PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Part No...., Module No....Lesson No Module title PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIOTERAPIA Parte 11 Exposición Médica: Braquiterapia Conferencia 2: Dosimetría, planificación y comprobación Parte 11: Exposición Médica: Buenas prácticas y Protección Radiológica en Radioterapia Conferencia 2: Dosimetría y planificación Objetivos: Al término de esta clase, el estudiante será capaz de: Evaluar la geometría de un implante. Entender el proceso de planificación del tratamiento en braquiterapia. Entender las prescripciones de dosis. Entender los niveles de tasa de dosis logrados en un implante en particular. Apreciar la importancia de la comprobación del tratamiento en braquiterapia. Actividad: conferencia Duración: 2 horas IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Optimización en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Optimización en braquiterapia Antes de todo: tener bien la geometría Entonces: Escoger el mejor isótopo y forma de la fuente Determinar la dosis al blanco – y en dependencia de esto el tiempo de tratamiento La optimización es algo palpable en braquiterapia con fuentes desplazadas por pasos Apoyar al paciente a superar el tratamiento IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Objetivos Ser capaz de evaluar la geometría de un implante Entender el proceso de planificación del tratamiento en braquiterapia Entender las prescripciones de dosis Entender los niveles de tasa de dosis logrados en un implante en particular Apreciar la importancia de la comprobación del tratamiento en braquiterapia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Contenido 1. Calibración de fuentes 2. Mediciones de dosis en braquiterapia 3. Planificación del tratamiento 4. Prescripción y reportes 5. Verificación del tratamiento IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

1. Calibración de fuentes de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title 1. Calibración de fuentes de braquiterapia Debe ser realizada durante la recepción y debe quedar documentada Fuentes de largo período de semidesintegración (Cs-137 etc.) Todas las fuentes deben ser calibradas Fuentes de corto período de semidesintegración Si son pocas, calibrarlas todas Si son un gran número (por ejemplo, semillas para implante de próstata), revisar una muestra de al menos el 10% El conferencista puede señalar que de manera estricta esto no es una calibración, sino un chequeo de la calibración. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Diferentes medios para especificar la “intensidad de la fuente” Part No...., Module No....Lesson No Module title Diferentes medios para especificar la “intensidad de la fuente” Miligramos equivalentes de Ra (mgRa) – unidad antigua que especifica la actividad equivalente en un tratamiento con Ra. Esta unidad no debe ser usada más. Actividad en Bq o Ci (por ser una unidad internacional se prefiere usar el Bq, aunque está más distribuido el Ci). Debido al encapsulado de la fuente, puede generarse confusión entre la actividad aparente y la real, incluyendo la autoabsorción y la filtración. Tasa de KERMA en aire (Gy/h) a una distancia específica, por lo general a 1 m de la fuente. Esta es la unidad preferible para expresar la “intensidad de la fuente” Este es un punto muy importante. El conferencista puede hacer énfasis que la confusión entre unidades ha sido uno de los factores más importante en la contribución a accidentes en el pasado. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Se usan muchas unidades... Part No...., Module No....Lesson No Module title Se usan muchas unidades... Causa de muchos accidentes por radiación Diferentes unidades fueron usadas entre el hospital (mCi) y el vendedor (mg-Ra-eq); esto condujo a una sobredosis del 74% de un paciente En tres casos se impartió una dosis inferior: las fuentes fueron usadas sin chequear la actividad Actualmente una diapositiva oculta – puede ser útil para enfatizar el mensaje de la diapositiva anterior. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Apéndice II.19 NBS Calibración: “Los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que: (c) las fuentes selladas utilizadas en braquiterapia se calibren en función de la actividad, la tasa de referencia de kerma en aire, en el seno de aire, o la tasa de dosis absorbida en un medio determinado, a una distancia determinada, para una fecha de referencia determinada; ... (e) las calibraciones se efectúen en el momento de poner en servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos aprobados por la autoridad reguladora.“ IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Calibración en la práctica de radioterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Calibración en la práctica de radioterapia La cantidad “actividad” aún es ampliamente usada – esta debe rechazarse a favor de la tasa de KERMA en aire o la dosis absorbida en algún medio especificado En cualquier caso el certificado de la fuente del fabricante debe ser comprobado – esto pudiera ser una calibración trazable (en particular para fuentes que van a ser utilizadas por un tiempo largo, por ejemplo Cs-137 o Ir-192 para HDR) Los protocolos están disponibles IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Cadena de calibración(ICRU 58) Part No...., Module No....Lesson No Module title Cadena de calibración(ICRU 58) Texto en la lámina: Calibration chain: Cadena de calibración Primary Lab.: Laboratorio primario Reference ionization chamber: Cámara de ionización de referencia Primary standard source: fuente estándar primaria Well-type ionization chamber: cámara de ionización tipo pozo Second standard source: Segunda Fuente estándar Secondary Lab.: Laboratorio Secundario User: Usuario User’s source: fuente del usuario Calibration chain. Taceability of the source calibration at the user’s laboratory to the Primary Standard Laboratory. (After Cance and Simoen, 1983). Kr is the reference air kerma-rate. Cadena de calibración. Trazabilidad de la calibracón de la fuente desde el laboratorio del usuario hasta el laboratorio Primario estándar. (After Cance and Simoen, 1983). Kr es la tasa de kerma en aire de referencia. