MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DRA. ROSALINDA PRIETO PEDIATRA- INTENSIVISTA- NEONATOLOGA CARACAS – VENEZUELA 2013

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Natalidad Países en desarrollo 116 millones de niños Países desarrollados 14 millones de niños Cada año nacen 11 millones de prematuros Sólo 1 millón sobrevive, la mayoría en países desarrollados

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pretérmino: nacimiento antes de las 37 s o 259 días de gestación Causa numero 1 de mortalidad neonatal Incidencia Global America latina caribe 9,6 % 12,9 millones 0,5millones 0,9 millones

Epidemiology of Preterm Birth, Peso Bajo peso (LBW) : ≤ 2500 grs (5 lbs, 8 0z) 8,3 % todos nacimientos Muy bajo peso (VLBW) : ≤ 1500 grs (3 lbs, 4 0z) 1,48 % Extremo bajo peso (ELBW) : ≤ 1000 grs (2 lbs, 3 0z) 0,7% Tucker J, Mc Guire W, Epidemiology of Preterm Birth, BMJ,2004;329: 675-678 Mortalidad 20.7% 7% 15% 12% 9%

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Mantenimiento de adecuada temperatura es vital para el RNPT Primeros estudios sobre morbilidad y mortalidad en neonatos expuestos a hipotermia y stress por frío se publicaron hace mas de medio siglo Control de temperatura Piedra angular Neonatología

Recuento histórico 1958 Silverman 60’s Buetow y Klein Primero en demostrar que prevenir la hipotermia tenía impacto en prevenir mortalidad en los prematuros Incubadora 31,7º C vs 28,9 ºC > supervivencia 83% en los primeros, y 68 % en los segundos 60’s Buetow y Klein Demostraron mayor supervivencia en < 1500 grs colocados en mesa de calor radiante con control de temperatura cutánea vs Incubadoras cerradas a 36ºC Actualmente A pesar de los avances en la tecnología RNPT sufre aún los efectos devastadores de la hipotermia debido a deficiencias en la termoconservación

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos Estabilización en S de P Adecuado manejo respiratorio Adecuado manejo Ambiente Térmico Pronóstico inmediato y largo plazo

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos Mantener en Ambiente Térmico Neutro Minimizar strees Optimizar crecimiento del prematuro Ambiente Térmico Neutro «Temperatura ambiental en la cual el neonato mantiene adecuada temperatura con mínimo consumo de O2 para el metabolismo»

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdida de calor Conducción : es la pérdida de calor a través de dos cuerpos en contacto con diferentes temperaturas. En el recién nacido es la pérdida de calor hacia las superficies que están en contacto directo con su piel: ropa, colchón, sábanas,etc Convección: Pérdida de calor a través del aire Evaporación : transferencia de energía a través de moléculas de agua desde la piel y el tracto respiratorio a un ambiente seco (especialmente importante en ELBW) Radiación : pérdida de calor desde el cuerpo a superficies no en contacto con el mismo

Radiación 60% Evaporación (16%) 0,58 kcal/ml-0.5- 1ºC/min Conducción 6 % Convección 12%

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RN Pretérmino son más susceptibles al stress por frío debido a: Mayor superficie corporal Desarrollo limitado capas epidérmicas de la piel Escasa queratinización Vasculatura superficial Escaso panículo adiposo Limitados depósitos de grasa parda Pobres reservas de glucógeno Alto contenido de agua corporal Pobre tono con disminu ción de la capacidad para mantener flexión

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Regulación térmica Controlada por el hipotálamo Estímulo al hipotálamo Liberación norepinefrina Vasoconstricción pulmonar Glucógenolisis y periférica (Proceso aerobio) Si el ELBW está estresado rápidamente convierte glucógeno en glucosa vía anaerobia

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRIO Stress metabolismo anaeróbico rápidamente consume el glucógeno y la grasa parda aumento demandas metabólicas de cerebro, corazón y glándulas suprarrenales afectación de otros órganos y sistemas

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRÍO Aumenta el metabolismo Pérdida de peso Aumenta el uso glucosa Falla ganancia peso Depleción reservas glucógeno Hipoglicemia

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRÍO Acidosis metabólica Disminución producción surfactante Pérdida del número alvéolos funcionantes Hipoxia

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN STRESS POR FRIO Aumento consumo oxígeno Aumento consumo y disminución producción surfactante Hipoxia HPPN SDR Aumento catecolaminas circulantes Hipoglicemia ácidos grasos Acidosis metabólica Apnea Cianosis Taquicardia Bradicardia - Arritmias Poca ganancia de peso

