Patricia Mena Nannig Neonatologia Hospital Dr Sótero del Río ACTUALIZACION EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE EN LA INFANCIA Diciembre 2014 Requerimientos nutricionales de niños prematuros y con bajo peso de nacimiento Patricia Mena Nannig Neonatologia Hospital Dr Sótero del Río

Presentación Prematurez: Problemas nutricionales Restriccion del crecimiento postnatal Lactancia Crecimiento recuperacional Riesgo de enfermedades crónicas Intervención nutricional: PNAC del prematuro Suplementos Inicio de sólidos

Genes Genes Dieta temprana Crecimiento físico Composición Corporal Capacidad Intelectual y de Educarse Desarrollo cerebral Inmunidad Capacidad de trabajo Crecimiento físico Composición Corporal Dieta temprana Obesidad Diabetes Enfermedad Cardiovascular Infarto cerebral Hipertensión Cáncer Envejecimiento Programación metabólica Lípidos,Proteinas y CHO hormona,receptor,gen Genes

Nomenclatura Según edad gestacional Prematuro Término 23 – 27+6 semanas “extremo” 28 – 31+6 “muy” 32 - 33+6 “moderado” 34 - 36+6 “tardío” Término 37-38 +6 semanas “termino precoz” 39-41+6 semanas “termino”

Nomenclatura Según peso para Edad gestacional Según peso de nacimiento Bajo peso de nacimiento <2500 Muy bajo peso <1500 Extremo bajo peso <1000 Peso normal 3000-4000 Macrosomía >4000 Según peso para Edad gestacional Grande Adecuado Pequeño Restricción del crecimiento intrauterino Restricción del crecimiento extrauterino

Prematurez 23 - 31+6 semanas “extremo” y “muy” 1% de nacidos vivos, sobrevive el 80-85% Se hospitaliza el 100% 25- + 100 dias 32 - 33+6 semanas “moderado” 1 % de nacidos vivos, sobrevive >95 % Se hospitaliza el 100% 10- 30 dias Alta con transición y adaptación completa 34 - 36+6 semanas “tardío” 6 % de nacidos vivos, sobrevive 40-60% alta a las 48-72 horas En período de adaptación. “ochomesino”

Prematuro tardío 34-36+6 4-6 % 10.000-15.000/año/país Criterios variable de hospitalización Peso Edad gestacional 40 -50 % se hospitaliza, SDR Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia, con hospitalización 48 horas – 7 dias Mayor factor de riesgo de hospitalización postalta Pretermino tardio con alta desde el puerperio Riesgo poco considerado si el niño pesa mas de 2500 g 30% a las 34 sem pesan > 2500 55% a las 35 sem pesan > 2500 80% a las 36 sem pesan > 2500 y el 30% > 3 K

Prematuro tardío mayores factores de riesgo Madre primipara No reconoce signos de alarma Lactancia exclusiva Succión ineficiente e insuficiente Niño “grande” Se subestima su inmadurez y dificultades

Prematuro tardío Dificultades postnatales inmediatas Termoregulación Hipoglicemia Alimentación Hiperbilirrubinemia Infección o riesgo de infección

Prematuro tardío Alta desde el puerperio > 48 h en 36 sem > 60-72 h en 34 – 35 sem Alimentándose bien últimas 24 horas Descenso de peso menor al 10% Control de bilirrubinemia previo al alta (excepto ausencia total de ictericia) Control ambulatorio de bilirrubina según niveles

Prematuro tardío Alta desde el puerperio Madre alerta sobre signos de riesgo y con educación de manejo general Alimentación ineficiente Riesgo de apnea y conducta Cuidados posturales Lavado de manos antes de atención al menos hasta que pase el invierno Control ambulatorio precoz < 72 horas

Restriccion de crecimiento Intrauterino Compromiso del crecimiento fetal Operacionalmente se emplea PEG : menor del p10 Extrauterino Compromiso del crecimiento postnatal del prematuro en el que se observa deterioro de su ubicación en la curva: menor del p10 El crecimiento craneano inadecuado extrauterino tiene valor pronóstico en neurodesarrollo

