ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CONTRA LA INFECCIÓN POR VIH IMPLEMENTACIÓN DE MODELOS DE ATENCIÓN PARA VIH Juan Fernando Vesga-Carlos Álvarez Fundación Apoyarte

costumbres sexuales de riesgo Poblaciones en riesgo más allá de sus características biológicas están las condiciones epidemiológicas que definen su transmisión: costumbres sexuales de riesgo el uso de drogas maternidad

POBLACIONES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

Epidemia y Prevención Epidemia concentrada: Estrategia preventiva Decisiones políticas Favorecer el acceso a métodos específicos en las poblaciones expuestas. Concentración de energías en los grupos de mayor riesgo.

Modelo biológico – modelo preventivo Población Sana Infección Progresión PRE-EXPOSICION TRANSMISIÓN TRATAMIENTO Cambio de comportamiento Barreras cervicales TARAE Vacunas Condón Terapias para infecciones oportunistas Profilaxis pre-exposición Microbicidas Cuidado básico/nutrición Acceso a jeringas estériles TARAE para PTMF Profilaxis post-exposición Tratamiento de ETS Circuncisión TARAE: terapia antirretroviral altamente efectiva PTMF: prevención de la transmisión materno-fetal ETS: enfermedades de transmisión sexual

Interés: actividades dentro del campo de acción del asegurador, teniendo en cuenta que cuenta con una población limitada, y con una mezcla de poblaciones de alto y bajo riesgo. Estas actividades se refieren inicialmente a la búsqueda activa entre las poblaciones en mayor riesgo, asegurar el cubrimiento universal de la terapia y promover la adherencia al tratamiento.

POBLACION SANA EN RIESGO DE INFECTARSE

Categorías de riesgo, conductas asociadas ponderadas y grupo de de riesgo de intervención Categoría de riesgo Conducta de riesgo Porcentaje de riesgo Tipo de variable Grupo de riesgo Transmisión sexual Sexo anal receptivo 0.1-0.3% Dicotómica Vida sexual activa: presencia de ETS, embarazo, HSH, Trabajadoras sexuales Sexo anal insertivo 0.03% Sexo vaginal receptivo 0.08 – 0.2% Vida sexual activa: presencia de ETS, embarazo, Trabajadoras sexuales Sexo vaginal insertivo 0.03 –0.09% Transmisión vertical Transmisión vertical sin intervención 26% Embarazadas en control prenatal Transmisión vertical con intervención 0,3% Transmisión parenteral Jeringas compartidas 0,6% Antecedentes drogadicción, endocarditis bacteriana no hospitalaria Accidente laboral Personal de la salud Transfusión sanguínea ¿? Transfusiones antes de 1985

Poblaciones de riesgo Grupo Población Identificador Búsqueda activa Intervenciones BAJO -Edad sexual y reproductiva -trabajadores de la salud -politransfundidos -> 15 años - Profesión - Antecedente en historia clínica Ninguna, excepto: prueba voluntaria, accidente biológico, sospecha clínica MEDIO - Gestantes ­- Población itinerante - Embarazo documenado - Oficio (camioneros, marineros, etc) Ofrecer ELISA para VIH PTMF Condón Microbicidas PrEP ALTO - Usuarios de drogas IV - Actividad sexual no protegida homosexual y heterosexual - Trabajadores sexuales - Usuarios de programas de rehabilitación o antecedente en HC - Pacientes con ETSs ulcerativas y no ulcerativas ELISA para VIH Reemplazo de Jeringas Metadona Tratamiento ETS Circuncisión SEVERO - Enfermedades marcadoras para VIH - Listado de enfermedades marcadoras categoría C, CDC 1993 ELISA para VIH mandatorio* TARAE Tratamiento de IO Programas adherencia

Enfermedades de Transmisión Sexual sexual ViH y otras ETS son interdependientes Comparten perfil epidemiológico Asociación entre ETS (ulcerativas y no ulcerativas) y VIH, RR = 4.7, IC 95% 1.3 - 17.0 La vigilancia y el manejo de ETS en campañas comunitarias, podrían disminuir la incidencia de VIH, pero la evidencia es limitada. Sangani P, Rutherford G, Wilkinson D. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2). Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, GakinyaMN, et al.Female tomale transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;ii:184–9.

Transmisión sexual Tratamiento de ETS Tanzania: se evaluó la utilidad de los programas de tratamiento de ETS en la prevención del VIH. Encontraron una reducción del 40% en la incidencia de la población expuesta vs. la población control. Se calculó un costo de $10 USD/DALY (Disability Adjusted Life Years) altamente costo-efectivo al compararse con otras intervenciones en salud pública como la inmunización en niños. Gilson L, Mkanje R, Grosskurth H, Mosha F, Picard J, Gavyole A, Todd J, Mayaud P, Swai R, Fransen L, Mabey D, Mills A, Hayes R. Cost-effectiveness of improved treatment services for sexually transmitted diseases in preventing HIV-1 infection in Mwanza Region, Tanzania. Lancet. 1997;350:1805-9.

