MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro García Lázaro Hematólogo Clinico Trujillo 10 de Diciembre del 2001

CASO 1: 4/09/01: RQ I / IV 4/09/01: 5pm: Urgente: 1 PG. ROJOS Mujer, 39 años, ingresa x EMG: ginecorragia. FI: 2/09/01 Hemodinamicamente estable Dx. Miomatosis uterina: Plan: Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio 4/09/01: RQ I / IV 4/09/01: 5pm: Urgente: 1 PG. ROJOS Evalua paciente: Hemodinamicamente estable 6/09/01: SOP: pérdida: 400 cc de sangre Salió: Hemodinamicamente estable

CASO 2: Paciente mujer, 18 años, ingresa x EMG el 31-08-01 MP: dolor en F.I.D. Hemodinamicamente estable Dx: Quiste ovario derecho a pedículo torcido EX. Aux.: Hto: 31% SOP: tumorectomia + SOD Sangrado: O Al salir . Hemodinamicamente estable 1/09/01: Hto: 11% 2/09/01: Hto: 9% T. Coagulación : 8 T. Sangria : 6 2/09/01: SOP 3/09/01: Hto = 18% 5/09/01: Hto: 24% 8/09/01: Solicitan 1 PG. ROJOS.

CASO 3: Mujer, 29 años, que ingresa x ÉMG x “dolores tipo parto”. Dx: Gestación uterina: 39 semanas x FUR Eco: Embarazo gemelar-posición cefálica Ex Auxiliares: Hto: 37% CST: Distocia de situación: Transverso 2 Prod. Sangrado : 1500 cc. Transfunde : IPGR SOP: Shock hipovolemico Ruptura Uterina Sangrado en SOP: 1950 Transfunde: 6 PG. ROJOS 2 PFC Hto pos- SOP: 41% 24 Horas después: Reingresa a SOP- Hemoperitoneo H ematoma retroperitoneal y retrofascia: 500 cc Sangrado: 200 cc + cóagulos Transfunde: 2 PGR

MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN PACIENTES DL DPTO MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN PACIENTES DL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA H.R.D.T. MAYO- JULIO, 2001 MOTIVOS N % Anemia por pérdidas/AG 40 60 Se desconoce 16 24 Sangrado intraoperatorio 05 07 Shock hipovolémico 03 04 Hemorragia transvaginal Masiva 01 2.5 Histerectomia 01 2.5 TOTAL 66 100

DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA QUE FUERON TRANSFUNDIDAS . H.R.D.T. MAYO-JULIO, 2001 DIAGNOSTICOS N % Se desconoce 19 28,8 Miomatosis Uterina 09 13,6 Pre-eclampsia severa 08 12,2 Aborto 06 0,9 Embarazo ectópico 04 06,1 S. HELLP 04 06,1 Atonia uterina 03 04,5 Perforación Uterina 02 03,1 D.P.P. 02 03,1 P.P. 01 0,2 Otros 08 12,2 TOTAL 66 100,0

>30 09 13,6 >20 32 48,5 <20 16 24,2 Se desconoce 09 13,7 DISTRIBUCCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NIVEL DE HEMATOCRITO. MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T. NIVEL HTO N. % >30 09 13,6 >20 32 48,5 <20 16 24,2 Se desconoce 09 13,7 TOTAL = 66 100

DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO. GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NUMERO DE P.G.R. MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T. N. UNIDADES N. % 1 43 65,2 2 21 31,8 3 1 1,5 >3 1 1,5 TOTAL = 66 100

ANTES DE LA TRANSFUSION: Consentimiento informado: sino se cuenta con un familiar responsable, es prudente aclararlo en la historia clínica. Entrega de emergencia: los registros documenten adecuadamente el pedido de emergencia. Preparación de componentes: el personal médico y de enfermería deben ser conscientes de los requerimientos especiales para la preparación. Estos tiempos no se pueden abreviar. Preparación del paciente: explicarle al paciente acerca de la transfusión Si se usa una via preexistente, controlar la permeabilidad y la compatibilidad del líquido con el hemoderivado. Equipamiento para la transfusión: cateter de 18-20; equipo de infusión con filtro.

Soluciones intravenosas compatibles: solución salina plasma albumina al 5%. Soluciones incompatibles: lactato de Ringer dextrosa al 5% agua destilada solución salina hipotónica Entrega del hemoderivado al área de pacientes: se entrega una unidad por vez.Excepto en casos de urgencia. Momento de la entrega: revisar el registro; llena formulario de transfusión; controla la fecha de vencimiento. Comienzo de la transfusión: registro de signos vitales por el transfusionista antes de iniciarla.

