La Ética del Tríage: Justicia Distributiva en Medicina Clínica Justicia Distributiva en Medicina Clínica Kenneth V. Iserson, M.D., MBA Professor de Medicina Emergencia Director, El Programa de Bioética La Universidad de Arizona, EE.UU.

Tríage y Bioética Raramente consideramos tríage siendo ético o el proceso más ético para seleccionar aquellos que recibiran prioridad en tratamiento – o cualquier tratamiento – dentro de un grupo grande de pacientes con enfermededades agudas o pacientes heridos.

Tríage y Bioética Comprender las justificaciones éticas de tríage nos ayuda a comprender el porqué sentiremos incomodidad con el proceso (aunque no con los resultados) y qué errores devemos evitar mientras ejecutamos tríage. Comprender las justificaciones éticas de tríage nos ayuda a comprender el porqué sentiremos incomodidad con el proceso (aunque no con los resultados) y qué errores devemos evitar mientras ejecutamos tríage.

Cinco tipos de tríage (1)Diario, como lo hacen en departamentos de urgencia; (2)De incidentes o gran cantidad de heridos, cuando un sistema local médico de emergencias esta bajo estrés con un solo incidente; (3)De casos de desastre; (4)Del campo de batalla; (5)Después de desastres causados por armas de destrucción masiva.

Espectro de Tríage Estas situaciones representan puntos en un espectro de tríage Desde una situacion relativamente rica en recursos en un ambiente social estable como en departamentos de emergencia... Aun falta de recursos en un caos social tal como durante o después de severos desastres extendidos.

Espectro de Tríage Este espectro de tríage es también relacionado a la proporción de recursos en relación con los pacientes queriendo ser evaluados y recibir tratamiento simultáneamente. Con departamentos de emergencia teniedo los mas altos recursos en proporción con pacientes y los desastres después de incidentes con armas de destrucción masiva siendo los mas bajos.

QUE ES LA BASE ÉTICA PARA DECISIONES DE TRÍAGE?

Nosotros usamos dos teorías éticas en tríage: 1.Distribución igual (igualitario) 2.Distribución para hacer el mayor bien para el mayor número (utilitario). Cuál usamos depende en la justicia distributiva.

John Rawls (filósofo) Dijo que los principios de la justicia podrian ser obtenidos por un grupo hipotético de personas imparciales situadas detrás de un “velo de ignorancia.” Por lo tanto, ellos optarán por la estrategia de que el peor resultado posible es mejor que el peor resutado posible de cualquier otra estrategia (regla “maximina.”)

Justicia Distributiva Ellos (atras del “velo de ignorancia”) decidirían que hay dos principios: (1) Cada persona tiene el derecho a la más extensiva y básica libertad que es compatible con la misma libertad para otros; (2) Desigualdades son justificadas si benefician a los perjudicados.

Justicia Distributiva Verdaderas personas tienen la opción de aceptar los principios de la justicia – o explotar sus posiciones.

POSIBLES MODELOS

POSIBLES MODELOS DE TRÍAGE Salva a nadie (igualitario) Salva a nadie (igualitario) Tríage por medio de valor social (utilitario) Tríage por medio de valor social (utilitario) Tríage por medio de “el primero en llegar, es servido primero” (lotería estatística—igualitaria) Tríage por medio de “el primero en llegar, es servido primero” (lotería estatística—igualitaria) Tratar primero al paciente gravemente enfermo, o potencialmente grave Tratar primero al paciente gravemente enfermo, o potencialmente grave Tríage por medio de pronóstico Tríage por medio de pronóstico

Política, Preparación y Reglas de Tríage Los protocolos de tríage deverían pensarse completamente por adelantado, tal y como lo hacemos con otras decisiones clínicas críticas.

Política, Preparación y Reglas de Tríage Médicos de emergencia, enfermeras y paramédicos deverían tener un sistema para guiarlos durante tríage en todas situaciones. Todos líderes médicos de la comunidad y de ética deverían participar en la preparación de estas reglas.

Cinco tipos de tríage (1)Diario, como lo hacen en departamentos de urgencia; (2)De incidentes o gran cantidad de heridos, cuando un sistema local médico de emergencias esta bajo estrés con un solo incidente; (3)De casos de desastre; (4)Del campo de batalla; (5)Después de desastres causados por armas de destrucción masiva.

Espectro de Escenario de Tríage La mayoría de recursos; La mayoría de orden social  Menos Recursos; Caos Depto de Urgencia “Diario”   Incidente varias-victimas   Campo de Batalla   Desastre —Localizado   Desastre-Extendido (p.ej., ADM)

Departamento de Urgencia—“Diario” Recursos Disponibles Orden Social Recursos en Relación con Pacientes Metodo(s) de Tríage Teorías Éticas Aplicables Abundantes Intacto Alto para pacientes más enfermos; alto a moderado para otros Los más enfermos tratados primero; luego los pacientes vistos en base de “el primero en llegar-es servido primero.” Utilitario  Igualitario

Incidente Varias-Victimas Recursos Disponibles Orden Social Recursos en Relación con Pacientes Metodo(s) de Tríage Teorías Éticas Aplicables Buenos localmente? Intacto; Posible confusión local Bajo a moderado; Alto en hospital Los mejores resultados posible primero (o seleccionados por método de transporte más rápido); Use raramente categoría “expectante.” Utilitario  Igualitario

Campo de Batalla Recursos Disponibles Orden Social Recursos en Relación con Pacientes Metodo(s) de Tríage Teorías Éticas Aplicables Favorables localmente; normalmente transportan hacia recursos abundantes Variable Bajo en campo de batalla; Más alto en una área de treatmento Ejércitos Modernos: Los mejores resultados posibles primero (o seleccionados por método de transporte más rápido); Categoría “expectante” usada cuando limitaciones relativas de recursos existen. Utilitario

Desastre —Localizado Recursos Disponibles Orden Social Recursos en Relación con Pacientes Metodo(s) de Tríage Teorías Éticas Aplicables Escasos inicialmente; aumentan abundantemente dentro de un período corto a mediano. Provisional, limitada orden social localizada Inicialmente bajo a moderado; Alto más tarde Los mejores resultados posibles primero; categoría “Expectante” usada al menos hasta que recursos adicionales sean obtenidos u orden social sea reestablecido. Utilitario  Igualitario

Disaster —Extendido (p.ej., Armas de Destrucción Masiva) Recursos Disponibles Orden Social Recursos en Relación con Pacientes Metodo(s) de Tríage Teorías Éticas Aplicables Escasos por un tiempo prolongado. Caos, posiblemente por un período largo Extremadamente bajo Ninguna. Tratamiento mínimo, esporádico. Ninguno, hasta que el orden social sea restablecido y algunos recursos sean obtenidos

CONCLUSIÓN Nosotros usamos diferentes principios éticos dependiendo en nuestra posición en el espectro de tríage.