COMPONENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Prof. Dr. med.Graciela Rojas Profesora Titular Hospital Clínico UNIVERSIDAD de CHILE

Problemas en el tratamiento La depresión es una enfermedad compleja y también lo es su tratamiento

El tratamiento de la depresión incluye…. Psicoeducación Psicoterapia Psicofármacos Trabajo en equipo y en red

¿Cómo se pueden combinar estos componentes? EN PROGRAMAS COLABORATIVOS ESCALONADOS con MULTICOMPONENTES

Psicoeducación: ¿para qué sirve? Entrega información sobre la enfermedad y su tratamiento Empodera a los pacientes Restablece redes sociales Fomenta la actividad física Entrega herramientas para enfrentar problemas Puede ser individual o grupal

Psicoterapia Puede ser individual o grupal Psicoterapia cognitiva Psicoterapia interpersonal

Farmacoterapia Debe ser estructurada con algoritmos de decisiones Debe ser monitorizada Debe haber congruencia entre las decisiones clínicas y administrativas

Objetivos de la Farmacoterapia Aliviar los síntomas Mejorar la depresión Evitar las recaídas Los objetivos de la farmacoterapia son aliviar los síntomas, mejorar la depresión y evitar las recaídas. Algunos síntomas son susceptibles de ser aliviados rápidamente, como la angustia y los trastornos del sueño.

Antidepresivos Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRSS):Fluoxetina y Sertralina. Cíclicos:Amitriptilina e Imipramina. Dual:Venlafaxina. Los fármacos que se encuentran disponibles en los consultorios son Amitriptilina, Imipramina y Fluoxetina. Los dos primeros pertenecen al grupo de los triciclicos y el último a los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Se elegirá uno de ellos de acuerdo al perfil de síntomas y presencia de contraindicaciones relativas o absolutas.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si predomine la angustia y el insomnio, se puede elegir un antidepresivo con efecto sedante como la Amitriptilina o se elige FLX y se agrega BZ. Si predomina enlentecimiento e inhibición, se elige un antidepresivo con efecto activante como la Fluoxetina o Imipramina. Considerar antecedentes anteriores de respuesta.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si hay información de respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo en dosis terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo En personas de edad avanzada es preferible utilizar Fluoxetina

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si hay antecedentes de enfermedad cardiaca severa o hipertrofia prostática, se debe elegir Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo En caso de obesidad, o tendencia a la obesidad, elegir también Fluoxetina.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familiares favorables o adversos a determinados fármacos pueden impedir llevar adelante un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia.

Recomendaciones para elegir antidepresivo Si hay antecedentes de mala respuesta a Fluoxetina y Sertralina,entonces usar Venlafaxina.

Esquema del tratamiento farmacológico Inicio con FLUOXETINA: 10 mg (1/2 comprimido) al desayuno durante tres días. Después aumentar a 20 mg (1 comprimido) y mantener así hasta el primer control a las dos semanas.

Esquema del tratamiento farmacológico Inicio con Venlafaxina 37,5 mg (un comprimido) al desayuno durante tres días. Si lo tolera bien, aumentar a 75 mg (un comprimido) al desayuno.

Primer control (en 2 semanas) Aunque algunas personas pueden responder antes y bien, en este control no se debe esperar todavía una respuesta antidepresiva completa. Si la dosis terapéutica mínima diaria (20 mg de Fluoxetina y 75 mg de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) pudo instaurarse sin problemas y no hay ningún cambio favorable, aumente nuevamente las dosis en forma progresiva igual que al inicio, hasta llegar a 40 mg/día de Fluoxetina , a 100 o 125 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o a 150 de Venlafaxina en los próximos 15 días. Piense también en la posibilidad de apoyo psicosocial .

Segundo control (en la semana 4) Si hay una buena o aceptable tolerancia, con mejoría importante de los síntomas, se mantendrá el tratamiento por seis meses, realizando controles intermedios. Si la tolerancia es aceptable, pero no se produce mejoría en el segundo control, entonces: Preguntar por cumplimiento de la indicación. Descartar patologías concomitantes y considerar diagnóstico alternativo. Proponer incorporación a tratamiento psicosocial . Alcanzar progresivamente las dosis máximas para el tratamiento de la depresión en APS (no superar los 60 mg/día de Fluoxetina y 150 mg/día de Amitriptilina o Imipramina o Venlafaxina) y citar para nuevo control en 15 días.

Tercer control (en la semana 6) Si hay evidencias de mejoría importante, se continuará con igual tratamiento por seis meses, con controles intermedios realizados por médico u otro profesional del equipo. Si la respuesta es escasa o nula con dosis máximas, se considerará el cambio de antidepresivo. Para el reemplazo con un nuevo antidepresivo, se procede igual que un tratamiento recién iniciado y se disminuye el anterior (reducción y suspensión en una semana).

Seguimiento Conducta Alternativas Se discontinuó el tratamiento o se mantuvo tratamiento con dosis incompleta. Se alcanzaron dosis terapéuticas sin efectos secundarios o con efectos secundarios leves. Id. con efectos secundarios moderados. Id. con efectos laterales severos o intolerables. Conducta Reiniciar tratamiento y aclarar que los efectos adversos van disminuyendo. Evaluar mejoría y síntomas para aumentar progresivamente las dosis, reforzar educación. Disminuir o mantener dosis por una semana más, y subir después. Cambiar el antidepresivo.