MONITOREO DE LA TRANSFUSION. Estudio holandés. Baele et al: MONITOREO DE LA TRANSFUSION * Estudio holandés. Baele et al: * 808 pacientes 3485 PGR 165 ERRORES 15 GRAVES

Demora en el inicio de la transfusión: debe ser iniciada a la brevedad Demora en el inicio de la transfusión: debe ser iniciada a la brevedad. Si el producto regresa al Banco despúes de 30 minutos no se considera apta para su reentrega. Cuidados del paciente durante la transfusión: el transfusionista debe permanecer durante los primeros minutos de la infusión, que debe comenzar con lentitud.Excepto en casos de urgencia. Velocidad de infusión: Máximo 4 horas. Si la sangre fluye con mayor lentitud que lo deseado: elevar la bolsa de sangre para incrementar la presión hidrostática. controlar la permeabilidad de la aguja. examinar si hay excesivos detritos en el filtro de equipo de transfusión. Considerar la adición de 50-100 ml de solución salina al PGR.

SEGUIMIENTO DE LA TRANSFUSION: devolver la bolsa de sangre vacía, con su respectiva tarjeta. REGISTRAR LA REACCION ADVERSA QUE SE PRESENTO.!!!. El paciente debe permanecer bajo observación por lo menos 1 hora. La hoja de conducción pasará a la historia clínica. !!

SOLICITUD TRANSFUSIONAL Nombre:……………………………………………………………… Sala: Cama: HC: Componente solicitado: GR ( ) Plasma ( ) Otro (especificar…………) Transfusiones previas: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Reacciones transfusiones anteriores: Si ( ) No ( ) Desconocido ( ) Diagnóstico de enfermedad:………………………………………………. Motivo de componentes solicitados:…………………………………… Proteina:…… g% Hb……g% Hto… ..% Plaquetas……....xmm3 Fecha:………………. Hora:……………. Médico:……………………………………………………………………….. Firma del médico tratante:…………………………. CMP:……………… Requisito: Muy urgente (sin prueba cruzada) ( ) Urgente ( ) Programada ( ) Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada……………… Reacción post transfusión Si hay sospecha de reacción, inmediatamente: Descontinuar transfusión. Controlar el shock si se presenta. Colocar una via endovenosa. Comunicar al médico y al Banco de Sangre Autorización del familiar o paciente……………………………… ( Firma y post firma )

HOJA DE CONDUCCION DE TRANSFUSIONES FECHA………… N. De bolsa:………….. COMPONENTE: ST GR PFC Pq CRIO GRL Edad:…..Peso:…Talla:….Sexo: MF Grupo sanguineo del paciente……. ANTECEDENTES: Drogadicción endovenosa ( ) Alergia a medicamentos ( ) Diálisis ( ) Lúes ( ) Otras alergias ( ) Linfogranuloma venéreo ( ) Hepatitis ( ) Asma ( ) Contacto sexual de riesgo ( ) Consumo de alcohol ( ) Gonorrea ( ) Otros ( ) TRANSFUSIONES PREVIAS: Fecha Unidades Componentes Reacciones adversas Lugar Observaciones

CONDUCCION DE LA TRANSFUSION Hora de inicio:……………… CONDUCCION DE LA TRANSFUSION Hora de inicio:……………….. Hora de termino:…………………… Parametro/Hora Frecuencia del pulso Respiraciones Temperatura Palidez/Hematocrito Cianosis Sangrado/ Plaquetas Volumen de sangrado (&)

Estado de conciencia (*) Estado Cardiovascular (**) ESTADOS CLINICOS Estado de conciencia (*) Estado Cardiovascular (**) Estado Pulmonar (***) 1 2 3 (*) (1) Conciente (2) Somnoliento o desorientado (3) Coma (**) (1) Normal (2) Infarto miocárdico agudo, Hipertensión arterial, valvulopatía, angina. (***) (1) Normal (2) Enfermedad parenquimal pulmonar, Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica. (&) Determinable en sala de operaciones.

REACCIONES ADVERSAS: Dolor subestemal ( ) Dolor perfusión ( ) Escalofríos ( ) Fiebre ( ) Otros ( ) Hemoglobinemia ( ) Coombs positivo ( ) Hipotensión ( ) Vómitos ( ) especifiquen: Sangrado en capa ( ) Desasosiego ( ) Urticaria ( ) Disnea ( ) …….. Médico responsable:…………………… Firma:…………. CMP:………… Paciente:……………………………………………………… Apellido Paterno Apellido Materno Nombre ……………………. Historia clinica

INSTRUCCIONES DEN CASO DE SOSPECHA DE REACCIONES TRANSFUSIONALES ACCION A ADOPTAR DE INMEDIATO: INTERRUMPIR LA TRANSFUSION Mantener abierta la vía IV con inyección de Nacl 0,9% USP (solución salina normal). Revisar todos las etiquetas, formularios e identificación del paciente para confirmar que la unidad le estaba destinada. Notificar al médico a cargo del paciente para que el tratamiento, si fuera necesario, no se demore. Notificar al servicio de medicina transfusional y describir los sintomas. El personal de servicio de medicina transfusional puede asesorar acerca de las muestras a enviar según la politica del hospital.