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Determinación de la intensidad de la fuente Part No...., Module No....Lesson No Module title Determinación de la intensidad de la fuente En un maniquí – esto puede ser complicado en la práctica debido a los fuertes gradientes de dosis Fuentes de HDR MDS Nordion Agujeros para cámara de ionización cilíndrica Agujero para la fuente Tapones para agujeros vacíos Maniquí de acrílico 10cm Maniqui para carga diferida IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Determinación de la intensidad de la fuente Part No...., Module No....Lesson No Module title Determinación de la intensidad de la fuente En maniquí – en la práctica difícil debido a los fuertes gradientes de dosis, normalmente solo aplicable para fuentes de HDR En aire a distancias de referencia – en la práctica solo posible para fuentes de alta actividad En cámaras de tipo pozo/calibrador de fuentes = ó >10cm fuente El conferencista puede señalar que la calibración en aire devuelve directamente el KERMA en aire. También puede ser ejecutada con una cámara tipo Farmer calibrada. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Calibradores de fuentes de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Calibradores de fuentes de braquiterapia sostén de la fuente volumen de aire electrodo injerto pozo fuente espaciador Cámara de ionización tipo pozo electrómetro Los calibradores de fuentes son para un diseño de la fuente e isótopo específicos La calibración debe ser trazable a un laboratorio estándar Buena referencia: IAEA TECDOC 1274 “Calibración de fuentes de fotones y rayos beta usadas en braquiterapia” International Atomic Energy Agency. IAEA-TECDOC-1079 “Calibration of brachytherapy sources” Vienna (1999). IAEA-TECDOC-1274 “Calibration of photo and beta ray sources used in brachytherapy” Vienna (2002) supersedes IAEA-TECDOC-1079. Texto en la lámina: Source holder: sostén de la fuente Air volume: volumen de aire Electrode: Electrodo Well insert: injerto pozo Source: fuente Spacer: Espaciador Electrometer: electrómetro IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Pruebas para fuentes de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Pruebas para fuentes de braquiterapia Tolerancias sugeridas en la calibración Ideal para semillas Media del lote (3%) Desviación de la media (5%) En la práctica Revisar la documentación del fabricante para la tolerancia Revisar toda la documentación del fabricante Cortesía Medtec En la figura se muestra una cámara tipo pozo para comprobaciones de actividad de la fuente IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

En la práctica de radioterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title En la práctica de radioterapia A menudo la calibración es difícil debido al gran número de fuentes (ejemplo semillas de I-125), falta de equipamiento o falta del calibrador estándar de dosis apropiado Una comprobación consistente puede bastar Dosis de una fuente comparada con la anterior – esto es un requerimiento mínimo! PTW 125-I dispositivo para comprobación de semillas: Comprobar al menos10% de todas las semillas del lote IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Calibradores de fuentes de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Calibradores de fuentes de braquiterapia Debe ejecutarse la puesta en servicio como cualquier otra herramienta dosimétrica. Se requieren pruebas para Precisión Factor de escala y linealidad Eficiencia en la recolección de iones Dependencia de la geometría y longitud Dependencia energética Dependencia en las paredes de la fuente IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Calibradores de fuentes de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Calibradores de fuentes de braquiterapia Puntos esenciales de garantía de calidad Usar una fuente encapsulada de largo periodo de semidesintegración con Integridad mecánica confiable Certificado de calibración del fabricante Es mejor usar dos fuentes distintas para verificar dependencias energéticas Comprobaciones cruzadas con otro calibrador (si existe – pudiera ser otro hospital) IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

OIEA TECDOC 1113: lista de chequeo de calibración Part No...., Module No....Lesson No Module title OIEA TECDOC 1113: lista de chequeo de calibración a) ¿La calibración de las fuentes utilizadas para las exposiciones médicas es trazable a un laboratorio de calibración dosimétrica? SI NO b) ¿Los equipos de radioterapia están calibrado en función de la calidad de la radiación o de la energía, así como en función de la dosis absorbida o de la tasa de dosis absorbida a una distancia predeterminada en condiciones específicas? (IAEA Technical Report Series No. 277) c) ¿Las fuentes selladas se calibran para una fecha de referencia determinada de la actividad o a una distancia determinada en función de la kerma en aire de referencia o en tasa de dosis absorbida en un medio determinado? d) ¿Las calibraciones se efectúen en el momento de poner en servicio un aparato, tras toda operación de mantenimiento que pueda tener efectos en la dosimetría, y a intervalos aprobados ? Esto se aplica de igual manera a haces externos y a braquiterapia. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