RCIU Evolución a largo plazo Crecimiento postnatal Depende de la etiologia, magnitud y duración de la RCIU No recuperación de talla a los 3-4 años uso de Horm Crec? Desarrollo Trastorno de aprendisaje Deficit atencional e hiperactividad Enfermedades crónicas del adulto RCIU simetrico Hipertensión RCIU asimetrico Diabetes BPN + gran crecimiento Obesidad Diabetes Hipertensión mujer Enf. Cardiovascular BPN + pobre crecim + hombre Enf Cardiovascular

% de peso talla y CC bajo p10 al alta según EG al nacer “RCEU” Clark R Pediatric 2003 111:986

Factores asociados a alteración del crecimiento Edad gestacional Peso de nacimiento Crecimiento intrahospitalario Severidad de morbilidad postnatal Enterocolitis necrotizante III (Quirúrgica) Displasia broncopulmonar Ventilación asistida prolongada Sepsis connatal y tardía Alteración de la composición corporal Programación de enfermedades crónicas del adulto

Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG Cooke NN 2010 65: 85-98

Crecimiento postnatal y desarrollo en preterminos AEG y PEG Cooke NN 2010 65: 85-98 Prematuros en riesgo de desnutrición y alteración del desarrollo Mejoría de apoyo nutricional precoz ha mejorado Niños que siguen malnutridos al alta tienen una ventana de posibilidad entre los 2 y 3 meses , para crecimiento recuperacional y mejor evolución neurológica Intervenciones postalta han dado resultados variables , Prematuros “normales” hombres parecen beneficiarse Potencial mejoría en daño neurológico previo

Desarrollo y CC al nacer y 24 meses en EBPN Kuban J Pediatr 2009; 155:344-9 Microcefalia Disfunción neurologica Nacer 24me PC MDI<70 PDI<70 --- --- 10 23 27 + --- 2 22 27 --- + 32 56 58 + + 26 70 83

Desarrollo y CC al nacer y 24 meses en EBPN Kuban J Pediatr 2009; 155:344-9 Microcefalia Disfunción neurologica Nacer 24me PC MDI<70 PDI<70 --- --- 10 23 27 + --- 2 22 27 --- + 32 56 58 + + 26 70 83

Evaluación a 8 años de prematuros con restricción de crecimiento pre y postnatal Casey, Pediatrics 2006; 118: 1078 Test Normal434 PEG 68 RCEU 110 PEG RCEU 43 Peso N 1884 1533 1811 1440 EG 32,8 34,2 33 33,6 CI Wechler 92,8 93,2 88,0 85,4 Vocab. Peabody 87,3 82,1 78,4 Lectura 99,9 99,5 94,9 91,9 CC 8a 52,7 52,0 51,7 50,7

Evaluación a 8 años de prematuros con restricción de crecimiento pre y postnatal Casey, Pediatrics 2006; 118: 1078 Test Normal 434 PEG 68 RCEU 110 PEG RCEU 43 Peso N 1884 1533 1811 1440 EG 32,8 34,2 33 33,6 CI Wechler 92,8 93,2 88,0 85,4 Vocab. Peabody 87,3 82,1 78,4 Lectura 99,9 99,5 94,9 91,9 CC 8a 52,7 52,0 51,7 50,7

Dieta precoz, Volumen Nucleo Caudado y CI Adolescentes ex prematuros Isaacs , Ped Res 2008 63:308-314 . Form st Form Pret N 38 38 RNM normal 23 21 Adelgazam C Calloso 9 10 Ventriculomegalia 2 5 LPV 3 3 Vol N caud izq 3648 3989 * der 3855 4221 * CI verbal 94 102 * CI desempeño 96 98 Coef Correlación 0,36 entre CI V y vol nucleo caud izq en hombres

Peso de prematuro extremo hasta 40sem E Horemuzova Acta Paediatr 2012: 101, 292-9

Talla de prematuro extremo hasta 40sem E Horemuzova Acta Paediatr 2012: 101, 292-9

CC en el prematuro extremo hasta 40sem E Horemuzova Acta Paediatr 2012: 101, 292-9

