Destrezas Estimado de Salud Subjetivo: Elementos del Historial de Salud Dra. Lourdes Méndez PhD – Nurs.231 - UMET

Objetivos Al finalizar la conferencia los estudiantes de Nurs.231 podrán: 1- Utilizar la destreza de colección de datos subjetivos a través de la entrevista y el historial de salud. 2- Organizar los datos del estimado de salud de acuerdo a los patrones alterados o factores estresantes. 3-Revisa el estimado subjetivo de acuerdo a la edad y variación de la condición.

Historial de Salud Completo Propósito Información subjetiva Información objetiva Provee información Salud presente y pasada Holística Interacción con ambiente Fortalezas y destrezas de adaptación

Historial de Salud Completo Para el individuo saludable Valorar estilo de vida Para el individuo enfermo Registro detallado y cronológico problemas Para ambos individuos Herramienta de examen: síntomas, problemas y preocupaciones La entrevista sirve para validar lo escrito.

Historial de Salud Completo Formas de Historial varían, pero incluyen por lo general: Información Biográfica (Demográfica) Razón para solicitar cuidado Historial presente de enfermedad Historial pasado Historial familiar Revisión de sistemas Valoración funcional

Historial de Salud Completo Información Biográfica Nombre, dirección, # teléfono, edad, fecha y lugar de nacimiento, genero estado marital, raza, nacionalidad, ocupación. Fuentes: paciente, familiar Razón para solicitar cuidado Aseveración espontánea del cliente En sus propias palabras Información síntomas o signos.

Historial de Salud Completo Historial de Enfermedad Presente Cliente saludable: oración corta sobre estado general de salud Cliente enfermo: registro cronológico, desde inicio hasta presente Localización del problema Cualidad Severidad Cronología (comienzo, duración, frecuencia)

Historial de Salud Completo Escenario Factores alivian o agravan Factores asociados Percepcion del cliente P – Q – R – S - T

Historial de Salud Completo ACROSTICO P = provocado Q = cualidad o cantidad R = región o irradiación S = escala de severidad T = inicio, duración, frecuencia U = percepción del cliente

Historial de Salud Completo Historial Pasado (antecedentes personales) Enfermedades niñez Accidentes Enfermedades crónicas Hospitalizaciones Operaciones Historial obstétrico Vacunas Ultimo examen medico Alergias Medicamentos usa

Historial de Salud Completo Historial Familiar Edad y causa muerte Enfermedades corazón, hipertensión, accidentes cerebrales, diabetes, desordenes de sangre, cáncer, anemia, artritis, alergias, obesidad, alcoholismo, enfermedades mentales, convulsiones, enfermedades renales y tuberculosis. Genograma

Historial de Salud Completo Cuidado Transcultural Información biográfica Cuando llego al país Condiciones en las que llego Torturado Religión Creencias y practicas Historial Enfermedad Pasado Vacunas

Historial de Salud Completo Percepción de Salud Salud/enfermedad Nutrición Alimentos taboo

Historial de Salud Completo Revisión de Sistemas Propósito: evaluar estado salud presente y pasado Doble cotejo de información Evaluar practicas promoción salud Examen cefalocaudal Anotar presencia o ausencia síntomas Lo que diga el cliente

Historial de Salud Completo Componentes de la Revision Estado de salud general Peso,fatiga, malestar, fiebre, sudoraciones Piel Historial de enfermedades, cambios color, pigmentacion,resequedad, humectacion, picor, eritema, lesiones Cabello Perdida, cambio textura, forma uñas, color

Historial de Salud Completo Cabeza y cuello Niveles de tiroides, cefaleas, sincope, mareos, dolor sinusal. Ojos Visión deficiente, problemas visuales, glaucoma, cataratas, hipoacusia, infecciones de oído, uso de lentes de contacto, gafas, cambios en la visión, visión borrosa, diplopia, sensibilidad a la luz, quemazón, eritema, lagrimeo; ultimo examen.

Historial de Salud Completo Oídos Antecedentes problemas auditivos, dolor de oído, alteración en la audición, acúfenos, vértigos, ultima exploración. Naríz, boca y garganta Antecedentes de cáncer bucal o garganta, resfriados, faringitis, obstrucción nasal, hemorragia nasal, herpes labial, gingivitis, sangrado encías, dolor dental, caries, ulceras, hipertrofia amígdalas, sequedad bucal o labial, dificultad tragar o masticar, ultimo examen dental.

Historial de Salud Completo Tórax y Pulmones Antecedentes enfisema, asma, cáncer pulmonar; sibilancias, tos, esputo, disnea, ultima radiografía tórax, últina prueba de TB

Historial de Salud Completo Corazón y vasos cervicales Antecedentes cardiopatías congénitas, infarto de miocardio, cirugía cardiaca, insuficiencia cardiaca, arritmias, soplos; dolor toráxico, palpitaciones, tolerancia al ejercicio, ultimo resultado de colesterol y triglicéridos.