2. Mediciones de dosis en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title 2. Mediciones de dosis en braquiterapia NBS apéndice II.21. “En caso de tratamiento radioterápico, los titulares registrados y los titulares licenciados deberán velar por que, en la medida conseguible gracias a una buena práctica clínica y al funcionamiento optimizado del equipo: (a) se administre al volumen blanco de planificación la dosis absorbida prescrita, con la calidad de haz prescrita; y (b) se reduzcan al mínimo las dosis a los demás tejidos y órganos.” El conferencista puede intentar crear un vínculo a la anterior conferencia de dosimetría en la parte 10: la sentencia de la NBS aquí aplica para ambos, haces externos y braquiterapia. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Mediciones de dosis en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Mediciones de dosis en braquiterapia En general las mediciones de dosis en braquiterapia son: Difíciles Debido a los fuertes gradientes de dosis Posible dependencia energética del detector Relativamente poca instantaneidad de la tasa de dosis No se realiza a menudo El conferencista puede señalar que incluso las fuentes de HDR producen una relativamente baja tasa de dosis (comparado a los haces externos en RT) a una distancia suficiente para hacer que parezcan puntuales el detector y la fuente. Esto se puede introducir explicando que una fuente de Co de teleterapia tiene hasta 3000Ci mientras que una fuente de Ir de HDR en braquiterapia tendría unos 10Ci. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Distribución de dosis en un implante intersticial Part No...., Module No....Lesson No Module title Distribución de dosis en un implante intersticial Perfiles de dosis Distancia (cm) Tasa de dosis relativa (%) Esto ilustra los fuertes gradientes de dosis en un implante típico. El conferencista puede señalar la escala y los gradientes en la figura derecha. Texto en la lámina: Relative dose rate: Tasa de dosis relativa Distance: Distancia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Otras complicaciones La fuente no es una fuente puntual Anisotropía de la fuente debido al blindaje y al encapsulado Semilla I-125 IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Blindaje incluido en los aplicadores Part No...., Module No....Lesson No Module title Blindaje incluido en los aplicadores Aplicador vaginal, juego Aplicador blindado, juego Ejemplo, aplicadores vaginales con blindaje rectal Bueno significa optimizar la exposición médica – sin embargo la dosimetría es complicada Texto en la lámina: Vaginal applicator, set: Aplicador vaginal, juego Shielded applicator, set: Aplicador blindado, juego IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Mediciones de dosis en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Mediciones de dosis en braquiterapia En un maniquí se necesita geometría rígida Se requiere posicionar el detector en un punto significativo del paciente En cualquier caso se requiere una buena localización del detector y la fuente IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Dosimetría in vivo en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Dosimetría in vivo en braquiterapia Mayormente se hace para verificar la dosis en órganos críticos Práctica común en algunos centros para verificar implantes ginecológicos Recto y/o Dosis en vejiga Texto en la lámina: In vivo dosimetry: Dosimetría In-vivo aplicador Dosimetría in vivo IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Dosimetría in vivo La localización del detector y del aplicador es esencial Se muestra un aplicador rectal en un implante ginecológico IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Dosimetría in vivo En braquiterapia los detectores necesitan ser: Pequeños para proporcionar alta resolución espacial Sensibles para poder determinar relativamente bajas tasas de dosis en órganos críticos Detectores por lo que se opta son TLDs, diodos y MOSFETs con la ventaja de los semiconductores de tener lectura inmediata En la práctica los TLDs son más sensibles y pueden ser usados en implantes de LDR, mientras que los diodos proporcionan la lectura inmediata que permite en las aplicaciones de HDR interrumpir la exposición si un umbral determinado es alcanzado. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Dosimetría En la práctica, los clínicos confían en los planes de tratamiento donde la calibración inicial de la fuente es usada para calcular dosis en puntos o volúmenes de referencia Esta diapositiva introduce la próxima sección de la conferencia. Maniquí de calibración para fuentes de HDR IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

3. Planificación del tratamiento en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title 3. Planificación del tratamiento en braquiterapia La mayoría de los sistemas de planificación de tratamiento también ofrecen un módulo para isótopos estándares Técnicas de administración complicadas (fuente de HDR por pasos, braquiterapia endovascular) vienen con su propio sistema de planificación El conferencista puede señalar que alguna información sobre planificación y GC también se proporciona en la parte 10, conferencia 3 y en la parte 12 del curso. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Flujograma del paciente en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Flujograma del paciente en braquiterapia Module title Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Esta es una diapositiva que le recuerda a los participantes la ubicación de la planificación en el flujo de la braquiterapia. El conferencista pudiera señalar que la planificación se ejecuta dos veces – en el plan ideal de preimplante y en el plan de tratamiento real el cual describe la distribución de dosis del implante. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Plan ideal – antes del implante Part No...., Module No....Lesson No Module title Plan ideal – antes del implante Plan de preimplante Necesario para implantes de LDR Determina el número de fuentes necesarias (ejemplo, si se van a solicitar semillas o alambre) Determina el alcance del implante (número de agujas, plantillas, otros equipos necesarios) IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Después del implante Se necesita determinar la ubicación de las agujas, catéteres o aplicadores los cuales determinan la geometría del implante Esto a menudo se hace usando dos rayos X ortogonales (ejemplo lateral y AP) Se muestra un Rayo X lateral (arriba) y AP (abajo) de un implante ginecológico. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Vistas ortogonales para la reconstrucción de un implante 3D Part No...., Module No....Lesson No Module title Vistas ortogonales para la reconstrucción de un implante 3D El conferencista pudiera emplear un poco de tiempo en guiar a los participantes sin conocimiento técnico a través de la reconstrucción geométrica. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Después del implante En implante permanentes de semillas esto se hace por lo general un par de semanas después del implante para dejar que disminuya la inflamación del área Si se cuenta con un escáner CT es una buena herramienta para localizar las semillas en 3D El conferencista puede señalar que en la práctica la inflamación disminuye por lo general 3 semanas después de un implante de próstata. También es conveniente saber que la inflamación aumenta el volumen del tejido y por lo tanto provoca una dosis promedio menor en los primeros días después del implante. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Planificación computarizada Part No...., Module No....Lesson No Module title Planificación computarizada Introducir información de la geometría del implante mediante un digitalizador El sistema reconstruye la geometría 3D a partir de las vistas ortogonales Texto en la lámina: Reconstruction with digitizer: Reconstrucción con digitalizador Reconstrucción con digitalizador IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Geometría del implante Part No...., Module No....Lesson No Module title Geometría del implante Puede ser reconstruido a partir de un escaneo CT después del implante Permite además la delineación del blanco y estructuras críticas para una mejor dosimetría Se muestra un aplicador ginecológico Texto en la lámina: 3D reconstruction based on CT slices: Reconstrucción 3D basada en cortes de CT Reconstrucción 3D basada en cortes de CT IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Cálculo de dosis No muy complicado dado que la dosis depende fundamentalmente de la ley del inverso al cuadrado (LIC) D D/4 Al duplicar la distancia – la dosis disminuye en 1/4 IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Por favor note LIC solo se aplica a fuentes puntuales Para fuentes lineales existe una caída lineal de dosis si la distancia a la fuente es pequeña en comparación con la longitud 1/distancia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Cálculo de dosis En muchos sistemas de planificación se usa el algoritmo “Meisberger” – es una modificación de la LIC donde se tiene en cuenta la atenuación Más recientemente (1995) el grupo de trabajo 43 de la AAPM recomendó un sistema de cálculo de dosis para Ir-192, I-125 y Pd-103 Las fórmulas reales para el cálculo de dosis están más allá del objetivo de este curso – existen además diferentes modificaciones implementadas en diferentes sistemas de planificación. El usuario debe estar familiarizado con el método usado en su sistema y sus limitaciones. AAPM task group 43: Nath R.; Anderson L.; Luxton G.; Weaver K.; Williamson J.; Meigooni A. Dosimetry of interstitial brachytherapy sources: recommendations of the AAPM Radiation Therapy Task Group No 43. Med. Phys. 43:209-35; 1995. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Cálculos de dosis Por lo general no se consideran los contornos de los órganos o la superficie del paciente Por lo general no se aplican correcciones por inhomogeneidad Por lo general no se hacen correcciones para: Diferentes materiales del aplicador Blindaje incorporado en algunos aplicadores IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Salidas de la planificación del tratamiento Part No...., Module No....Lesson No Module title Salidas de la planificación del tratamiento Líneas de isodosis Dosis puntuales Líneas de isodosis clásica para una combinación tandem/plate de Ra-266 Distribución de isodosis para tratamiento CA de mama con agujas intersticiales Texto en la lámina: Classical Radium-266 isodose for a tandem/plate combination: Líneas de isodosis clásica para una combinación tandem/plate de Ra-266 Isodose distribution for Mamma CA treatment with interstitial needles: Distribución de isodosis para tratamiento CA de mama con agujas intersticiales IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) Part No...., Module No....Lesson No Module title Braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR) Fuentes pequeñas de alta actividad (cerca de 10Ci) actualmente casi exclusivamente de Ir-192 La fuente se mueve paso a paso a través de catéteres o agujas implantados El tiempo de residencia determina la distribución de dosis Notas de la conferencia: ( sobre 100 palabras) Instrucciones para el conferencista/entrenador IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Flujograma del paciente en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Flujograma del paciente en braquiterapia Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Una vez que se decide usar la braquiterapia, generalmente se prepara un plan de preimplante usando geometría idealizada. Esto proporciona la orientación para el implante real de fuentes activas (implantes en vivo) o catéteres/agujas/aplicadores. Siguiendo esto, la geometría del implante es evaluada y se elabora un plan que tenga en cuenta la posición real de las fuentes. En braquiterapia de HDR, ahora es aún posible optimizar los implantes ajustando las posiciones de residencia. Optimización del tiempo de residencia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Comentarios a la planificación en HDR Part No...., Module No....Lesson No Module title Comentarios a la planificación en HDR La mejor “optimización” es un buen implante Sin embargo, la braquiterapia con fuentes por pasos