IX CONGRESO DE ACTUALIZACIONES MEDICAS Y XI CURSO DE ACTUALIZACION EN ENFERMEDADES VASCULARES Magangué ELISA CAROLINA TORRENEGRA CABRERA Directora Ejecutiva GESTARSALUD Presidente de la Alianza del Mutualismo de América - AMA Vicepresidencia para América Latina de la Asociación Internacional de la Mutualidad - AIM Agosto 16 de

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO 1.Generalidades del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: –conceptualización, –como opera, –planes de beneficios 2.Algunos resultados cobertura, impacto en salud e impacto financiero. Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

AÑOS 90 Megatendencias Mundiales en Salud Pública 1. Fomento de Empresas de carácter solidario. 2. Participación Comunitaria 3. Autogestión de la salud 4. Promoción y Fomento de Salud con participación comunitaria 5. Enfoque Preventivo 6. Focalización en la Población Pobre y Vulnerable 7. Acceso a salud en zonas rurales PROGRAMA DE EMPRESAS SOLIDARIAS Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

POBREZA EN COLOMBIA AÑOS 90´s

LAS METAS ESPECÍFICAS DEL SGSSS · Cobertura universal. Garantizar la cobertura básica en salud mediante el aseguramiento para todos los colombianos. · Acceso a servicios básicos. Asegurar el acceso universal a los servicios básicos de salud de calidad uniforme por una contribución justa. · Eficiencia. Mejorar la situación de salud mediante la reasignación de recursos hacia la atención preventiva y primaria y hacia las áreas rurales y pobres. · Calidad. Asegurar que la atención que se les preste a todos, cumpla con los estándares básicos de calidad y se brinde atención de la calidad más elevada posible, de acuerdo con los recursos disponibles.

INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA Inscribir a la población en las entidades promotoras de salud y recaudar de parte de quienes deben contribuir. Inscribir a la población en las entidades promotoras de salud y recaudar de parte de quienes deben contribuir. Suministrar información a los usuarios sobre sus derechos, obligaciones, y la calidad de los servicios, de tal manera que puedan escoger las EPS que ellos deseen. Suministrar información a los usuarios sobre sus derechos, obligaciones, y la calidad de los servicios, de tal manera que puedan escoger las EPS que ellos deseen. Establecer mecanismos confiables para la supervisión y la asignación de recursos y asegurar la estabilidad financiera del sistema. Establecer mecanismos confiables para la supervisión y la asignación de recursos y asegurar la estabilidad financiera del sistema. Especificar el paquete estándar de beneficios a los cuales tiene derecho cada familia. POS. Especificar el paquete estándar de beneficios a los cuales tiene derecho cada familia. POS.

Establecer la prima de ajuste por riesgos para pagar estos beneficios. UPC. Establecer la prima de ajuste por riesgos para pagar estos beneficios. UPC. Definir los sistemas de pago apropiados para crear incentivos a la eficiencia y la calidad. Definir los sistemas de pago apropiados para crear incentivos a la eficiencia y la calidad. Desarrollar instituciones, procesos e información para mejorar la calidad de los servicios. Desarrollar instituciones, procesos e información para mejorar la calidad de los servicios. Establecer la base legal para el sistema. Establecer la base legal para el sistema. INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA

Identificación de multiplicidad de fuentes de financiación para lograr financiar a la población que no tenga capacidad de pago. Identificación de multiplicidad de fuentes de financiación para lograr financiar a la población que no tenga capacidad de pago. Inclusión de organizaciones con diferente naturaleza jurídica. Inclusión de organizaciones con diferente naturaleza jurídica. Inclusión de la figura de EPS que recibe una UPC por cada usuario que afilia, organiza, contrata, audita y paga los servicios. Por economía de escala ayudaría a controlar el costo, siempre con el enfoque de ser Entidad Promotora de Salud. Inclusión de la figura de EPS que recibe una UPC por cada usuario que afilia, organiza, contrata, audita y paga los servicios. Por economía de escala ayudaría a controlar el costo, siempre con el enfoque de ser Entidad Promotora de Salud. Participación de prestadores públicos y privados. Participación de prestadores públicos y privados. Lograr igualar derechos para todos y aumentar las coberturas de los servicios con el tiempo. Lograr igualar derechos para todos y aumentar las coberturas de los servicios con el tiempo. REQUERIMIENTO PARA SU OPERATIVIZACIÓN

Ley 100 de Garantizar prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una RELACIÓN LABORAL O CAPACIDAD ECONÓMICA. 2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios. 3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema. Regimen CONTRIBUTIVO Regimen SUBSIDIADO

Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD PRIVADOS. PUBLICOS, CAJAS DE COMPENSACION Y EMPRESAS SOLIDARIAS PRESTADORES DE SERVICIOS USUARIOS SUBSIDIADO O CONTRIBUTIVO FOSYGA Solidaridad Compensación, Promoción y Prevención ECAT