Crecimiento acelerado (catch up): lo bueno Bueno: 1.-Ganancia en peso es predictor de estatura - Ganancia en talla puede ser marcador de adiposidad 2.- Mejor desarrollo cognitivo, importante en Pret, VLBW 3.- Mayor sobrevida 4.- Resistencia a infección Ong K. 2007 Curr Opin Endocrinol DiabetesObes14:30–34

Crecimiento acelerado (catch up): lo malo Malo: 1.-Ganancia precoz, aumenta riesgo de obesidad (2-3 v) si cruzan > canal o (ZP > 0,67) 2.- Mayor adiposidad relacionada con crecimiento lineal y ganancia de grasa abdominal en PEG 3.-Insulino resistencia, diabetes 4.-Mayor riesgo CV 5-Obesidad Ong K. 2007 Curr Opin Endocrinol DiabetesObes14:30–34

Evaluacion Grasa Subcutanea y Visceral

Alteración del tejido adiposo en el EBPN Uthaya, Ped Research 2005; 57:211 . Pretermino Termino p N 38 29 Z peso -1,15 -0,55 0,012 Z talla -1,19 0,59 <0,001 Tej adiposo 0,557 0,661 0,017 Tej adip subcut 0,49 0,61 0,004 Tej adip visceral 0,026 0,021 0,012 % tej adiposo visc 4,62 3,11 <0,001 A mayor enfermedad  mayor tejido adiposo visceral

Perfil de salud de jovenes prematuros: Efecto negativo de la ganancia rápida de peso precoz Kerkhof , J Clin Endocrinol Metab 97: 4498–4506, 2012 Ganancia de peso acelerada hasta 3 meses de EC se asocia a mayor grasa corporal, circunferencia de cintura Colesterol total y LDL.

Crecimiento infantil preterminos y neurocognición de adultos Sammallahti J Pediatr 2014 335 MBPN nacidos 1985 113 evaluados a los 22 años Excluyen: 2 ciegos, 6 PC, 2 RM 89 <32 sem 14 con 32-36 sem 37 PEG Test de Wechler CI asociado a CC a 40 sem pero no a 12 meses Peso y talla al ajustar por morbilidad, educacion padres, eg , no se asocian a neurocognición.

Enfermedad neonatal y velocidad de crecimiento lineal y desarrollo a los 2 años Ramel, Neonatology 2012;102:19–24

Prematuros a los 30 años y riesgo cardiovascular Dalziel Int J Epidem 2007;36:907 311 preterminos 1900 g 34 sem 146 term Nacidos 1969-1974 N Zelandia Estudio de corticoides prenatal > uso de tabaco y drogas ilicitas en terminos Mayor PA y mayor resistencia a la Insulina en Preterminos Sin diferencia en colesterol, función hipotalamo-suprarrenal Sin relación a peso para edad gestacional

Regulación de glucosa en adultos MBPN Hovi N Eng J Med 2007 ; 356:2053 Mujeres MBPN Control Talla 162 167 * Peso 57 63 * IMC 21,9 22,4 C. abdominal 76,9 78,4 Masa magra 38,6 42,6 * MM ajustada talla 40 41,3 * %tejido adiposo 29,4 29,9

. Metabolismo glucosa en adultos Preterminos MBPN y Termino Glicemia en ayuno a las 2 horas Metabolismo glucosa en adultos Preterminos MBPN y Termino Hovi et al NEJM 2007;356: 2053 . Insulina en ayuno a las 2 horas Indice HOMA

El riego de una programación metabólica desfavorable en el RNMBP: Es mayor A menor PN para edad gestacional (RCIU) A mayor velocidad de crecimiento precoz A mayor morbilidad neonatal A mayor aporte energético ? A mayor aporte de Carbohidratos ? A mayor acumulación de tejido adiposo visc. A menor uso de leche materna Con fórmulas sin DHA-AA