ETSs Condyloma Acuminata (verrugas genitales) ? Gonorrea Granuloma inguinal (Donovanosis) Hepatitis B y C Herpes genital Linfogranuloma venéreo (infección por Chlamydia trachomatis) Micoplasmas genitales Sífilis VPH ? Vaginosis ? Vaginitis ?

VPH y VIH No hay estudios de causalidad que demuestren que la presencia del VPH en el epitelio cervical facilita la infección por VIH. Existe para la infección anal por VPH y la infección por VIH en hombres que tiene sexo con hombres. HSH que tenían más de dos serotipos de VPH en el canal anal, el riesgo de adquirir el VIH era superior (Hazard Ratio 3.5, 95% IC 1.2–10.6) Hay evidencia de que existe una tendencia a la infección por VIH en las mujeres VPH positivas OR = 2.9, 95% IC 1.4–5.9 Chin-Hong PV, Husnik M, Cranston RD, Colfax G, Buchbinder S, Da Costa M, Darragh T, Jones D, Judson F, Koblin B, Mayer KH, Palefsky JM. Anal human papillomavirus infection is associated with HIV acquisition in men who have sex with men. AIDS. 2009;23:1135-42. Kahesa C, Mwaiselage J, Wabinga HR, Ngoma T, Kalyango JN, Karamagi CA. Association between invasive cancer of the cervix and HIV-1 infection in Tanzania: the need for dual screening. BMC Public Health. 2008;8:262.

Circuncisión El mayor triunfo reciente en prevención, documentó la disminución de la incidencia de VIH en hombres circuncidados en tres ensayos clínicos. Reduce la susceptibilidad de infección en hombres VIH- en un 60%. No reduce la infectividad en hombres VIH+. Reduce incidencia en VPH, HSV, vaginosis Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;369:643-656. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007;369:657-666. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 trial. PLoS Med. 2005;2:e298.

Prevención de la transmisión materno-fetal La actividad más importante en la prevención de la transmisión vertical es la vigilancia serológica de la población gestante. Universal Voluntaria Opcional Colombia es obligatoria la autorización previa para la prueba diagnóstica en vih.

Prevención de la transmisión materno-fetal El “consentimiento temprano”, a toda mujer en edad fértil durante la afiliación al sistema general de seguridad social en salud, aumentaría el cubrimiento y por consiguiente la detección temprana.

PTMF La TARAE en la mujer VIH+ en embarazo reduce la transmisión vertical de 40% a menos del 2%. Alimentación: - evitar lactancia-reemplazo - Lactancia + TARAE en madre y/o RN C. Chasela et al. Both maternal HAART and daily infant nevirapine (NVP) are effective in reducing HIV-1 transmission during breastfeeding in a randomized trial in Malawi: 28 week results of the Breastfeeding, Antiretroviral and Nutrition (BAN) Study. ABSTRACT. WELBC103. 5th IAS, Cape Town 2009

Transmisión parenteral Transmisión por uso de drogas IV sub-representada. Característica epidemiológica Falta de información Estrategias propuestas: administración de jeringas programas de desintoxicación con metadona.

Población enferma en riesgo de progresar

Factores pronósticos y razón de tasas de incidencia de progresión a sida o muerte en la cohorte EuroSida Factor pronostico Univariado Multivariado RTI (IC 95%) Valor p LTCD4 <=50 51/200 201-350 >350 26.32 (20.93–33.09) 6.91 (5.65–8.45) 2.35 (1.87–2.95) 1 <0.0001 11.45 (8.59–15.25) 4.30 (3.43–5.41) 1.86 (0.47–2.35) Carga Viral < 500 >500 3.39 (2.90–3.96) 1.19 (0.99–1.44) 0.061 Grado de anemia ninguno Leve Severo 2.95 (2.48–3.50) 4.54 (3.47–5.95) 1.97 (1.65–2.35) 2.76 (2.09–3.65) Índice masa corporal < 18 18.1-25 >25 4.13 (3.28–5.19) 0.68 (0.56–0.83) 0.0002 2.22 (1.75–2.81) 0.77 (0.63–0.95) 0.013 Pendiente de CD4* <-25 +25 >+25 1.86 (1.49–2.32) 0.69 (0.54–0.89) 0.0046 .63 (1.37–1.94) 1.20 (0.85–1.51) 0.12 Naive antes de TARAE No Si 0.53 (0.44–0.65) 3.46 (2.88–4.15) Sida antes de TARAE 1.97 (1.68–2.30) 1.21 (1.02–1.43) 0.025 Forma de Contagio UDI Otra 1.71 (1.45–2.02) 1.28 (1.07–1.53) 0.0058 Diferencia de CD4 entre contéos de 3 meses. TARAE: Terapia Antirretroviral Altamente Efectiva, Naïve: no ha recibido antirretrovirales, UDI: Usuarios de drogas IV, RTI: Razón de tasas de incidencia Mocroft A, Ledergerber B, Zilmer K. Short-term clinical disease progression in HIV-1- positive patients taking combination antirretroviral therapy: the EuroSIDA risk-score. AIDS 2007, 21:1867–1875  