HEMOCOMPONENTES SANGRE TOTAL: Conservación: 1-6 C. Definición: es la unidad de sangre de aproximadamente de 450 cc y que no es fraccionada . Conservación: 1-6 C. Beneficio funcional de plaquetas y factores de coagulación, antes de las 24 horas. Actualmante no se usa

PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS HEMOCOMPONENTE: PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS Definición: Se prepara al retirar 200-250 cc de plasma de una unidad de sangre total. Volumen: 250ml. Conservación: 1-6 C. Indicaciones: Pacientes con síntomas y signos relacionados a Anemia.

HEMOCOMPONENTE: PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS Dosis: VGR= (Htod – Htop) VST 100 VGR= Volumen de globulós rojos. Un PGR=200ml. Htod= Hematocrito deseado. Htop= Hematocrito del paciente. VST= Volumen sanguíneo total. 70ml/ kg. P.Corporal

HEMOCOMPONENTE:PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS Ejemplo: Paciente que ingresa con anemia sintomática. Peso: 50kg. Hto: 15% Hto deseado= 25%. Cuántos PGR son necesarios? VGR= (25-15) 3500 100 VGR= 350 No PGR= 350/200= 1.75

PARAMETROS PARA DECIDIR LA TRANSFUSION DE SANGRE Asintomática Sintomática a moderados esfuerzos Puede ser sintomático al reposo. Sin alteración hemodinámica Taquicardía (hipovolemia) Hipotensión ortostática A. ANEMIA: (Hematocrito y/o Hemoglobina) Leve: > o = a 30% Moderada: > a 20% Severa: < o = a 20% S. SANGRADO: ( Funciones vitales y/o volumen de sangrado) Leve: < o = al 10% del VST. Moderado: < al 25% del VST. Severo: >al 25% del VST. VST= Volumen Sanguíneo Total.

REACCION A LA PERDIDA AGUDA Y PROGRESIVA DE SANGRE VST% 10 20 30 40 50 SIGNOS CLINICOS Ninguno Reposo, dificil de detectar signos de hipovolemia. Ligera hipotensión postural; taquicardia con el ejercicio. Posición supina: PAS y pulso son normales; venas del cuello colapsadas.Hipotensión postural. PVS, GC y PAS disminuidos. Disnea, taquicardia, pulso fíliforme, frialdad, sudoración. Shock severo, oliguria, somnolencia, coma.

H. ESTADO HEMODINAMICO: (frecuencia cardiaca y presión arterial) Normal Descompensado a moderados esfuerzos Descompensado a pequeños esfuerzos Descompensado al reposo C. CORAZON Patológica: Enfermedad coronaria, valvulopatía, etc. P.PULMON Patológico: Enfermedad parenquimal, EOC, ect. N. SNC: Patológico

E. ENFERMEDAD DE FONDO: Curable: Ej. Anemia ferropénica por uncinarias Recuperable: Ej. Anemia aplástica Incurable: Ej. Anemia ferropénica por cancer metastásico de colon ED. EDAD: Menor de 60 años 60 años o mayor

A3 + H3 S1 A3 TRANSFUSION TRANSFUSIONES TRANSFUSION NECESARIA INNECESARIAS DISCUTIBLE A3 + H3 S1 A3 A3 + H2 + E2 S2 A2 + S1 A3 + ED2 A1 A2 + P2 A3 + C2 A2 A2 + C2 A3 + N2 A2 + E2 A3 + S2 S2 + C2 A2 + S3 S2 + P2 S3 S2 + N2 S2 + E2 S2 + A2

NIVELES CRITICOS DE INDICACION DE TRANSFUSION SANGUINEA Pacientes jóvenes no desarrollan síntomas hasta que el Hto < 21%. Pacientes deben ser transfundidos cuando la Hb < 7 g/dl. Objetivo: mantener Hb: 7 – 9 g/dl Pacientes con enfermedad cardiovascular: mantener Hematocrito mínimo: 25%. La mortalidad es MAYOR en pacientes criticamente enfermos, en quienes se mantuvo Hb: 10 – 12 g/dl.

HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE PLAQUETAS Definición: Son preparados por Citoféresis (250 cc de volumen aproximado) o separados del plasma rico en plaquetas de una unidad de sangre total (30-50 cc de volumen aproximado). Conservación: temperatura ambiente (20-24C) con agitación continua por 5 días. Indicaciones: Pacienes con sangrado activo por Trombocitopenia < de 50,000. Cirujia menor: alcanzar nivel > 40,000. Cirujia mayor: alcanzar nivel > 70,000. Contraindicaciones: PTI, PTT.