permite cierto grado de optimización dando la libertad de escoger los tiempos de residencia de la fuente en cualquier lugar del implante IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Optimización de la distribución de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title Optimización de la distribución de dosis Se puede lograr alterando los tiempos de residencia en todas las posiciones Catéter Fuente de HDR en movimiento El proceso acá se ilustra para un solo catéter – el conferencista puede señalar que en la práctica la flexibilidad es mucho mayor a medida que se usen múltiples catéteres en el implante. Texto en la lámina: Catheter: catéter Moving HDR source: fuente de HDR en movimiento Dwell times of six dwell positions: Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Ejemplo con líneas de isodosis Part No...., Module No....Lesson No Module title Ejemplo con líneas de isodosis Líneas de isodosis Catéter Fuente de HDR en movimiento Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia Texto en la lámina: Isodose lines: líneas de isodosis Catheter: catéter Moving HDR source: fuente de HDR en movimiento Dwell times of six dwell positions: Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Otro ejemplo Líneas de isodosis Catéter Fuente de HDR en movimiento Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia Texto en la lámina: Isodose lines: líneas de isodosis Catheter: catéter Moving HDR source: fuente de HDR en movimiento Dwell times of six dwell positions: Tiempos de residencia para seis posiciones de residencia IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Distribuciones de dosis de cuatro movimientos diferentes para una fuente de HDR determinada usando una película Module title El conferencista puede usar esta diapositiva para hacer una pregunta rápida a los participantes: ¿Pueden indicar que patrón de tiempos de residencia es usado? Nucletron IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Comentarios en la planificación de HDR Part No...., Module No....Lesson No Module title Comentarios en la planificación de HDR El procedimiento de optimización necesita amplia comprobación ¿Cómo se transfieren los tiempos de residencia a la unidad de tratamiento? ¿Dónde se aplica la corrección por intensidad de la fuente? ¿Cómo se modela el tiempo de transferencia? IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Aspectos en la optimización Part No...., Module No....Lesson No Module title Aspectos en la optimización Puede ser algo complicada cuando se emplean múltiples catéteres o agujas Es un proceso tridimensional En la práctica requiere planificación computarizada del tratamiento IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Planificación computarizada del tratamiento Part No...., Module No....Lesson No Planificación computarizada del tratamiento Module title Permite el cálculo de líneas de isodosis que pueden ser superpuestas a los rayos X originales Dosis puntuales pueden ser fácilmente calculadas No reemplaza los reportes en dependencia del sistema (aún no) … esto lleva a la prescripción y los reportes IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Planificación del tratamiento Part No...., Module No....Lesson No Module title Planificación del tratamiento Uso de sistemas para la prescripción y reportes – discutidos en la siguiente sección de la conferencia Ejemplos: Braquiterapia ginecológica - ICRU reporte 38; Implantes intersticiales - ICRU reporte 58 · International Commission on Radiation Units and Measurements. Gynaecological brachytherapy, ICRU report 38. Bethesda: ICRU; 1985 · International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU report 58: Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy. Bethesda 1998. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Combinación de distribuciones de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title Combinación de distribuciones de dosis A menudo la braquiterapia es usada en combinación con radioterapia de haces externos La braquiterapia puede ser adicional Se pudiera necesitar blindaje en haces externos en dependencia de la dosis de braquiterapia Se muestra un bloque central en un tratamiento de cérvix para blindar el área tratada con radioterapia Segmentos de campo de haz externos IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Combinación de las distribuciones de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title Combinación de las distribuciones de dosis ¡¡¡Observar las diferencias radiobiológicas!!! 1Gy en haces externos no es necesariamente igual a 1Gy en braquiterapia Dependencias de la tasa de dosis Tamaño de la fracción Intervalo entre fracciones La combinación solo debe ser llevada a cabo por un clínico debidamente entrenado IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Puesta en servicio del plan de tratamiento de braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Puesta en servicio del plan de tratamiento de braquiterapia Métodos de entrada de la fuente (ejemplo placas ortogonales) – comprobar geometría Biblioteca de fuentes Intensidad de la fuente(¿actividad aparente?) Correcciones por decaimiento(¿automático?) Cálculo de dosis – comprobar también fuentes múltiples IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Algunos criterios de aceptación Part No...., Module No....Lesson No Module title Algunos criterios de aceptación Distancias, a una fuente puntual 0.5 - 5cm: 5% Fuentes lineales, 80% de la longitud normal al eje en el centro: 5% Extremo de las fuentes: 10% Por favor compare esto con los criterios de aceptación para radioterapia con haces externos IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Una nota en la planificación del tratamiento Part No...., Module No....Lesson No Module title Una nota en la planificación del tratamiento La GC no solo involucra las imágenes estándar y los cálculos de dosis – otras técnicas también pueden ser críticas ejemplo.: maniquí para la comprobación de la sonda de ultrasonido transrectal para implante de próstata IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