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RNPT Tienen mayor contenido de agua < 1000 gms 80 - 85% H2O 60% EEC + 20% - 25 % EIC Pierden 5-15% de peso en la 1ra semana ( 2 – 3% peso/día)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas Transepidérmicas de Agua SUPERFICIE CORPORAL PESO SC 500 grs 1400 cm2 / kg piel expuesta Término 750 cm2 / Kg. Adulto 240 cm2 / Kg Esta masa corporal expuesta esta compuesta principalmente de agua y sodio susceptible de evaporación

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles Niños de 26 semanas de gestación : disminución de humedad de 60 % a 20% : PI en 100% Takahashi; 1994;36:250-2 Acta Paedr RN < 1000g si humedad es de 90 % disminuyen las pérdidas a 40 cc/kg/d

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles de agua ≤ 1000 grs – humedad 50% -10s 2 días : 60 g / m2 / h : 140 ml / Kg / d -3 días : 45 g / m2 / h : 105 ml/kg/d -28 días : 24g / m2 / h : 56 ml/kg/d Hammarlund K; Acta Paedr Scand 1983;72:721-8 RN menos prematuros – 2 a 3 s edad piel madura como el RNAT A las 32 S gestación PI : 6-8 g / m2 / h 12ml /Kg/ día ( Cartlidge Semin Neonatol 2000;5:273-80)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Pérdidas insensibles de agua Cada cc de agua que se evapora gasta 580 cal de calor es muy difícil mantener normotérmico a un niño con aumento pérdidas transepidérmicas de agua ( Cartlidge Semin Neonatol 2000;5:273-80) Rn 1000 grs PI 120 ml / kg /d 1 ml 580 cal ( 120 x 580 = 69,6 kcal/día)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Niños mas vulnerables Menos de 28 semanas en mesa de calor radiante Fototerapia aumenta las pérdidas hasta en un 30 % Defectos de piel : onfalocele, gastrosquisis Taquipnea Ambiente no humidificado Aumentan Perdidas

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN FACTORES QUE DISMINUYEN PERDIDAS DE AGUA Piel madura Cubiertas de polietileno Aquaphor Cubierta para defectos de piel Ambiente Humidificado

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

GRAN SABANA

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN ¿Como evitar la hipotermia?

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos Conocer métodos de transferencia de calor Estrategias para mantener normotermia durante “Hora dorada” Facilita transición de la vida intra a extrauterina Maximiza eficiencia metabólica Mejora el pronóstico

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Métodos para conservar calor Barreras pérdida de calor: -Envoltorios plásticos - Gorros plásticos Fuentes de calor externas: -Contacto piel a piel ( Método canguro) -Incubadoras convencionales -Colchones químicos (acetato de Na) -Incubadoras de doble pared (Cochrane Database, 2008;(1):cd004210)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Cubierta plástica

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo en Sala de Partos Precalentamiento de la sala (26 °c para ≤ 28 s) Precalentar la mesa de calor radiante ≤ 28 s deben ser inmediatamente envueltos en plástico de polieti leno sin secarlos y luego ser colocados en mesa de calor radiante Uso de colchón precalentado ( Acetato de Na) Colocación de gorro Sensor de temperatura en abdomen Implementación y evaluación de practicas en la “golden hour” en RN ≤33 s Wallingford et al,NAINR 2012,12(2):86-96

MANEJO EN SALA DE PARTOS American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Precalentar la sala a 26ºC Usar envoltorios plásticos( grado médico o de alimentos) resistentes al calor (clase 2B LOE A ) Uso de colchón exotérmico Colocarlo en mesa de calor radiante precalentada Monitorear temp de la piel del RN Otras técnicas recomendadas pero no estudiadas: Uso de sábanas o campos precalentados Secado del RN Colocar al RN en el pecho de la madre en contacto piel a piel y cubrir a ambos

LOS ROQUES - MARGARITA

American Academy of Pediatrics Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Todos los procedimientos de reanimación: Intubación endotraqueal Compresiónes torácicas Inserción de catéteres intravenosos Se deben realizar con las intervenciones de control de temperatura en el lugar (Clase IIb, NDE C)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transporte Incubadora de transporte o incubadora de doble pared Transportar cubierto con sábanas precalentadas Transportar con la cubierta plástica El Rn debe permanecer con la cubierta plástica hasta completo control de la temperatura