Enfermedad neonatal y velocidad de crecimiento lineal y desarrollo a los 2 años Ramel, Neonatology 2012;102:19–24 Z talla al alta y a los 24 meses se relaciona inversamente a Dias de oxigeno Dias de corticoides Dias para aporte enteral total Dias de antibioticos y deficit calórico acumulativo Z CC al nacer a los 4 meses y 24 meses asociado a desarrollo cognitivo Z Talla Al nacer y alta asociado a lenguaje a los 24 meses a 4 y 12 meses asociado a desarrollo cognitivo Z peso no asociado en ningún momento (controlando por CC y talla) Desarrollo motor no asociado a ninguna variable antropométrica

Crecimiento lineal y adiposidad : peso posterior y coeficiente intelectual Belfort, J Pediatr 2013:163:1564-9 Estudio observacional, Australia 941 a 8 años y 645 a 18 años Pret >37 sem 33 +2,6 , <2500 g 1800 + 455 Crecimiento lineal de 0 a 4 meses asociado a mejor evolución cognitiva pero con elevado riesgo de sobrepeso y obesidad posterior Excesiva ganancia de peso de 4 a 12 meses asociado con obesidad y sobrepeso y sin beneficio cognitivo Todo esto considerando las variables intervinientes psicosociales e incluyendo niños con secuelas neonatales

Prematurez y enfermedad cardiovascular Bayman, Arch Dis Child F& N 2014;99:F510–F514 Hipertensión Prematuros, independientemente de su peso PEG mayores de 33 semanas Enfermedad vascular Disfunción endotelial no consistente asociación a prematuros Engrosamiento intima-media en prematuros y asociado a alteración del perfil lipídico y masa corporal Mayor compromiso si pretermino PEG Disfunción sistólica y diastólica con diferencias en la masa ventricular en prematuros Resistencia Insulina /Diabetes II Reportes hasta 50% de menor sensibilidad a la insulina en prematuros Otros muy débil asociación Prematurez mas retardo de crecimiento mas crecimiento recuperacional mas adiposidad mayor resistencia

Persiste alterado durante la infancia Prematurez y enfermedad cardiovascular Bayman, Arch Dis Child F& N 2014;99:F510–F514 Alteración de adiposidad Mayor % de grasa corporal total (menor magra) Mayor deposito intraabdominal e intrahepatocelular IMC similar al adulto de termino Mayor crecimiento hasta 3m de EC mayor circumferencia abdominal, colesterol y LDL Alteración del eje hipotalámico-adrenal Persiste alterado durante la infancia Potenciales mecanismos Acortamiento de telomeros Metilación del DNA AA

Intervenciones que reduzcan este riesgo? Leche materna DHA

Singhal Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Prog vol 57: 15, 2006

Composición corporal en prematuros alimentados con formulas con o sin AA y DHA Groh-Wargo Ped Research 2005;57:712 Masa Masa magra grasa 6,9 vs 6,5 Kg 2,6 vs 3,0 Kg

Lactancia y enfermedades cronicas del adulto Reducción relativa de la ganancia de peso precoz Mejor aprendisaje de la autoregulacion de ingesta Aumento de la saciedad por presencia de leptina en la leche y de otros factores , no presentes en las fórmulas Niveles de leptina circulantes y en la leche relacionados a adiposidad materna Menor ingesta de proteinas en niños con LM Menor aumento de insulina en niños con LM Diferente depósito de grasa en LM Diferente número de adipositos en LM Mayor variedad de alimentos en LM

Ventajas de leche materna en el MBPN Probadas Mejor tolerancia alimentaria, menor duración de Nutrición Parenteral Reducción de la incidencia y severidad de ECN Reducción de sepsis con uso de leche sin pasteurizar Reducción de duración de la hospitalización Probables Reducción de la mortalidad Reducción de incidencia y gravedad de ROP Mejor pronóstico cognitivo y de conducta Posibles Reducción de incidencia y gravedad de la DBP Reducción de la programación epigenética.

