Sección II. Sistemas sensoriales Capítulo 5. Sensación somática: sistemas espinales para dolor, temperatura y prurito

FIGURA 5-1 Siringomielia. A FIGURA 5-1 Siringomielia. A. Distribución de la pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura en el cuerpo. B. Una MRI mesosagital muestra un syrinx ubicado en la porción central de la médula espinal. C. Un corte transversal a través de la médula espinal muestra el patrón de terminación de los axones de diámetro pequeño y grande y cómo los componentes del sistema anterolateral sufren decusación y ascienden. Por el contrario, el sistema del cordón posterior-lemnisco medial asciende en forma ipsolateral en los cordones posteriores de la médula espinal. Las regiones de color oscuro se encontraban afectadas por la formación de un syrinx cuando el paciente notó por primera vez la afectación sensitiva. La región más clara y más amplia corresponde al syrinx cuando se notó la debilidad. D. Un corte histológico a través de la médula espinal que muestra un syrinx. La cavidad central que se observa en el corte de la médula espinal corresponde a un syrinx. (B, reproducida con autorización de Struck AF, Haughton VM. Idiopathic syringomyelia: phase-contrast MR of cerebrospinal fluid flow dynamics at level of foramen magnum. Radiology. 2009;253[1]:184-190. D, imagen cortesía del Dr. D.P. Agamanolis http://neuropathology-web.org.)

FIGURA 5-2 Vías del dolor. A FIGURA 5-2 Vías del dolor. A. El haz espinotalámico es la vía a la corteza sensitiva somática primaria para la localización del estímulo y la discriminación de su intensidad

FIGURA 5-2 Continuación. También se muestra la proyección al mesencéfalo, en forma del haz espinomesencefálico. B. Vías para los aspectos afectivos del dolor. El haz espinotalámico se proyecta a otros núcleos talámicos para los aspectos emocionales del dolor. El haz espinorreticular es importante para los aspectos afectivos del dolor, sensibilidad térmica y prurito.

FIGURA 5-2 Continuación. C. Vía del dolor visceral.

FIGURA 5-3 Patrones de terminación laminar de las terminales axónicas sensitivas primarias en el asta dorsal. Las fibras A-δ y C terminan superficialmente en el asta dorsal, con ramas de las fibras A-δ que terminan en capas profundas. Las fibras A-β terminan en capas profundas del asta dorsal; sin embargo, las principales ramas A-β ascienden en el cordón posterior. Se muestra la proyección de las neuronas en el sistema anterolateral, ubicada en las láminas I y V. Sus axones sufren decusación en la comisura ventral de la médula espinal. Observe que las láminas I a VI simulan hojas aplanadas, entre las que las láminas VII a IX tienen una forma más columnar. (Adaptada de Rexed B. A cytoarchitectonic atlas of the spinal cord in the cat. J Comp Neurol, 1954;100[2]:297-379.)

FIGURA 5-4 Anatomía de la médula espinal. A FIGURA 5-4 Anatomía de la médula espinal. A. Corte con tinción de mielina que muestra estructuras fundamentales en la vía del dolor. B. Ilustración de la médula espinal con somatotopía del sistema anterolateral. C. Ubicación de la vía sensitiva somática degenerada después de una lesión de la médula espinal lumbar.

FIGURA 5-5 A. Patrones de decusación del sistema de cordón posterior y el lemnisco medial y anterolateral, los cuales se ilustran en relación con una hemisección de la médula espinal (síndrome de Brown-Séquard). B. Como las proyecciones de las neuronas del sistema anterolateral ascienden conforme se decusan, la hemisección de la médula espinal produce afectación de la sensibilidad al dolor, temperatura y prurito uno o dos segmentos caudal al punto de la lesión. Por el contrario, la pérdida de la sensibilidad mecánica inicia al nivel de la lesión.

FIGURA 5-6 Corte con tinción de mielina a través de la porción media del bulbo raquídeo (A) y MRI correspondiente (B). En la imagen A se muestra el patrón de perfusión arterial de la porción rostral del bulbo raquídeo.

FIGURA 5-7 Cortes con tinción de mielina a través del mesencéfalo (A) y unión entre la protuberancia y mesencéfalo (B).

FIGURA 5-8 Sistema de modulación del dolor FIGURA 5-8 Sistema de modulación del dolor. La información de diversas regiones del prosencéfalo converge en la sustancia gris periacueductal (PAG). A su vez, la PAG se proyecta a núcleos serotoninérgicos (5-HT) en el bulbo raquídeo, núcleo del rafe y núcleos noradrenérgicos (NA) en la formación reticular. Las vías descendentes de 5-HT y NA favorecen la inhibición en la médula espinal, con lo que se suprime la transmisión del dolor.

FIGURA 5-9 Cortes con tinción de mielina a través del núcleo talámico para el dolor. A. Tálamo posterior, que es la ubicación para el núcleo posterior ventral medial. B. Núcleo dorsal medial y núcleo posterior ventral. Observe que el núcleo posterior ventral comprende dos divisiones nucleares. El núcleo posterior ventral lateral participa en el procesamiento sensitivo somático medular y el núcleo posterior ventral medial corresponde al sistema trigémino. C. Amígdala e hipotálamo

FIGURA 5-10 Relaciones de las vías del dolor y de la vía tálamo-cortical. Se muestra el esquema de un receptor para proyectar información a los tres núcleos talámicos que, a su vez, se proyectan a tres áreas corticales separadas. El núcleo posterior ventral se proyecta a la corteza sensitiva somática primaria. El núcleo posterior ventral medial se proyecta a la corteza del dolor en la ínsula. El núcleo dorsal medial, que tiene diversas proyecciones a lóbulo frontal, transmite información del dolor a la corteza de la circunvolución anterior del cíngulo.

FIGURA 5-11 Los estímulos nocivos activan muchas regiones subcorticales que, a su vez, activan muchas áreas corticales, lo que se conoce como matriz del dolor. A. Las características sobresalientes de la divergencia de información del dolor hacia el tronco del encéfalo y corteza se muestran en una proyección mesosagital del encéfalo. Estas estructuras se han identificado con base en estudios de imagen cerebral. Las áreas corticales clave son: corteza sensitiva somática, corteza de la ínsula, corteza del cíngulo y corteza prefrontal. También se muestra la corteza motora porque es importante en la respuesta motora voluntaria evocada por un estímulo doloroso. B. Esquema a través de las estructuras de la matriz del dolor: se muestra un corte coronal sobre tres cortes sagitales, cuyos planos se indican en el corte coronal. (Con base en el metaanálisis publicado en Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD, Zubieta JK. Human brain mechanisms of pain perception and regulation in health and disease. Eur J Pain. 2005;9[4]:463-484.)