Tratamiento El principal factor de progresión de los pacientes infectados a desenlaces desfavorables es el recuento de LTCD4+ y este está directamente relacionado con la efectividad de la terapia. Existen tres desenlaces indeseables principales en las personas infectadas con vih: progresión a sida enfermedades oportunistas muerte

Modelo biológico – modelo preventivo Población Sana Infección Progresión PRE-EXPOSICION TRANSMISIÓN TRATAMIENTO Cambio de comportamiento Barreras cervicales TARAE Vacunas Condón Terapias para infecciones oportunistas Profilaxis pre-exposición Microbicidas Cuidado básico/nutrición Acceso a jeringas estériles TARAE para PTMF Profilaxis post-exposición Tratamiento de ETS Circuncisión TARAE: terapia antirretroviral altamente efectiva PTMF: prevención de la transmisión materno-fetal ETS: enfermedades de transmisión sexual

ART como prevención La terapia antirretroviral es la intervención de prevención secundaria más efectiva ya que ha probado prevenir el descenso progresivo de LTCD4 Las actividades preventivas para evitar la progresión y muerte también deben ir orientadas a la adherencia a la terapia antirretroviral. Los pacientes con mala adherencia al tratamiento tienen un riesgo de muerte de 2 a 14 veces mayor y de 5 a 18 veces más riesgo de desarrollar resistencia al tratamiento May MT, Sterne JA, Costagliola D, Sabin CA, Phillips AN, Justice AC, Dabis F, Gill J, Lundgren J, Hogg RS, de Wolf F, Fätkenheuer G, Staszewski S, d'Arminio Monforte A, Egger M; Antiretroviral Therapy (ART) Cohort Collaboration. HIV treatment response and prognosis in Europe and North America in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis. Lancet. 2006;368:427-8. Lima VD, Harrigan R, Murray M, Moore DM, Wood E, Hogg RS, Montaner JS. Differential impact of adherence on long-term treatment response among naive HIV-infected individuals. AIDS. 2008 ;22:2371-80

Profilaxis Pre-exposición Cinco estudios en curso, en diferentes grupos de riesgo Tenofovir/emtricitabina: oral y en geles vaginales y rectales Efectivo descrita en animales Prometedor en epidemias concentradas Buchbinder S.The epidemiology of new HIV infections and interventions to limit HIV transmission. Top HIV Med. 2009 Apr-May;17(2):37-43. K. Fisher. Et al. MOPED023 - Emerging trends in funding for research and development of new HIV prevention options. ABSTRCT. 5th IAS 2009, Cape Town

Tratamiento como prevención Tamizaje universal (TU) + TARAE inmediato (TI), como estrategia para eliminar la transmisión Modelos estocásticos lo soportan TU cada 8 meses mínimo + TI con CD4 menor a 1000 cel/mL, reduciría el R0 a menos de 1. * R0 , número de reprodución de casos. Número de casos resultantes de l caso índice en una población susceptible Granich RM, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57. X. Anglaret, et al. Could early antiretroviral therapy (ART) entail more risks than benefits for HIV-infected patients in sub-Saharan Africa? ABSTRACT LBPEC05 -5th IAS, 2009, Cape Town

Relación entre la frecuencia del tamizaje para VIH, conteo CD4 y el R0 Granich RM, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57.

Profilaxis de IO La profilaxis de infecciones oportunistas, es altamente efectiva en prevenir la progresión y la muerte determinado por el recuento de LTCD4+, lo cual implica que los pacientes pueden requerir profilaxis y después suspenderla si su estado inmunológico mejora. Esto hace que la quimioprofilaxis sea menos costosa y además expone menos al paciente a la toxicidad generada por los medicamentos utilizados CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons. Recommendations of the U.S. public Health service and the Infection Diseases Society of America. MMWR 2002; 51(RR-8)