El 70% de Los pacientes responden al primer fármaco Farmacoterapia El 70% de Los pacientes responden al primer fármaco Aproximadamente el 70% de los pacientes deprimidos responde al primer antidepresivo utilizado. Actualmente existen en los consultorios medicamentos antidepresivos que permiten tratar las depresiones. Ellos son muy efectivos si se eligen adecuadamente de acuerdo al paciente, se dan en dosis adecuadas y por el tiempo adecuado.

Latencia en inicio de mejoría 10 a 20 días después de estar tomando dosis útiles en forma continua No existe ningún antidepresivo en el mundo que actúe antes de dicho plazo La mejoría de la depresión se comenzara a instalar recién 10 a 20 días después de estar tomando dosis útiles en forma continua. No existe ningún antidepresivo en el mundo que actúe antes de dicho plazo.

El 70% de los pacientes responden Farmacoterapia El 70% de los pacientes responden al primer fármaco Aproximadamente el 70% de los pacientes deprimidos responde al primer antidepresivo utilizado. Actualmente existen en los consultorios medicamentos antidepresivos que permiten tratar las depresiones. Ellos son muy efectivos si se eligen adecuadamente de acuerdo al paciente, se dan en dosis adecuadas y por el tiempo adecuado.

Fase de continuación del tratamiento El objetivo de esta fase es prevenir la recaída. Comienza en el momento de la remisión , se extiende hasta completar un mínimo de seis meses. Es parte del tratamiento y se debe realizar aún cuando el paciente se sienta muy bien.

Duración del Tratamiento Primer Episodio 6 meses Segundo Episodio 12 meses Tercer Episodio De por vida LA DURACION DEL TRATAMIENTO Como ya se dijo, los antidepresivos comienzan su acción terapéutica recién hacia la tercera semana de tratamiento. A estas alturas el paciente informa sobre "chispazos“ que pueden durar solo algunos segundos en que se siente “como era antes”. Este fenómeno es cada vez mas frecuente y prolongado, lográndose una estabilización entre la cuarta y sexta semana. En este momento es muy frecuente que los pacientes suspendan el tratamiento, por lo que la educación acerca de la duración del tratamiento es fundamental. Se considera que el tratamiento de un episodio depresivo se prolonga por tres meses, es decir, si se suspende el tratamiento antes de ese plazo y el paciente muestra nuevamente sintomatología, estamos frente al mismo episodio depresivo original que fue tratado en forma insuficiente. En este caso se habla de una recaída.

Antidepresivos IRSS* Antidepresivos IRSS Fármaco Dosis inicial Dosis de mantención Sertralina 25 50-200 Paroxetina 10 20-80 Citalopram 20-60 Fluoxetina *Heerlein A.Tr.depresivo mayor.En Silva H(ed):Psicofarmacología clínica

Efectos adversos IRSS Cefalea Sudoración Náuseas,vómitos A.eyaculación Anorexia Inquietud psicomotora Somnolencia Insomnio Temblor Sudoración Alt.pruebas hepáticas Conjuntivitis Anorgasmia

Síndrome de discontinuación IRSS Cefaleas Cansancio Dolor abdominal Vómitos Diarrea Anorexia Sudoración Insomnio Temblor Agitación Mareos Rinitis

Venlafaxina Utilidad en pacientes que no responden a ISRS. Tendría mayor remisión que ISRS. Útil en depresión refractaria. - Stahl SM, Entsuah R, Rudolph RL. Comparative efficacy between venlafaxine and SSRIs: a pooled analysis of patients with depression. Biol Psychiatry 2002;52:1166-74. - Michael Bauer, Puvan Tharmanathan, Hans-Peter Volz, Hans-Juergen Moeller, Nick Freemantle. The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression. A meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2009) 259:172–185.

Venlafaxina Dosis: Iniciar con 37.5 mg al día (liberación prolongada), o 25–50 mg dividido en 2–3 dosis (liberación inmediata) por una semana. Aumentar 75 mg máximo cada 4 días, se recomienda esperar 1-2 semanas. Dosis máxima 375 mg/día.

Efectos Adversos Son mayores a mayor dosis. Insomnio Ansiedad Nauseas, diarrea, bajo apetito Disfunción sexual Aumento de PA dosis dependiente Sudoración Parestesias Perdida de peso a corto plazo Sin ganancia de peso importante a largo plazo No sedante Activante en algunos pacientes Riesgo de viraje a hipomanía/manía Síndrome de discontinuación

Venlafaxina Interacciones: Tramadol aumenta riesgo de convulsiones en usuarios de antidepresivos.

Venlafaxina En caso de falla renal o hepática, usar la mitad de las dosis. En embarazo categoría C (FDA). Hay mejores alternativas en embarazo y lactancia (Fluoxetina; Sertralina).

Seguimiento de los casos

¿Cómo mejorar la adherencia? Monitorización telefónica Manejo de casos Sistema de rescates Asignación de horas con criterio clínico

Evaluación de resultados Evolución de la sintomatología Evolución de la funcionalidad Evolución de las relaciones sociales Evaluación de la calidad de vida

Criterios de alta Alta clínica : evolución de los síntomas y duración del tratamiento Remisión: hasta 40% en ECC a las 8 semanas Alta administrativa

Derivación al nivel especializado

Evaluación de una depresión psicótica Evaluación del juicio de realidad Antecedentes previos

Evaluación de bipolaridad Evaluación de la respuesta a tratamiento antidepresivo Antecedentes previos

Evaluación del riesgo de suicidio Ideación suicida franca Ideación suicida latente Antecedentes previos

Depresión Refractaria o Resistente