4. Prescripción y reportes Part No...., Module No....Lesson No Module title 4. Prescripción y reportes Existen varios sistemas históricos para la prescripción en braquiterapia Sistema Manchester Sistema Paris Actualmente los más relevantes reportes de la ICRU son: Reporte 38 (Gynaecological brachytherapy) 1985 Reporte 58 (Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy) 1998 IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Prescripción y reportes Part No...., Module No....Lesson No Module title Prescripción y reportes Mientras que la prescripción puede variar dependiendo, de la enfermedad de los paciente, la experiencia individual de los médicos y los protocolos aceptados; el reporte debe ser uniforme - cualquier persona instruida adecuadamente debe poder entender que pasó al paciente en caso de: Retratamiento del paciente Ensayos clínicos Cualquier litigio potencial El primer punto necesita que el conferencista este calificado: la prescripción debe seguir las mejores prácticas y protocolos IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Prescripción en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Prescripción en braquiterapia Es difícil porque El volumen de tratamiento puede tener significativas inhomogeneidades Es genuinamente tridimensional Depende de la geometría del implante El implante es propenso al movimiento en largos períodos de tratamiento IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Sistemas históricos Previo a la disponibilidad de cálculos computarizados de dosis, la dosis se prescribía de acuerdo a sistemas que estaban vinculados al diseño particular de un aplicador ejemplo. Sistema de Paris IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Importancia de los sistemas de prescripción Part No...., Module No....Lesson No Module title Importancia de los sistemas de prescripción La experiencia clínica ha sido ganada usando estos sistemas Las modernas recomendaciones tienen sus raíces en estos sistemas ejemplo. Sistema Manchester IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Braquiterapia ginecológica Part No...., Module No....Lesson No Module title Braquiterapia ginecológica El reporte 38 de la ICRU proporciona una orientación internacional relevante El punto A es el punto de prescripción 2cm sobre los ovoides y 2cm lateral a la línea central IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Braquiterapia ginecológica Part No...., Module No....Lesson No Module title Braquiterapia ginecológica El sistema depende del corrimiento del aplicador En todas las direcciones IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU reporte 38 superior Puntos de prescripción llamados “Punto A” 2cm de la línea central, 2cm sobre los ovoides Solo puede ser determinado de al menos dos placas ortogonales IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 38: reglas en rotaciones Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 38: reglas en rotaciones Concepto 3D El corrimiento del aplicador puede ser tenido en cuenta para todas las direcciones Vista AP Vista lateral IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 38: reglas para las consideraciones de dosis en órganos críticos Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 38: reglas para las consideraciones de dosis en órganos críticos En la práctica, la dosis rectal suele ser el factor limitante de dosis Las reglas se dan donde uno asume que deben estar el recto y la vejiga Texto en la lámina: Ballon: globo Bladder reference point: punto de referencia de la vejiga Intrauterine sources: fuentes intrauterinas Intravaginal sources: fuentes intravaginales Vaginal posterior wall: pared posterior de la vagina Rectal reference point: punto de referencia rectal Espacio visible en los rayos X debido al material radio-opaco del envoltorio – el envoltorio aumenta la distancia entre la vagina y el recto, reduciendo la dosis al recto IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No ICRU 38: Orientación en la combinación de dosis de braquiterapia y haces externos Module title Volumen blanco del tratamiento intracavitario (región de la cervix + corpus) Volumen de tratamiento del tratamiento intracavitario A menudo la braquiterapia es solo suministrada como algo adicional al la radioterapia con haces externos Si ambos son planificados a partir de escaneos de CT la dosis puede además resultar superpuesta en muchos sistemas de planificación de tratamientos Texto en la lámina: Target volume of intracavitary treatment (cervix region + corpus): volumen blanco del tratamiento intracavitario (región de la cervix + corpus) Treatment volume of intracavitary treatment: volumen de tratamiento del tratamiento intracavitario Field border: borde del campo Target volume of external beam therapy: volumen blanco de terapia con haces externos Treatment volume of external beam therapy: volumen de tratamiento de terapia con haces externos Borde del campo Volumen blanco de terapia con haces externos Volumen de tratamiento de terapia con haces externos IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Pregunta rápida Module title ¿Por que la combinación de las distribuciones de dosis de braquiterapia con radioterapia de haces externos no es sencilla? Esto fue discutido anteriormente y puede ser usado aquí como un recordatorio. Se debe incluir a la par de la siguiente diapositiva:… IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Algunos puntos para la respuesta Part No...., Module No....Lesson No Module title Algunos puntos para la respuesta Diferente geometría en el paciente Aplicadores y envoltorios que aumentan la distancia del recto alteran la geometría Posicionamiento en camillas duras para tratamiento con haces externos alteran la posición interna de lo órganos Movimiento Fuertes gradientes de dosis Radiobiología – diferente fraccionamiento y tasa de dosis IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 38: Orientación en irradiación de nodos linfáticos Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 38: Orientación en irradiación de nodos linfáticos IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Prescripción de dosis y reportes en braquiterapia intersticial Part No...., Module No....Lesson No Module title Prescripción de dosis y reportes en braquiterapia intersticial ICRU reporte 58 (1995) Recomendaciones basadas en el llamado sistema Paris Naturaleza 3D del implante considerada International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU report 58: Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy. Bethesda 1998. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

