LES CEFALEES EN ATENCIÓ PRIMÀRIA Moderador: Dr. Carles Roig – Neuròleg. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Ponents: Dra. Khammi Ibrahim – Metgesa de familia. CAP Sagrada Familia. Dr. Mariano Huerta – Neuròleg. Hospital de Viladecans

Introducción Frecuencia de las cefaleas en AP Los criterios diagnósticos de las cefaleas mas prevalentes en AP La sistemática de su diagnostico El tratamiento Los criterios de derivación Indicaciones de pruebas complementaria

Prevalencia y frecuencia : Más del 80% de la población mundial refiere haber tenido cefalea en algún momento de su vida España: 20-25% de las consultas en un servicio de neurología general son debidas a cefaleas 1º Referencia: Migraña y otras cefaleas Dr. Valentín Materos Marcos

Prevalencia The Epidemiology of Primary Headache Disorders Entre el 11-12% Mujeres 2.8-1 (3.3-1 entre 40-45a) AMPP (32105 adolescentes USA) 6.3% (7.7% chicas, 5% chicos) Razas (USA): caucásica (20,4%, 8,6%) > afroamericana (16,2%, 7,2%) > asiática (9,2%, 4,2%) susceptibilidad genética The Epidemiology of Primary Headache Disorders Mathew S. Robbins, MD, and Richard B. Lipton MD Semin Neurol 2010; 30; 17-119

Impacto socio-económico La migraña está entre las 20 patologías de más años de salud perdidos por la discapacidad que produce 1,3 años de vida perdidos por discapacidad UK 25 días de trabajo/escuela USA Pérdida de 3,5h productivas/semana Costes indirectos 93% impacto económico de la M (13 billones $/año) AMPP: 1.757 $/persona/año ME 7.750 $/persona/año MT

Lifting the burden (Global Campaign) International Headache Society. European Headache Federation World Headache Alliance. World Health Organization Objectiu Obtenir informació sobre la prevalença i impacte de la cefalea

Conclusiones . Migraña como problema importente de salud: >10% Afecta a los años más productivos Datos sobre todo América N i Europa O Pocos datos: Rusia, Europa E, Australia/Oceania, África, China (Hong Kong) 50% población mundial los estudios de prevalencia no se han hecho o son incompletos

La cefalea es Necesario mejorar Prevalente e incapacitante La cefalea es Poco reconocida y disgnosticada Infratratada Formación del profesional Necesario mejorar Invirtiendo en la asistencia de la cefalea se puede mejorar el gran gasto económico que supone Organización de la atención al paciente

Comfortabilidad Ictus, enfermedades cardiovasculares Foramen oval permeable Epilépsia Transtornos psquiátricos: despresión, ansiedad, transtorno bipolar Síndrome de las piernas inquietas

Objetivos Diagnostico específico Cefaleas secundarias graves Control, prevención y educación óptimos Cefaleas secundarias graves Tratamiento precoz y específico

Importancia de la cefalea en AP Motivo neurológico de consulta más frecuente en AP Gasto sanitario importante Bajas laborales Hablar. Hacerme una esquema: decir que la AP es la puerta de enterda, es el 1º consulta, haya saber hacer dx. De todos los tipos de cefalea tanto primarias como secundarias a otro proceso, que veremos en el siguiente punto, el 90% de los pacientes que presenten este síntoma, padecen migraña y/o cefalea tensional, y el 5% cefalea crónica diaria por abuso de analgésicos como consecuencia de una migraña y/o una cefalea tensional mal tratada. Por ello, el conocimiento de estos tres procesos abarcará la práctica totalidad de los casos a los que nos enfrentaremos en la consulta de medicina de familia y por tanto a los que mayor atención debemos dedicar. El 5% restante de la casuística engloba al resto de cefaleas primarias y a las cefaleas secundarias a otro proceso. De todos los tipos de cefalea tanto primarias como secundarias a otro proceso,

Dificultades del abordaje de la cefalea en AP? Falta de tiempo Anamnesis Exploración Neurológica Exploraciones complementarias Presión asistencial Dificultad de comunicación con paciente, que no relata bien lo que ocurre Carácter recidivante de esta patología Baja o nula morbi-mortalidad (cefaleas primarias) Ausencia de marcadores biológicos en el diagnóstico

Hay tres entidades (migraña, cefalea de tensión y cefalea crónica diaria por mal uso de analgésicos) es vital para realizar un correcto abordaje sin necesidad de realizar exploraciones complementarias innecesarias (neuroimagen)

Metas del médico de AP frente la migraña/cefalea Minimizar el impacto de la migraña sobre el funcionamiento social, capacidad laboral y calidad de vida del paciente Evitar la utilización de los servicios de urgencias Utilizar apropiadamente los métodos diagnósticos, neuroradiológicos (TAC/RNM), neurofisiológicos (EEG), y otros exámenes de laboratorio

