Andrógenos y deseo sexual en la mujer Jesús Florido Navío Dpto. de Obstetricia y Ginecología Universidad de Granada

Actividad biológica de los andrógenos Tasa de producción Aclaramiento metabólico Conversiones Excreción Cantidad disponible para los tejidos Capacidad para unirse a los receptores específicos Actividad transcripcional genética

Biosíntesis de los Andrógenos Dehidroepiandrosterona Sulfato (DHEA-S) sulfotransferasa O HO Androstenediona Testosterona OH 17β–hidroxi dehidrogenasa S sulfatasa 5a-reductasa Dihidrotestosterona Dehidroepiandrosterona (DHEA) 3β–hidroxi dehidrogenasa Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Andrógenos en la mujer premenopaúsica Testosterona DHT Suprarre- nales Ovarios Androstenediona DHEA-S DHEA 50% (conversión) 100% (conversión) Hipófisis Anterior + LH Estradiol Cortisol ACTH – >80% 10% 50% 25% Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Corteza suprarrenal androgénica Médula Zona reticularis DHEA, DHEA-S Zona fasciculata Cortisol Zona glomerulosa Aldosterona Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins;1999:142.

Cambios de la suprarrenal con la edad Zona glomerulosa y zona fasciculata Médula Zona reticularis Vena central Años 18 33 41 48 51 68 84 Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins;1999:142.

DHEA-S a lo largo de la vida DHEA-S (µmol/L) 0 5 10 15 20 20 30 40 50 60 70 80 90 100 115 14 4000 3000 2000 1000 (ng/mL) Edad (Años) 12 10 8 6 4 2 Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Andrógenos en la mujer postmenopaúsica ACTH LH Hipófisis Anterior Cortisol Estradiol – – DHEA-S + + DHEA Suprarre- nales Ovarios Androstenediona 40% (conversión) Testosterona 10% 50% 100% (conversión) DHT Buster JE, et al. In: Lobo RA, ed. Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. 2nd edition. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999:142.

Testosterona circulante Libre Total ALBÚMINA SHBG

TESTOSTERONA DHT ESTRADIOL ORGANOS DIANA MAMA MUSCULO MUSCULO HUESO MUSCULO TEJIDO ADIPOSO AP. GENITAL MUSCULO FOL PILOSO MUSCULO ESQUELETICO MUSCULO S.N.C.

ÍNDICE DE T LIBRE T TOTAL SHBG

Niveles de Testosterona Total según la edad 75 r= –0.54;P<0.003 50 Concentraciones medias deTestosterona Total en 24 horas (ng/dL) 25 0 20 25 30 35 40 45 50 Edad (Años) Zumoff B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:1429-1430.

Etiología de la insuficiencia androgénica Hipopituitarismo Insuficiencia suprarrenal Fallo ovárico (ooforectomía) THS (E orales) ACO Inmunopatologías Artritis reumatoide Lupus VIH Idiopática

Testosterona y Androstenediona Antes y después de la ooforectomía 2000 1500 1000 500 Tras ooforectomía 400 300 200 100 Testosterona pg/mL Androstenediona Pre Post Menopausia Basal Judd HL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1974;118:793-798.

Síntomas de la insuficiencia androgénica (IA) Cansancio persistente e inexplicable Alteraciones en la sexualidad Pérdida de la fuerza muscular Osteoporosis Alteraciones del ánimo Pérdida de la sensación de bienestar

Criterios diagnósticos de la IA Sintomatología claramente definida Mujeres bien estrogenizadas La T libre inferior al cuartil normal para los 20-40 años Bachmann G et al. The Princenton consensus…Fertil Steril 2002; 77:660-5

Relaciones estrechas andrógenos-deseo Warnock (2006) con ACO y DSH hay T libre baja Turna (2005) relación entre niveles androgénicos y FSFI tanto en pre como postmenopaúsicas Guay (2002) DSH se acompaña de baja T y DHAS Riley (2000) El único andrógeno que se relaciona con la sexualidad es la T libre

Relaciones débiles andrógenos-deseo Davis (2005) Los valores de testosterona no tienen valor predictivo de la sexualidad Santero (2005) Menos relación con la sexualidad que con los parámetros metabólicos Cameron (2004) influyen más relación de pareja, estado de salud, etc. Galyer (1999) No hay relación

Terapia androgénica-deseo sexual Sherwin (1985,1987) Atribuyen a los andrógenos un papel “motivador” Davis (2006) Los parches de testosterona mejoran la sexualidad en todos los parámetros en mujeres ooforectomizadas Shifren (2000) Hay una dependencia de la dosis, la T total llega a ser suprafisiológica pero no la T libre Van Anders (2005) Cipionato de T x 3 meses en DSH sean cuales sean los niveles de T en pre y postmenopaúsicas

Estrógenos y Enantato de Testosterona: Deseo sexual 5 Inyeccion Estrógeno + TE Control 4 3 Niveles medios de Deseo Sexual 2 1 B 1 2 3 4 Semanas N=65; TE=testosterona enantato Sherwin BB, et al. Psychosom Med. 1987;49:397-409.

Estrógenos y Parches de Testosterona: Niveles Testosterona libre y biodisponible Basal Placebo 150 mcg 300 mcg 8 14 * * 7 12 6 10 5 * T Libre (pg/mL) * T Biodisponible (ng/dL) 8 4 6 3 4 2 1 2 Regimen (+CEE) Regime n (+CEE) CEE= estrógenos equinos conjugados; T=testosterona N=75; *P<0.001 para comparación con placebo Rango normal para mujeres menstruantes Shifren JL, et al. N Engl J Med. 2000;343:682-688.

Formas de administración Formas comercializadas Metiltestosterona: Estratest Testosterona en crema al 1% Implantes de testosterona Testosterona gel 2% (Androvit) y 1% (Androgel, Testogel) Parches Intrinsa 300mcg Otras formas Enantato de testosterona Decanoato de nandrolona DHA

Efectos secundarios (Teóricos) Virilización (3-8%) Cardiovasculares Orales disminuyen el HDL colesterol Endometriales E. proliferativo sin hiperplasia Alteración hepática Apnea del sueño Conducta agresiva Braunstein GD Growth Horm IGR Res 2006; 16 Suppl A:S109-117

Recomendaciones NAMS La terapia androgénica solo debería ser recomendada a mujeres postmenopaúsicas, junto con estrógenos, con DSH no achacable a otro origen y con marcada disminución de su sensación de bienestar Antes de la terapia con testosterona estudiar lípidos, función hepática e índice de T libre y repetir a los tres meses El tratamiento debe ser a la menor dosis y durante el menor tiempo posible Preferibles preparados transdérmicos No hay evidencias sólidas de seguridad y eficacia para duraciones mayores de 6 meses