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO EN UCIN Pediatrics 2001,Aug;108 (2): 395-401 Comparación mesa de calor radiante vs Incubadora RNPT desde nacimiento con respecto a control temperatura y ganancia de peso N= 60 RNPT < 33 s randomizados --- 48 < 1500 grs 17 < 1000 grs Resultados: A las 2 h de vida se encontró temp abdominal 36,6 ºC en mesa calor radiante vs 35,9 ºC en incubadora respectivamente Requerimiento de líquidos fue mayor en grupo mesa de calor radiante durante días 2, 3, y 4 con promedio de diferencia de 12,8 ml/kg No hubo diferencias estadísticamente significativas en la ganancia de peso en ambos grupos

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO EN UCIN Sung Mi Kim, et al, Pediatrics,vol 125, num 1 ;Jan 2010 Identificar cambios en temperatura, manejo líquidos y electrolitos, crecimiento y pronóstico a corto plazo en RNEBP en incubadoras híbridas humidificadas vs incubadoras convencionales N= 182 RN < 1000 grs Mesa de calor radiante seguido de colocación en incubadora doble pared sin humidificación Mesa de calor radiante seguida por incubadora con humedad controlada: - 1ª semana 70- 80 % humedad - 2ª semana (hasta 30 – 32 s edad post concepcional ) 50- 60 % humedad

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO EN UCIN CONCLUSIONES Uso de incubadoras con humidificación mejora el cuidado de los RNEBP Se disminuye la cantidad de líquidos a ser administrados Mejora balance hidroelectrolítico Mejora velocidad de crecimiento sin alteraciones en la temp corporal comparados con el manejo convencional Al disminuir la cantidad de líquidos administrados se puede reducir la incidencia de DBP y de PDA

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas (basinettes) Hay pocos estudios randomizados controlados sobre el momento o peso para decidir transferir al RNPT de la incubadora a cuna abierta K New, et al , Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88-F92 182 RN con peso al nacer < 1600 grs fueron transferidos a cuna abierta Requisitos: Edad > 48 h No requerimiento de O2 No apnea o bradicardia No requerimiento fototerapia VO al menos 60 ml/kg/d

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Transferencia RNPT de incubadoras a cunas abiertas K New, et al , Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2012; 97:F88- Conclusión «RNPT médicamente estables pueden ser transferidos a cunas abiertas con peso 1600 grs sin efectos adversos aparentes en temperatura y ganancia de peso»

MERIDA ANDES VENEZOLANOS

MANEJO DE LÍQUIDOS

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LÍQUIDOS Manejo de líquidos del RNEBP esta estrechamente relacionado al ambiente térmico que lo rodea Líquidos y electrolitos Ambiente térmico

Manejo Hidro Electrolítico del Recién Nacido MANEJO LIQUIDOS PREMATURO El énfasis en el manejo de líquidos debe estar basado en la prevención del exceso de pérdidas insensibles mas que en el reemplazo de pérdidas aumentadas

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO !!! Reducir Pérdidas Transcutáneas !!! Humidificación ambiental AAP - SOC. OBST 40 – 50 % humedad RNEBP (≤ 1000 g) Humedad 80-90%

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE LIQUIDOS EN EL PREMATURO Hacer recomendaciones rígidas no es apropiado Variaciones en edad gestacional Depende de humedad y temperatura ambiental Prácticas de enfermería variables Condición clínica variable

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Manejo de Líquidos RN EXTREMO BAJO PESO :(< 1000 grs – humedad 70%) Pérdidas urinarias: 30-60ml / Kg / día + PI 80 -100 ml/kg/día

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RNPT 1000 – 1500 grs 1º Día Ideal  Incubadora cerrada + Humidificación controlada 60 - 80 ml/Kg dextrosa sin electrolitos

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN GUIAS PARA ADMINISTRAR LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Día 2 – día 7: pretérmino 1000-1500 grs a medida piel madura PI y son iguales al RNAT al final de la 1ra semana Na y K+ cuando alcance un 6% perdida de peso Glucosa 4 – 6 mgrs / Kg/ min Aumentar líquidos 10-15ml / Kg /día hasta un máximo de 150ml /Kg /día (al 7º día)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN FUNCION RENAL PREMATURO Fase Pre-Diurética : 0 – 12 horas Flujo urinario disminuido 0 – 1 ml /kg /h Fase Diurética : una vez contraído EEC diuresis 3 ml / kg /h (12- 72 horas) Fase Post-Diurética: > 3ml /Kg / día después de 72 horas Manejo: Restricción hídrica Manejo: Pérdidas insensibles + gasto urinario : (30 – 40 ml / Kg / día) Manejo líquidos: de acuerdo al balance hídrico