Prevención y manejo de los desencadenantes y profilaxis en los pacientes con migrañas frecuentes Evitar el abuso de la medicación Minimizar los efectos adversos de la farmacoterapia Evitar las secuelas físicas y psicológicas de las cefaleas crónicas y recurrentes

Anamnesis “Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea, dedíquele 9 minutos a la anamnesis aunque sólo le quede uno para la exploración” ” “la exploración o pruebas complementarias sin una orientación diagnóstica, lo más probable es que tanto la exploración física como los estudios complementarios no nos aporten nada al estudio” Todas las guias vs libros aparece esta fras, la importancia de la anamnesis, pq te permite una una orientacion dx.

Anamnesis estructurada (5 apartados) 1.- Perfil temporal Tiempo de evolución Frecuencia y periodicidad Duración 3.- Síntomas asociados Generales Neurológicos 2.- Descripción del dolor Instauración Localización Intensidad 4.- Factores agravantes y de alivio 5.- Factores desencadenantes

Exploración neurológica básica Nivel de consciencia, atención, orientación, memoria y lenguaje Palpación y auscultación de la arteria carótida y arterias temporales Exploración de senos paranasales y oído externo y medio Examen de la columna cervical rigidez de nuca, dolor y limitación de la movilidad

Exploración neurológica básica Pares craneales Fondo de ojo, campimetría por confrontación, motilidad ocular extrínseca y pupilas Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. Reflejo corneal Motilidad facial Audición: Rinne y Weber Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en ECM y trapecio, motilidad lingual Extremidades Fuerza muscular Reflejos tendinosos profundos Reflejo cutáneo-plantar Sensibilidad dolorosa y posicional Marcha Pruebas de equilibrio y coordinación

Signos y Síntomas de Alarma Cefalea intensa de comienzo súbito Empeoramiento reciente de una cefalea crónica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente Localización unilateral, siempre en el mismo lado cefalea en racimos hemicránea paroxística neurología occipital neuralgia del trigémino hemicranea continua ... ostras cefaleas primarias unilaterales Excepto

Manifestaciones acompañantes Alteration psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) Crisis epilépticas Alteración neurológica focal Papiledema Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica presencia de signos meníngeos Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postura

Exploraciones complementarias . Sangre: bioquímica, coagulación, hemograma y VSG (si se sospecha una arteritis de células gigantes). Laboratorio Estudio del LCR: cuando se sospeche un proceso meníngeo o una hipertensión intracraneal idiopática (tras conocer el resultado de la TC craneal que descarte lesiones ocupantes de espacio). Radiología TC craneal RM cerebral Rx de los senos paranasales Rx de la columna cervical

Indicaciones de Neuroimagen en Migraña Primer episodio de migraña con aura Cambios no explicados en la frecuencia e intensidad Crisis de migraña con aura con manifestaciones focales no cambiantes en lateralidad ni en expresividad clínica Migraña con aura prolongada Ansiedad o hipocondria del paciente

Indicaciones TC craneal Cefalea intensa de inicio agudo (esfuerzo) Evolución subaguda, empeoramiento progresivo Síntomas o signos de focalidad neurológica Cefalea asociada a papiledema o signos meningeos Cefalea asociada a fiebre, náuseas, no explicables Cefalea refractaria a tratamiento Sensación de miedo del paciente / tranqulidad

Indicaciones RM craneal Hidrocefalia en la TC Sospecha de lesiones de fosa posterior, silla turca o sena cavernoso Cefalea tusígena Sospecha de trombosis venosa Sospecha de infarto venoso

Anamnesis Exploración clínica signos de alarma no si Probable cefalea secundaria Probable cefalea primaria Buscar etiología T Toma analgésicos frecuentes Unilaterial Bilaterial Asociado a inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, sd. Horner Emperora con actividad física. Dolor. 4-72h. Pulsátil, nauseas, vómitos, sono+fotobobia Cefalea con abuso de analgesia. <5 crisis/dia 15-180 min. >5 crisis/dia 2-45 min. No. Cluster Hemicraneaparoxística. Migraña con/sin aura. No. Cefalea de tensión.