Desarrollo a los 30 meses en EBPN y lactancia materna Vohr, Pediatrics 2007; 120:e953 LM n MDI Reg emoc Rehos Sin 180 77 51 32 < 20% 94 76 58 37 20-40 110 77 54 36 40-60 120 83 64 35 60-80 135 86 62 27 >80 134 90 66 16

La aparente paradoja de leche materna en el MBPN: relación entre leche materna, ganancia de peso precoz y neurodesarrollo , basada en dos cohortes , EPIPAGE y LIFT Rozé BMJ Open 2012-000834 Lactancia al alta asociado a mejor neuro desarrollo ajustado por edad gestacional y peso de nacimiento, pese a menor puntaje Z al alta del grupo con lactancia

Dean, Pediatr Res 2014 Jan;75(1-2):227-33. Alteración de la red neuronal Retraso y alteración cognitiva / intelectual/motora

RNM, estudio de vias de conducción de la substancia blanca Anisotropia fraccional en Diffusion Tensor Imaging (DTI) es sensible a la integridad y organización del axón difusividad axial detecta pérdida axonal difusividad radial es sensible a la desmielinacion Diferencias en anisotropia en diferentes zonas Género Edad Autismo Alteraciones conductuales Deficit de Atención Nivel cognitivo Patología psiquiatrica Lactancia materna

Antecedentes perinatales de alteraciones microestructurales en imágenes de DTI tensor en EBPN Pogribna PLOS ONE 2013 8,8, e72974 RNT a las 40 semanas vs <1000 y/o < 29 sem RNM sin alteraciones quísticas Evaluación regional de Substancia blanca 40 variables perinatales y análisis regresión múltiple : Factores asociados independientes Desfavorable Corioamnionitis Corticoides postnatal precoz Alteración subs blanca en ECO Duracion VM Favorable (mejor maduración, menos alteración). Corticoides prenatales, Mujer Cafeina prolongada Mayor volumen de leche materna

VIA TRANSCELULAR VIA PARACELULAR lactosa Ca, PO4 Citrato Proteinas Lipidos H20 Na K Cl IgA Otras prot. plasm. células Na Proteinas cerrado en lactancia madura ABIERTO EN EMBARAZO MEMBRANA BASAL

Proteínas en leche de madre de RN de término y de pretérmino Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258

Lípidos en leche de madre de RN de término y de pretérmino Anderson, Am J Clin Nutr 1981,81;34:258

Evaluación de la composición de la LM de prematuros en primeras 8sem vida, J. Bauer J Clinical Nutrition; 2011;30:215-220

Contenido promedio de 8 semanas de leche de prematuro y de termino LM por dL <28 32-33 38-41 sem Protein g 2,3 1,9 1,6 CH g 7,6 7,5 6,2 Lipidos g 4,4 4,8 4,1 Energía 78 77 68 Sodio mmol 1,1 1 1,1 Calcio mg 40 40 44 Fosforo mg 15 15 14 Bauer J Clinical Nutrition; 2011;30:215-220

Contenido nutricional de leche de madre de prematuro fortificada LMP FC FLH FCL FP LVD Energia 66 84 83 81 86 73 prot g 1,6 2,4 2,5 3,2 2,2 2,3 Ca mg 21 96 118 54 47 P mg 13 50 39 65 30 34 Prot/Energia 2,9 3,0 3,9 2,6 LMP promedio composición leche materna de prematuro Fortificante comercial en polvo Fortificante comercial en base a leche humana Fortificante comercial en base leche vaca líquido Fórmula para prematuro al 4% Leche de vaca descremada al 2,5 %

Y qué pasa con el Volumen?

Contar con LH de su madre Primera extracción antes de 6 horas de nacido Extracción >8 veces al día primeras dos semanas Contacto piel a piel, 2 horas /dia Apoyo psicosocial. Influencia de los pares Uso de bomba eléctrica en el hogar Vigilar producción de leche: decaimiento en 3ª -4ª semana Uso de galactogogos: domperidona Educar, acompañar, gratificar

Lactancia en prematuro tardio En general nutritivamente adecuada y suficiente Dificultades de lactancia por inmadurez de succión deglución Vaciamiento glandular inefectivo Alto riesgo de hipoalimentación Hipernatremia Hiperbilirrubinemia (riesgo de kernicterus) Supervisar estrechamente Clinica de lactancia Usar sonda al pecho