HEMOCOMPONENTE: CONCENTRADO DE PLAQUETAS Dosis: Una unidad de plaquetas incrementa en 10,000 a un receptor de 60 kg. Administración: Idealmente debe transfundirse plaquetas del grupo sanguineo compatible

HEMOCOMPONENTE: PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) Es preparado de sangre completa por separación y congelamiento del plasma dentro de las 8 horas de colección. Volumen: 200-250 cc. Conservación: < -33 C x 1 año Contenido: Proteínas 1 U de factores de coagulación/ ml de plasma. 1 mg de Fibrinógeno/ ml de plasma.

PLASMA FRESCO CONGELADO Indicaciones: Reemplazo de factores de coagulación Coagulopatia por Warfarina. Coagulación intravascular diseminada. Hepatopatías. Transfusión masiva . Tratamiento de PTT.

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) Dosis: 5-7 ml/kg P.Corporal Administración: Deben der ABO compatibles. Factor Rb no se considera. Control: TP – TTP: 1 hora después de haber transfundido. Valores < 1,5 veces su valor normal. No es necesario más PFC.

HEMOCOMPONENTE: CRIOPRECIPITADO Es la fraccción insoluble-fría del plasma. Prepara al descongelar el PFC a 1-6C. Conservación: -33C X 1 año. Volumen: 15-20 cc. Contenido: Factor VIII: C…………………………………80 U. Fibrinógeno …………………………………..200 mg. Factor XIII 20-30% F.V. Willebrand ………………………………40-70%

CRIOPRECITADO Indicaciones: Hemofilia A. Enfemedad von Willebrand. Deficiencia: Factor XIII. Hipofibrinogenemia ( Fibrinógeno < 100 mg/dl).

CRIOPRECIPITADO Dosis: Hipofibrinogenemia Objetivo: mantener; Fibrinógeno > 100 mg/dl (1g/L). Fibrinógeno= (Fd – Fp) V.P 100 Cantidad de fibrinógeno/crioprecipitado = 250 mg. Fd = Fibrinógeno deseado (mg /dL). Fp = Fibrinógeno paciente. VP = Volumen plasmático = 4% del Peso Corporal

CRIOPRECIPITADO Ejemplo: Paciente con Hipofibrinogenemia Fibrinógeno= 10 mg/dl. Peso= 50 kg. Objetivo; Alcanzar Fibrinógeno 100 mg/dl. Fibrinógeno = (100-10) 2000 100 Fibrinógeno = 1800 No Crioprecipitados = 1800 / 200 = 9

TRANSFUSION MASIVA Definición: Reemplazo por transfusión de un volumen sanguineo total en 12-24 horas. Puede asociarse con varias conplicaciones hemostáticas y metabólicas. Reemplazo de volumen y Glóbulos Rojos: Los cristaloides y coloides se usan como expansares de volumen. Los cristaloides: Relación 3: 1 al volumen perdido de sangre. Los coloides: Relación 1: 1 Iniciar cuando el Hto <20% Objetivo: Hto >25% en pacientes con IMA, Angina inestable Fórmula para calcular Hto deseado: VGR= (Htod – Htop) VST 100 VGR = 200ml/ 1 PGR VST = 70ml/kg.

Alteraciones en la coagulación: Disminución del 10% de las proteinas de coagulación por cada 500ml de sangre perdida. Después de 5-7 Unidades: TP-TTP: TROMBOCITOPENIA 10 Unidades transfundidas producen una caída de 50%. Significativa trombocitopenia ocurre después de 19-20 Unidades. Después de 5-7 Unidades: Recuento de plaquetas. Complicaciones por Infusion de Citrato: Alcalosis Metabólica Hipocalcemia

RECOMENDACIONES: Mantener Hto 21% en pacientes sin enfermedad cardiaca. Mantener Hto 25% en pacientes con enfermedad cardiaca. Monitorizar: TP-TTP, Plaquetas después de cada 5 unidades. Si TP y/o TTP > 1,5 veces. Transfundir 2 PFC. Si plaquetas <50,000. Transfundir 6 unidades plaquetas. AGA. Calcio y Potasio se deben monitorizar, particularmente en pacientes con enfermedad renal o hepática.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

BIBLIOGRAFIA PRONAHEBAS.Uso racional de sangre y hemocomponentes.Ministerio de Salud.1998. AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS.Manual técnico,1997. www.uptodate.com 2000.Massive blood transfusion. Lee, G: Wintrobe’s CLINICAL HEMATOLOGY. 10 ed. Vol. 1 1999.