Migraña sin aura (IHS,2004) Al menos 5 ataques que cumplan los criterios A-C A Duración de los ataques de 4 a 72 horas (sin o con tratamiento eficaz) B Las cefalea cumple al menos 2 de la siguientes características: Localización unilateral Cualidad pulsátil Intensidad moderada-grave Se agrava con la actividad física ordinaria (caminar, subir, escaleras ...) C Durante la cefalea, se presenta al menos 1 de las siguientes características Náuseas y/o vómitos Fotofobia y sonofobia D No es atribuible a otro transtorno

Migrañosa con Aura (IHS,2004) Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D B Aura consistente en, al menos, uno de los siguientes pero sin afectación motora Síntomas visuales que revierten completamente incluyendo fenómenos positivos (luces en movimiento, focos o líneas) y negativos (pérdida de visión) Síntomas sensitivos que revierten completamente incluyendo síntomaspositivos (parestesias) y/o negativos (entumecimiento) Disfasia completamente reversible C Al menos 2 de las siguintes características Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales Al menos un síntoma del aura se desarrolla gradualmente durante, al menos 5 minutos y/o diferentes síntomas de aura ocurren en sucesión durante, al menos 5 minutos Cada síntoma tiene una duración de entre 5 y 60 minutos

D La cefalea que se inicia con el aura o le sigue en un periodo de 60 Aura migrañosa (IHS,2004) D La cefalea que se inicia con el aura o le sigue en un periodo de 60 minutos, cumple los criterios de migraña sin aura E No es atribuible a otro transtono

Cefalea tipo tensión Infrecuente Frecuente Crónica Cefalea que se prolonga entre 30 minutos y 7 días Ha de cumplir al menos 2 de las siguientes caracaterísticas Localización bilateral Cualidad opresiva (no pulsátil) Intensidad leve-moderada (no impide actividad) No empeora con actividades físicas habituales Ha de cumplir las dos caractarísticas siguintes No náuseas ni vómitos Ausentes fotofobia y sonofobia, si hay una no está la otra Ahora enteramos en el mundo de cefalea. Empezaremos con la 3 entidades mas fercuente. Se excluyen otros transtornos

Cefalea en racimos (IHS,2004) Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D Intenso dolor unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal de 15mint a 3h sin tratamiento Cefalea que se asocia con uno al menos de los siguientes signos en el lado del dolor Inyección conjuntival Lacrimación Congestión nasal Rinorrea Sudor facial y frontal Miosis Ptosis Edema del párpado Frecuencia de los ataques: de 1 en días alternos a 8 al día Al menos 1 de los siguientes: Historia y/o exploración no sugieren celefaleas sintomáticas secundarias

Otras cefaleas primarias Cefaleas por abuso de medicación Cuando se llegue a este diagnóstico en el área de urgencias, aplicaremos el tratamiento sintomático según el tipo de cefalea y remitiremos al paciente al neurólogo para continuar con la supresión del fármaco problema e iniciar un nuevo plan terapéutico

Criterios de Derivacion Presencia de signos anormales en la exploració neurológica o presenciade síntomas deficitarios neurológicos asociados a la cefalea . Urgente Modificaciones no aclaradas en las características clíncias de la cefalea Sospecha clínica de cefalea secundaria

Papel del Médico de Atención Primaria El reconocimiento de los síntomas de la cefalea y el diagnóstico y tratamientode las migrañas: competencia de los médicos de atención primaria La migraña es un trastorno dinámica de que cambia en el tiempo por lo que el médico de familia se enfrenta con el reto de proveer un tratamient longitudinal durante el ciclo vital del paciente …

. modificar con frecuencia el plan de tratamiento Así el médico de atención primaria debe modificar con frecuencia el plan de tratamiento Se espera que el médico de familia pueda manejar la mayoría de los casos no complicados de migraña Existe una gran variabilidad interindividual, por lo que cada enfermo debe verse individualmente y en el medio en que se desarrolla.no existe enermedades sino enfermos

Bibliografia 1. -Guía oficial de diagnóstico y tratamiento de la cefalea de la sociedad catalana de Neurologia. Coordinadores,Mariano Huerta, Patricia Pozo, Joan Prat,Carles Roig 2.- Migraña y otras cefaleas. Valentí Mateos Marcos; servicio de Neurología Neurología, centro Médico de Asturias Oviedo 3.- Grupos de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurologia.Actitud diagnóstica y terapeutica en la cefalea Recomendaciones 2006. Ed. Mateos V,Diaz,Huera M,Porta J,Pozo P,Ergon SA 2006:1-108 4. -Abordaje de las cefaleas en Atención Primaria. Publicado en FMC. Form Med Contin Aten Prim.2011; 18 :32-4 - vol.18 núm Protocolo 1 5.- La Migraña en atencion primaria. Dr Ambrosio Miralles Martínez, Servicio de Neulogia. Cuidad Universitaria La paz de Madrid. 6.- Migraine: Clinical diagnostic criteria. F.Michael cutrer And Vicent T. Martin Department of Neurology, Mayo clinc.Rochester, MN, USA

Grupo de cefalea Camfic Moltes gràcies Grupo de cefalea Camfic Dra. Khammi Ibrahim MF: CAP Sagrada Familia Gelek sopas Muchas gracias