Módulo 2.4. Archivo computacional no actualizado (USA) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA Módulo 2.4. Archivo computacional no actualizado (USA)

Antecedentes Hospital Sacred Heart, Cumberland, MD Marzo 1987 – se intercambió una fuente decaída de Co-60 Todos los datos correspondientes fueron actualizados por un físico médico consultor Sección de una fuente típica de cobalto

¿Qué ocurrió? …con excepción de los datos para tratamiento con colimador de penumbra (trimmer) El oncólogo declaró al físico consultor que ya no se utilizarían las barras para tratamiento El archivo de datos/programa para este tipo de tratamiento no fue actualizado por el físico Colimador de penumbra “trimmer” típico

¿Qué ocurrió? Septiembre 1987 – El oncólogo inició tratamiento con trimmer para cerebro El personal usó el archivo computacional antiguo para el cálculo de tratamientos con trimmer Debido a que el archivo contenía la actividad de la fuente anterior, los tiempos de tratamiento de los pacientes fueron muy largos

Descubrimiento del accidente El personal de radioterapia observó eritema en piel en varios pacientes en el lapso de Septiembre de 1987 a Octubre de 1988 Ocasionalmente le expresaron su preocupación al oncólogo del hospital – Considerado como normal durante la radioterapia Octubre 1988 – el físico médico consultor fue notificado, encontró un archivo de datos/programa no actualizado

Decaimiento del Co-60 Corrección de tiempo Actividad Remplazo de fuente Actividad 1.75x Esta gráfica muestra cómo se desintegrala fuente y cómo decrece la actividad (línea azul claro). Para corregir esto, el tiempo de tratamiento se incremente de manera correspondiente (línea verde). Al no actualizar el archivo de datos con la actividad de la fuente nueva, uno sigue corrigiendo el tiempo de tratamiento como se hubiera baja actividad. La corrección debería haber inciado con un valor de 1 cuando la fuente fue remplazada. La corrección de tiempo integrada al archivo de datos usado para el cálculo del tiempo de tratamiento cuando se usaban los trimmers provoca un error creciente conforme pasa el tiempo. Luego de 50 meses de la calibración original y cuando el archivo fue actualizado hay una desviación de 1.75, es decir, 75% de sobredosis. Corrección errónea

Consecuencias del accidente Los pacientes recibieron dosis 75% mayores que las prescritas 33 pacientes fueron tratados con esta técnica durante un periodo de tiempo de 13 meses 20 pacientes murieron (ya sea durante el curso de su tratamiento o después de haberlo concluído) al momento de la notificación a las autoridades

Acciones aplicadas Se retiró el archivo computacional El físico revisó el resto del software y datos y realizó mediciones de rendimiento Se contrató a un oncólogo independiente para revisar todos los expedientes de pacientes El físico consultor visitó el sitio semanalmente

Deden ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia Desarrolle procedimientos para indicar claramente el software software que está comisionado para uso clínico y distinguirlo del software que se ha retirado del servicio clínico Incluya en el programa de garantía de calidad Procedimientos formales para el retorno del equipo médico al servicio luego de un mantenimiento Procedimientos para verificar el funcionamiento correcto del software para cálculo de pacientes Realice cálculos manuales para confirmar el cálculo de tiempo de tratamiento hecho por computadora (y dosimetría in-vivo)

Referencia Nuclear Regulatory Commission. Report to Congress on Abnormal Occurrences. NUREG-0090, Volume 11, No. 4. US NRC, Washington DC (1988)