Fórmulas para prematuro Formulas intrahospitalaria 60 % mas proteinas 20 % mas energia Más minerales y vitaminas Cubre requer Fe Y Zn Fórmulas de continuación para prematuros Intermedias entre fórmula para prematuro y para el niño de término: 30 % mas proteinas, 10 % mas energia , minerales y vitaminas intermedios Metanalisis de estudios con formula de continuación no muestra ventajas en desarrollo

Bayley a los 18 meses según alimentación postalta Lapillonne

Alimentación de prematuros postalta hospitalaria RJ Cooke. Pediatr Res Fórmula para prematuros desde el alta hasta los 6 meses. (30) Fórmula de término desde el alta hasta los 6 meses (31) Fórmula de prematuros hasta 40 semanas y fórmula de término hasta los 6 meses .(25)

Alimentación de prematuros postalta hospitalaria: crecimiento RJ Cooke Alimentación de prematuros postalta hospitalaria: crecimiento RJ Cooke Pediatr Res 1998 Modificación del volumen de ingesta determina alimentación isocalórica entre los grupos (volumenes de 220 (170-270 ml/Kg/dia) vs 170 (150-200 ml/kg/dia) pero diferente en proteínas Niños con Fórmula de término desde el alta hasta los 6 meses tienen menor ganancia de peso, talla y CC, menor Nitrogeno Ureico

Composición Corporal en prematuros con diferentes dietas Cooke , Ped Research 2010:;67:660 Variación en ingesta proteica explica 40% de la variación de ganancia de peso Mejor crecimiento recuperacional con fórmula para prematuro Crecimiento recuperacional aumenta masa grasa y no grasa Mayor deposito graso en extremidades a mayor crecimiento recuperacional No se muestra análisis por sexo

Intervención nutricional postalta La regulación de la ingesta en el lactante sano se hace por concentración de Energía Uso de fórmulas especiales, con mayor aporte de proteínas y minerales puede mejorar Talla , Circunferencia craneana Composición corporal, Mineralización ósea, Las diferencias son más relevantes en NiñOs que en las niñAs Pret PEG que AEG Mayor restriccion de crecimiento postnatal

Obesidad en niños BPN Casey, J Perinat 2012;32:91-96 878 niños USA Nacidos 1985 <37 sem <2500 Regresion logistica OR ajust Obesidad mater 3,4 Madre hispana 2,8 Ganancia peso 1 año 2,7 PN >2000 vs <1500 2,1

Plan de alimentación complementaria para prematuros en Chile Menores de 1500 g o menores de 32 semanas Formula para prematuros hasta 6 m EC Fórmula de continuación de 6 a 12 meses Menores de 1000 g o con DBP (O2 a 28 días) Fórmula para prematuros hasta 12 m de EC

. Z IMC normal: 63,8% Z IMC alto >1: 19,8% Malnutrición por exceso Z IMC bajo <-1: 16,4% Malnutrición por déficit Z IMC es significativamente diferente en cada grupo, en todas la edades analizadas

Peso de nacimiento según Z IMC a los 24m Z IMC bajo Z IMC normal Z IMC alto P Peso Nacim prom,g (ds) 1133 (327) 1282 (314) 1450 (319) 0,0001 PN mediana (g) 1117 1300 1465 PN percentil 75 (g) 1370 1470 1600

Modelo Univariado para malnutrición por exceso Peso Nacimiento (kg) 7,2 3,3 – 15,8 0,000 Velocidad crecim: 40s-1m (g/dia) 1,1 1 – 1,1 0,00 1m-3m (g/dia) 0,01 Z IMC a 6m (ds) 2,4 1,9 – 3,1 DBP (28 días) 0,48 0,26 – 0,88

Modelo ajustado para malnutrición por exceso Peso nacimiento (kg) 5,6 1,13 – 28,1 0,03 Velocidad crecim 1m-3m (g/dia) 1,1 1,01 – 1,14 0,02 Z IMC 6m (ds) 1,8 1,25 – 2,59 0,001 DBP (28 días) 0,53 0,19 – 1,4 0,2

