida Las instituciones prestadoras no pueden hacer búsqueda activa Actividad no codificada en el sistema de facturación

Número de Pacientes Sintomáticos Respiratorios Examinados con BK por habitantes. Colombia, Fuente: Estadísticas, Ministerio de Salud de Colombia

Detección de Casos En la unidad de salud donde yo trabajo, hay semanas donde no se solicita ninguna baciloscopia, aun con 1800 consultas por semana y no podemos decir que en 2000 personas no hay al menos una sintomática respiratoria (prestador público)

Detección de Casos Yo ya no puedo ir a decirle a una persona que tose: venga a la unidad de salud que yo le examino el problema. Si él no viene yo ya no puedo ir donde él (prestador público)

Diagnóstico Durante los 2 años anteriores, hasta la mitad del año pasado, nosotros tuvimos 2 ingresos de pacientes por hemoptisis. Ahora en estos 6 meses, nosotros hemos tenido 22 ingresos por esta causa (prestador público)

Diagnóstico 5 Años atrás, había un lugar en el hospital para el diagnóstico de TB, y los médicos decían: vaya allá a que le hagan la baciloscopia. Ahora ese lugar desapareció y nosotros tenemos que mandar el paciente que se haga el examen en el laboratorio donde nosotros tenemos contrato (prestador público)

Búsqueda de Contactos Desarticulación entre planes, búsqueda PAB, estudio POS No se evalúa si el contacto detectado es estudiado Barreras de acceso para el estudio de contactos Sólo se investigan contactos familiares No se retroalimenta la información a los prestadores

Número de Contactos de pacientes con TB identificados Medellín - Colombia, Fuente: Estadísticas del programa de control de TB, , SSSA. Boletín anual de actividades

Búsqueda de Contactos antes nosotros buscábamos los contactos aun en su lugar de trabajo, ahora nosotros no podemos ir allí, porque es responsabilidad de las empresas que cubren el seguro para riesgos profesionales en el nuevo sistema (asegurador público)

Tratamiento No siempre se supervisa el tratamiento Condiciones de contratación entre el asegurador y el prestador imponen barreras de acceso geográfico para la supervisión del tratamiento Ha disminuido el tiempo que el personal de salud dedicaba a la atención de los pacientes El estado suministra el tratamiento de primera línea

Tratamiento porque las pastillas caen mal al estómago y las inyecciones son dolorosas, es importante que alguien motive y escuche a los pacientes. Pero hay personal de salud que le da el paquete de medicación para un mes y ellos aducen no tener contrato con la institución donde el paciente vive (prestador privado)

Seguimiento La responsabilidad de la búsqueda del paciente perdido no es del prestador sino del asegurador. No hay monitoreo de las aseguradoras sobre el seguimiento de los pacientes en las instituciones prestadoras que contratan. El seguimiento del paciente se suspende al perderse el aseguramiento.

Resultado del tratamiento en una cohorte de pacientes con TB pulmonar según régimen de Aseguramiento, Medellín – Colombia, 2001 Régimen de Aseguramiento Resultado del tratamientoContributivoSubsidiadoVinculado #%#%#% Curación – BK negativo7130.1%2727.8%9729.4% Terminó tratamiento sin resultado BK %3132.0%8626.1% Fracaso73.0%00.0%41.2% Abandonó tratamiento 104.2%1313.4%4613.9% Remitido135.5%1414.4%4814.5% Muerte83.4%44.1%237.0% Sin datos después del diagnóstico %88.2%267.9% Total % % % Fuente: Estadísticas de la Cohorte de pacientes de TB de la Secretaría Municipal de Salud de Medellín

Fuerzas que Conducen el Sistema Competencia de Mercado Yo no voy a poner a riesgo a mi personal haciendo procedimientos que nadie ni me evalúa ni me paga (proveedor privado).. Los pacientes con TB no son rentables para el sistema (proveedor privado. ONG)

Fuerzas que Conducen el Sistema Competencia de Mercado cuando nosotros vacunamos, nosotros aprovechamos la oportunidad para mostrar nuestra presencia, para comercializar, para obtener ganancias (asegurador privado)

Fuerzas que Conducen el Sistema Intermediación Nosotros vemos los del régimen contributivo aquí [red de servicios de propiedad de la aseguradora] por quienes respondemos directamente, sin embargo por aquellos que vienen del régimen subsidiado, nosotros tenemos todo eso contratado con la red de servicios públicos y no me pregunte nada de ellos que yo no tengo ni idea (asegurador privado)

Fuerzas que Conducen el Sistema Intermediación Si el paciente es del régimen contributivo y la aseguradora tiene contrato, nosotros ordenamos la prueba y obtenemos el resultado el mismo día, pero si el paciente es del régimen subsidiado, ellos necesitan autorización y tienen que hacer los trámites personalmente. Todos obtienen la misma prueba, pero es la oportunidad la que cambia (provedor público, hospital de segundo nivel)

Papel del Estado Capacidad en Salud Pública.. La primera cosa que yo lamento muy seriamente fue la pérdida del liderazgo en TB. Antes había algunos líderes con conocimiento acumulado y nosotros no teníamos problemas en consultarles. Hoy, yo no puedo ver a quien consultarle – esto ha desaparecido (provedor público)

Papel del Estado Inteligencia: …..para qué les digo que la cobertura es tal o cual… no, ahora nosotros nos enfocamos en los nuevos servicios que proveemos: dosis aplicadas, dosis facturadas (prestador privado)

Papel del Estado Inteligencia: respecto a la visita, yo aun no se que pasa allí, yo soy diciéndole al paciente: ya ellos fueron a su casa? Ellos le enviaron los resultados de los exámenes? Al menos yo necesito información sobre el resultado de los exámenes (provedor público)

Papel del Estado Rectoría:..nosotros intentamos establecer una relación con otras aseguradoras y hospitales, para darles a ellos información y al mismo tiempo nosotros queríamos recibir información de ellos… pero eso tampoco fue posible (asegurador privado)

Papel del Estado Rectoría...la regulación en el nivel operativo, que en este caso le correponde a la autoridad departamental de salud….no existe. Ellos no tienen conocimiento claro de la situación ni de como opera el sistema – no hay control y ellos no están evaluando lo que están haciendo (asegurador privado)

Conclusiones Fragmentación: Atomización y discontinuidad del proceso técnico Falta de coordinación entre los actores del sistema Quiebre entre las acciones individuales y colectivas de promoción y prevención Interrupción de la red de servicios en la misma área Elevado nivel de complejidad del sistema Desintegración del sistema de información

Conclusiones Eficiencia: Basada en ganancias financieras mas que en metas de salud pública. Las actividades de control de la TB se asumieron como bienes privados y eso pudo contribuir al deterioro en los resultados. El control de la TB no se puede someter a la competencia del mercado

Conclusiones Debilitamiento del Estado Pérdida del Know How en salud pública Ausencia de inteligencia por el deterioro del sistema de vigilancia epidemiológica Limitada capacidad de regulación Limitada capacidad de dirección y articulación de los diferentes actores del sistema

Recomendaciones Reestructurar el componente de salud pública en la reforma. Fortalecer la capacidad del estado principalmente en los niveles descentralizados Restablecer el sistema de información y de vigilancia epidemiológica

Recomendaciones Revisar el sistema de pago por el desarrollo de las acciones en salud pública Reorientar el sistema de manera que las acciones de salud pública vuelvan a ser subsidiadas desde la lógica de la oferta y no de la demanda Reorientar el sistema de información al logro de metas en salud pública