En la práctica de radioterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title En la práctica de radioterapia Los volúmenes cambian significantemente de paciente a paciente Distribución de dosis no homogénea Línea de fuentes Perfiles de dosis IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Idea Uso de las dosis mínimas entre fuentes lineales Prescribir dosis al 85% de Dm IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 58: Prescripción de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 58: Prescripción de dosis Asumir implantes de líneas de fuentes en paralelo – esto pudiera ser catéteres para fuentes de HDR por pasos Calcular la distribución de dosis en planos ortogonales a las líneas de fuentes Calcular las dosis entre las líneas IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 58: Prescripción de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 58: Prescripción de dosis Los puntos de cálculo están siempre en el centro “geométrico” entre las líneas de fuente Prescribir al 85% de la media de estas dosis puntuales Esto funciona solo si las diferencias entre las dosis en los diferentes puntos no son muy grandes IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 58: Prescripción de dosis Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 58: Prescripción de dosis El sistema puede ser extendido a cualquier número de fuentes y es igualmente aplicable a moldes superficiales En la práctica es relativamente fácil de hacer IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Trabajo en 2D y 3D Tomado de ICRU reporte 58 El concepto puede también ser extendido a líneas de fuentes de diferentes longitudes IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

ICRU 58: Orientaciones y reportes Part No...., Module No....Lesson No Module title ICRU 58: Orientaciones y reportes Tabla 4.1 - Niveles de prioridad para reportes de implantes intersticiales temporales Parámetros para reportes de implantes intersticiales temporales Prioridad Nivel de cálculo Descripción de volúmenes (3.1.1): Volumen Tumor Macroscópico 1 Volumen Blanco Clínico Volumen Tratado (2.6.4) 3 Descripción de fuentes y técnicas (3.1.2, 3.1.3): Radionúclido, tipo de fuente Tamaño, forma y modelo de la fuente Tasa de kerma en aire de referencia Vector inactivo (aplicador), si hay Descripción del modelo (3.1.4) Kerma en aire total de referencia (3.1.5) Descripción de dosis (3.1.6) Dosis prescrita incluyendo prescripción puntual o superficial Dosis de referencia en el plano central a) Dosis media central 2 b) Dosis mínima al blanco Descripción de volúmenes de Alta y Baja Dosis (2.6.6, 2.6.7) Parámetros de uniformidad (2.6.8) Representación alternativa de distribuciones de dosis (2.6.9) Tasa de dosis en el punto o superficie de prescripción (2.7.2, 2.7.3) Sistema de prioridades Tablas similares existen para otros tipos de implantes intersticiales IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

En la práctica se necesita reportar como mínimo Part No...., Module No....Lesson No Module title En la práctica se necesita reportar como mínimo Dosis al blanco y posibles estructuras críticas Descripción del implante (fuentes, técnicas) Patrón de tiempo de dosis IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

5. Verificación del tratamiento Part No...., Module No....Lesson No Module title 5. Verificación del tratamiento Más importante: verificación de la geometría del implante Por lo general dos rayos X ortogonales con marcadores en los aplicadores/catéteres Usado como entrada para la planificación de pacientes individuales IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Flujograma del paciente en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Flujograma del paciente en braquiterapia Verificación Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Esta es una diapositiva para recordarle a los participantes la ubicación de la planificación en el flujo de la braquiterapia. El conferencista pudiera señalar que la planificación se ejecuta dos veces – en el plan ideal de preimplante y en el plan de tratamiento real el cual describe la distribución de dosis del implante IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

¿Es importante la verificación? Part No...., Module No....Lesson No Module title ¿Es importante la verificación? Comparación de un plan ideal de implante de semillas de I-125 en próstata y el implante obtenido realmente Esto es una tesis de doctorado de A Van d’ Rhiet presentada en Ámsterdam. Esto es solo un ejemplo de por que la verificación es importante. También se pueden encontrar otros ejemplos de otras técnicas de implante. Texto en la lámina: Quality control in brachytherapy: Control de calidad en braquiterapia Pre-planning and realisation of implants: pre planificación y realización de implantes IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Verificación de implantes de semillas Part No...., Module No....Lesson No Module title Verificación de implantes de semillas En los implantes de semillas el paso de verificación es por lo general idéntico con el primer plan verdadero luego de que la inflamación ha disminuido