Comentarios Flexibilizar el PNAC prematuro Peso menor de 1000 cierto factor de riesgo de malnutrición por deficit Peso nacimiento >1500g puede ser un valor de corte de atención para riesgo de malnutrición por exceso Velocidad crecimiento ≥ 30g /dia en el primer mes de edad corregida debe ser considerado un factor de riesgo En los controles posteriores, el Z IMC a 6m > 1,6 debe ser considerado como factor de riesgo para intervenir. Intervención ??? el uso de fórmulas con menor contenido de proteínas. ? Potenciar la alimentación complementaria con alto contenido de fibra, pueden ser alternativas Estímulo de actividad física Flexibilizar el PNAC prematuro

Composición por dL Autor (año) n Prot g Kcal Ca/P mg Lucas (1992) 31 1,85 72 70/35 Chan (1993) 59 1,9 65 120/70 Cooke (98-99-01) 86 2,2 80 108/54 Carver (2001) 123 73 76/45 Lucas (2001) 229 Agosti (2003) 121 2,4 100/50 Koo (2006) 89 Picaud (2008) 82 2,3 81 100/53 Fórmula de término 1,4 66 54/27

Fórmula para niño de término (FT) con leche de vaca descremada al 2% (LVD), fórmula para el prematuro (FPreT) y fórmula para el prematuro postalta (Fpret postalta)   FT 11% + 2%LVD FT FPreT Fpret postalta Energía Kcal 71,6 67 81 75 Proteínas g 2,18 1,5 2,2 1,9 p% 12,2 9,0 10,9 10,1 Lípidos g 3,54 3,4 4,5 4,1 Carbohidrat g 8,16 7,2 8,5 7,5 Calcio mg 78 52 146 78,1 Fósforo 54 30 73 46,1 Sodio mg 28,6 17 41 24,5 Potasio mg 103 74 114 105,6 Cloro mg 72,6 51 55,8 Magnesio 5,1 10 6,7 Hierro mg 0,9 0,7 0,37 1,4 Zinc ug 540 490 1210 900 Cobre ug 45 38 202 89,3 Prot /100Kcal 3 2,7 2,5

Objetivos de la alimentación del prematuro Antes de los 3 a 4 meses de edad corregida: Lograr el óptimo crecimiento y desarrollo neurológico Reducir el retardo de crecimiento extrauterino y recuperar el intrauterino Proteínas, energía, micronutrientes, leche materna Despues de los 3-4 meses de edad corregida Lograr un buen crecimiento lineal con buen incremento de masa magra Balancear el crecimiento con prevenir el riesgo de enfermedades crónicas del adulto Reducir el aporte de proteinas láctica en la formula, según estado nutricional Aumentar el aporte energético para usar la autoregulación y reducir las proteínas?????

Alimentación complementaria Torola, Inf Behav Dev 2012, 35: 187

Alimentación sólo con determinados alimentos. Dificultades en la alimentación del extremo bajo peso. Thoyre, JOGNN 2007 36, 366-376 Alimentación sólo con determinados alimentos. Poco hábil para comer sólidos Dificultades con los cambios de textura Neofobia Problemas alimentarios mayores Vomitador y regurgitador Anormalidad de la función motora oral Gran estress familiar Asociado a Deficit nutricional y de crecimiento Retraso del desarrollo motor, cognitivo, lenguaje Alteraciones conductuales y de la regulación emocional Trastornos de relación familiar

Estudios descriptivos Practicas sociales : a 4 meses de edad corregida Introducción de sólidos a prematuros en paises desarrollados Palmer & Makrides Ann Nutr Metab 2012; 60(s2) 31 Desarrollo Control cefálico, sentado con apoyo, disminución reflejo de extrusión, abre la boca y aprende a aceptar la cuchara Estudios descriptivos 17-20 sem reales 11 a 15 sem de edad corregida Practicas sociales : a 4 meses de edad corregida Inglaterra 98% USA 67% Chile 41% Riesgos Infección Maduración renal avanza con edad postnatal Alergias igual incidencia que nacido a término . Un estudio muestra mayor eccema con sólidos antes de las 10 semanas Sugerencias 6 a 9 meses reales Mas de 3 meses de edad corregida

Gracias