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN DE VITAL IMPORTANCIA Balance hídrico cada 12 h Heces < 5ml /Kg / día 1s días Pérdidas tracto respiratorio altas si gases inspirados no son humidificados Calcular pérdidas insensibles de agua Líquidos administrados –(gasto urinario + pérdida de peso)

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MONITOREO Peso diario ( cada 12 h en 1ºs días) Balance hídrico cada 12 horas Tomar en consideración pérdidas insensibles Electrolitos diariamente Flujo urinario ∆ urinaria (recordar que debe estar entre 1005-1012) Si se encuentra en incubadora con humidificación adecuada los requerimientos disminuyen 10-20% Fototerapia aumenta pérdidas en un 30 %

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Aumentar líquidos si:  pérdida de peso >3%/ día ó pérdida acumulada ≥ 20%  Na ( ≥ 145 meq/lt)  Densidad Urinaria ≥ 1020 ó  osm > 400 mOsm/lt  Flujo urinario ≤ 1 ml/kg/h

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Disminuir líquidos si: Pérdida de peso ≤ 1% /día ó pérdida acumulada ≤ 5 %  Na + incremento de peso  Densidad Urinaria < 1005 ó  osm ≤ 100 mOSsm/lt  Flujo urinario > 3 ml/kg/h

LLANOS VENEZOLANOS

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN IMPORTANTE!! Recordar pérdidas aumentadas en la primera semana de vida Atención sobre carga hídrica en 2da y 3ra semana de vida

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN EVOLUCION ADECUADA SI: Pérdida de peso diaria en los 1ºs 7 dias Flujo urinario > 1ml / Kg /día Electrolitos normales Después de la 1ª semana debe aumentar de peso 2-3 % de peso diario o 15-20 grs /kg/dia

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RECOMENDACIONES Iniciar líquidos a 60 – 80 ml/kg/d, si se da > 90 ml/ kg/d hay 3 veces mas posibilidad de PDA, se retarda inicio diuresis y recuperación SDR TODOS los líquidos administrados deben ser registrados Mantener restricción hídrica hasta que ocurre diuresis y ha ocurrido al menos 6 % de pérdida de peso Manejar en incubadora con humidificación controlada Calcular líquidos en base al peso de nac hasta el día 7 o hasta que ya no requiere incubadora con humidificación Estas recomendaciones son solo una guía y deben ser modificadas de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes y adaptarse a las diversas situaciones clínicas

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN MANEJO DE ENFERMERÍA «Repercusión del aseo en estabilidad térmica RNEBP durante 1ªs 2 semanas de vida» Montes B; An ped,2005;63(1):5-13 Período 10 meses : 28 RN 500-1000 grs durante aseo Durante el aseo se apreció marcado descenso de la temperatura Evidencia de estrés térmico durante períodos prolongados posterior al aseo Aún cuando se siguieron protocolos dirigidos a evitar estos cambios de temperatura

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Recomendaciones para mantener homeostasis térmica Humedad de incubadora entre 80-85 % 1ª s ----60-75% 2ª-3ª s Diferencia entre t central y periférica debe ser < 1ºC primeras 48 h y 1ºC después Mantener las ventanas abiertas el menor tiempo posible Evitar corrientes de aire - No colocar objetos fríos sobre la incubadora Antes de intervenciones prolongadas aumentar temperatura incubadora 1ºC Mantener al RN semiflexionado en un nidito Temperatura del humidificador 37- 38 ºC Evitar fluctuaciones en T de incubadora

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN Recomendaciones para calentar RNEBP si tienen T ≤ 36ºC Buscar la causa y corregirla Aumentar T de la incubadora 1- 1,5ºC por encima T axilar del RN Considerar aumento T del humidificador a 39ºC No superar la velocidad de calentamiento ≥ 1,5 ºC/ h

MANEJO DEL RNEBP – IMPORTANCIA DE LA TERMORREGULACIÓN RECOMENDACIONES GENERALES Pinzamiento tardío del cordon Mantener en incubadoras cerradas con humedad 80-95% Respiratorio: Mantener N-CPAP 4-6 cm H2O Cardiovascular Mantener presión sistólica: 30 – 35 mmHg Mantener presión diastólica ≥ 20 mmHg: Dopamina/Dobutamina si es necesario Saturación O2: 88 – 93% ¡¡ MANIPULACION MINIMA ¡¡ ¡¡ TRATE INDIVIDUALMENTE¡¡

GRAN SABANA

MEDANOS DE CORO