Historial de Salud Completo Vascular periferico Antecedentes hipertension, vasculopatia periferica, troboflebitis, edema periferico, ulceras, circulacion, claudicacion, eritema, dolor con la palpación.

Historial de Salud Completo Mamas Antecedentes cáncer mama o quistes; dolor, dolor al palpar, galactorrea, bultos, ultima mamografía, frecuencia y fecha de ultimo examen.

Historial de Salud Completo Abdominal-gastrointestinal Antecedentes de cancer colorrectal, hemorragia digestiva, colelitiasis, insuficiencia hepatica, hepatitis, pancreatitis, colitis, ulcera o reflujo gastrico; apetito, nauseas, vomitos, diarreas, intolerancia o alergia a alimentos, estreñimiento, diarrea, cambios color heces, sangre en heces; uluima colonoscopía, prueba de sangre oculta en heces.

Historial de Salud Completo Abdominal-urinario Insuficiencia renal, riñones poliquísticos, infección urinaria, nefrolitiasis; dolor, cambios en la orina, necesidad imperiosa de orinar, tenesmo vesical, nicturia, incontinencia.

Historial de Salud Completo Aparato locomotor Antecedentes de lesión, artritis; rigidez articular, dolor, inflamación, limitación de movimientos, deformidad, alteración en la marcha o coordinación, dolor, calambres, debilidad.

Historial de Salud Completo Neurológico Antecedentes lesión cerebral, traumatismo craneocefálico, ictus, convulsiones; temblores, perdida de la memoria, hormigueo, perdida de sensibilidad o coordinación.

Historial de Salud Completo Genitales Masculinos Antecedentes hernia, cáncer de testicular; dolor, quemazón, lesiones, supuración, inflamación; protección ante enfermedades transmisión sexual o embarazo, autoexploración.

Historial de Salud Completo Genitalia femenina Antecedentes cáncer ovárico útero, quistes ováricos, endometriosis, número de embarazos y de hijos; dolor, quemazón, lesiones, supuración, prurito, erupción; alteraciones menstruales y físicas, protección contra embarazo y enfermedades transmisión sexual, última prueba papanicolao.

Historial de Salud Completo Ano, recto y próstata Antecedentes hemorroides, cáncer de próstata, hiperplasia prostática benigna, incontinencia urinaria, dolor, quemazón, prurito; en hombre disuria inicial, goteo posmiccional, interrupción del chorro de orina durante micción.

Historial de Salud Completo Sistema endocrino y hematológico - Antecedentes de diabetes mellitus, concentración hormona tiroides, polidipsia, poliuria, aumento o perdida de peso, alteraciones distribución de pelo, la grasa corporal, intolerancia al calor o frío, equimosis, inflamación ganglios linfáticos, última glucemia.

Historial de Salud Completo Valoración social, cultural y espiritual Autopercepción, autoconcepto, relaciones, tolerancia al estrés, indicadores de sufrimiento actual, creencias culturales y practicas sanitarias, espiritualidad

Historial de Salud Completo Salud Mental Ansiedad, depresión, problemas psiquiátricos, consumo de alcohol, drogas. Violencia Malos tratos, antecedentes de lesiones o accidentes, antecedente enfermedad mental, cuidador muy protector, actitud dominante durante entrevista.

Historial de Salud Completo Antecedentes sexuales y orientación sexual Sexo seguro, contacto intimo, con cuantas personas, medidas de protección. Personas mayores Considerar déficit sensoriales (visual y auditivo) Patrón de enfermedades

Actividad Cierre Un paciente afirma sufrir un dolor pulsátil que clasifica como de nivel 6 en una escala del 0 al 10. Se hace referencia al mismo como: a- dato subjetivo primario b- dato subjetivo secundario c- dato objetivo primario d- dato objetivo secundario

Actividad Cierre 2. Como parte de los antecedentes personales, el personal de enfermería obtiene los siguientes datos: a- Madre con antecedentes enfermedad tiroidea a los 50 años. b- Cliente que utiliza andador para moverse en la casa. c- Cliente antecedentes de CA mama 2007, recibió quimioterapia. d- Jóven que se acuesta boca abajo.

Actividad Cierre 3. El personal de enfermería pregunta: Qué es lo mas importante para usted en la vida?, para valorar el patrón funcional relacionado con: a. La función b. La autopercepción c. El afrontamiento d. Los valores

Asignación Cada estudiante le realizará un historial de salud a un familiar o amistad siguiendo el formato del documento discutido en clase. El instrumento para Historial de Salud se encuentra entre los documentos del curso en la pagina cibernética Calameo.com Se recogerá Miércoles 4 de sept. en la clase.