Decisión del tratamiento Plan ideal – se determina la cantidad y ubicación de las fuentes Implante de fuentes o aplicadores en la sala de operaciones Plan de tratamiento Localización de fuentes o aplicadores (generalmente mediante rayos X) Comienzo del tratamiento Verificación IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Planificado contra real Part No...., Module No....Lesson No Module title Planificado contra real AP lat Planificado Placa de verificación Se puede ver que el objetivo del plan ideal se cumple, sin embargo hay desviaciones claras. Paciente A IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title … otro paciente AP lat Planificado Placa de verificación … y puede ser peor. Paciente B IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Importante en la verificación Part No...., Module No....Lesson No Module title Importante en la verificación Opciones después de verificar la posición: Aceptar la distribución de dosis Compensar las deficiencias de dosis Segundo implante (no se hace a menudo) Radioterapia de haces externos Optimización (en el caso de HDR de fuentes por pasos) IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Técnicas para dosimetría in vivo en braquiterapia Part No...., Module No....Lesson No Module title Técnicas para dosimetría in vivo en braquiterapia Mediciones intracavitarias – recto, vejiga Probablemente la aplicación más común Uso de TLDs o diodos Localización de los detectores en el implante crítico para la interpretación de los resultados Diapositiva oculta – puede usarse como recordatorio de que no solo la geometría puede ser verificada. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Optimización Optimización de dosis es posible usando braquiterapia con fuentes de HDR por pasos Optimización de la protección como se discute en las NBS incluyendo los conceptos de: Consideraciones de diseño – discutido en la parte 11.1 Consideraciones operacionales – discutido en la parte 11.1 Calibración (discutido anteriormente en esta conferencia) Dosimetría clínica Garantía de calidad – discutido en la parte 12 Esta diapositiva lleva a los participantes de regreso al punto de partida de la parte 12, los requisitos de las NBS para optimizar la exposición médica en braquiterapia. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Es necesario llevar registros… Part No...., Module No....Lesson No Module title Es necesario llevar registros… NBS Apéndice II.31 “… en el caso de la radioterapia, una descripción del volumen blanco de planificación, la dosis al centro del volumen blanco de planificación y las dosis máxima y mínima administradas al volumen blanco de planificación, las dosis a otros órganos de interés, el fraccionamiento de la dosis y el tiempo total de tratamiento;…” IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Resumen Los implantes en braquiterapia se caracterizan por grandes gradientes de dosis y están afectados por un gran número de incertidumbres que hacen difícil una dosimetría precisa La braquiterapia es generalmente prescrita siguiendo sistemas de prescripción como los promovidos por los reportes 38 y 58 de la ICRU La verificación del tratamiento es una parte esencial de la optimización de la exposición médica usando braquiterapia Resumamos los aspectos fundamentales cubiertos en esta sesión. (Haga una lista de los aspectos fundamentales tratados y enfatice una vez más los aspectos importantes de la sesión) IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Donde obtener más información Part No...., Module No....Lesson No Module title Donde obtener más información Partes 6 y 10 Referencias: International Commission on Radiation Units and Measurements. Gynaecological brachytherapy, ICRU report 38. Bethesda: ICRU; 1985 International Commission on Radiation Units and Measurements. ICRU report 58: Dose and volume specification for reporting interstitial brachytherapy. Bethesda 1998. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title ¿Preguntas? IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Part No...., Module No....Lesson No Module title Pregunta ¿Que hace tan complicados los reportes de dosis en braquiterapia? Asumiendo que no hay efectos temporales (ejemplo, el tiempo entre las fracciones es suficientemente largo para impedir una repoblación significativa durante el tratamiento) la dosis biológica efectiva (BED) de los programas de tratamiento pueden ser calculados como BED = nd (1 + d/(a/b)) donde n es el número de fracciones, d la dosis por fracción y a/b la relación alfabeta BED (tumor, facción individual) = 1 * 8 (1 + 8/20) = 11.2Gy Para tener similares BED en cinco fracciones para el tumor se necesita suministrar 2Gy por fracción (BED = 11Gy) BED (espina dorsal, fracción individual) = 1 * 8 (1 + 8/2) = 40Gy Para tener similares BED en cinco fracciones para el tumor uno necesita administrar 3.1Gy por fracción (BED = 39.5Gy) Este ejemplo ilustra que tanto tiende a ser más sensible el tejido normal reaccionando al fraccionamiento. La dosis individual de 8 Gy es casi 4 veces más tóxica para la espina dorsal que para un tumor. IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy

Algunas pistas para la respuesta Part No...., Module No....Lesson No Module title Algunas pistas para la respuesta Es realmente un problema tridimensional Existen grandes gradientes de dosis en el volumen blanco La descripción del volumen blanco es por lo general basada en rayos X planos, ultrasonidos, palpaciones y exploraciones quirúrgicas. Históricamente la prescripción y por lo tanto la experiencia está basada en puntos individuales A menudo existen diferencias significativas entre la distribución de dosis “ideal” planificada y la conseguida realmente En implantes de LDR el movimiento del implante (debido al movimiento del paciente o la inflamación del área del implante) va a alterar la distribución de dosis IIAEA Training Material: Radiation Protection in Radiotherapy