REGIMEN CONTRIBUTIVO U S U A R I O EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPS Privadas, Públicas, Cajas de compensación INSTITUCIONES PRESTADORAS REGIMEN SUBSIDIADO U S U A R I O M U N I C I P I O EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPS Privadas, Públicas, Cajas de compensación, Indígenas Empresas Solidarias de Salud INSTITUCIONES PRESTADORAS OPERACIÓN DEL SGSSS DE COLOMBIA *Clasifica SISBEN *Priorización. *Libre escogencia *60% red publica. *Habilitación calidad FOSYGA Solidaridad C,PP,ECAT $ Envía bases de datos de usuarios para giros $ $ 1.5% $ GIRO DIRECTO Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

AÑORC UPC promedioRS , , , Sep a Dic / , , , , , , , ,639, , , AJUSTES ANUAL DE LAS UPC CONTRIBUTVA Y SUBSIDIADA Tenga en cuenta que la UPCC es por grupos de edad y la UPCS es igual para toda la población, aquí solo relacionamos la UPC promedio para el régimen contributivo, con la que podemos estableces comparaciones básicas

ESTUDIO DE ACTUALIZACION SE INCLUYEN PATOLOGIAS DE ALTO COSTO COBERTURA TOTAL SUMA SUB O+D EPS TRANSITORIAS DEC % DE LA UPC DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO I NIVEL PAMI INCREMENTO PROGRESIVO PAQUETE BASICO DE SERVICIOS VALOR UPC_S $ VALOR UPC_S $ VALOR UPC_S $ VALOR UPC_S $ ACUERDO 23 DICIEMBRE -95 ACUERDOS 15 Y 20 DE MAYO ACUERDO 09 DE JULIO/94 CONPES 01 /93 ESS VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

SE INCLUYEN 3 EVENTOS QX APENDICEC COLECISTEC HISTERCT VALOR UPC - S$ INCREMENTO 21.02% ACUERDOS 49 ( POSS) NOV96 ACUERDO 50 ENERO / SE INCLUYEN PATOLOGIAS DE ALTO COSTO VALOR UPC- S $ INCREMENTO % ACUERDO 23 DIC IGUAL COBERTURA SE INCLUYEN ORTOPEDIA REHABIL QX OFTALM VALOR UPC-S $ INCREMENTO 18.5% SIN INCREMENTO ACUERDO 119 DIC- 98 ACUERDO 84 DIC- 97 ACUERDO 72 AG- 97 ACUERDO 74 OCTUBRE VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS 1999 SIN INCREMENTO EL RC 16.5% SE SUPRIME UPCS DIFERENCIAL IGUAL COBERTURA

ACUERDO 159 DIC- 99Acuerdo 186 DIC- 00ACUERDO 218 DIC- 01 VALOR UPC-S $ INCREMENTO 10% VALOR UPC-S $ INCREMENTO 9.9% VALOR UPC-S $ INCREMENTO 8% IGUAL COBERTURA INCLUSIÓN: Acuerdo 226: Tecnología de Acelerador Lineal para Teleterapia con fotones (radioterapia en Cáncer). VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

ACUERDO 241 DIC-02Acuerdo 254 DIC Acuerdo /12/04 VALOR UPC-S $ INCREMENTO 7.4% VALOR UPC-S $ INCREMENTO 6.19% VALOR UPC-S $ ,34. INCREMENTO 6% IGUAL COBERTURA INCLUSIONES: Acuerdo 282 dic. 2004: Carga Viral para VIH Colposcopia con biopsia Stent intracoronario no recubierto y su inserción. Medicamentos para SNS, cardiología, ERC, VIH, antibiótcos, y para diestrés respiratorio del RN. Acuerdo 289 marzo 28: Cirugía plástica Cirugías Reparadoras de Seno. Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado. Tratamiento para gran quemado. Acuerdo 306 agosto: (de aclaraciones): IAM, artroscopias diagnósticas y terapéuticas, y resonancias para pacientes ortopédicos hospitalizados Acuerdo 302 Octubre 14: Mallas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos de herniorrafia o hernioplastia incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Acuerdo 313 diciembre: Colecistectomía por vía laparoscópica VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS

ACUERDO DIC 22 – 05 ACUERDO 336 – AGO - 06 Acuerdo 351 – DIC Acuerdo 379 ENE Acuerdo 395 – AGO VALOR UPC-S Diciembre $ INCREMENTO 5.8% Agosto: $ ,60 VALOR UPC-S $ ,60 INCREMENTO 5,5% VALOR UPC-S Enero: $ INCREMENTO: Agosto: INCLUSIONES: Acuerdo 336: Medicamentos y actividades según guias para VIH/SIDA y ERC. Fórmula láctea los primeros 6 meses de edad para hijos de madres VIH(+). Genotipo para VIH. Acuerdo 350 diciembre 22: Evacuación por aspiración del útero para terminación del embarazo. INCLUSIONES: Acuerdo 356 marzo 22: vasectomía o esterilización masculina, como método definitivo de planificación familiar Acuerdo 386 Dic 3: Medicamentos para riesgo catastrófico en VIH/SIDA: Lopinavir + Ritonavir 200 mg + 50 mg tabletas. INCLUSIONES: Acuerdo 395 – AGO – Resolución de octubre: Atención Ambulatoria de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo 2 en personas ≥ 45 años. VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS

Acuerdo 403 de diciembre 29 de 2008, INCREMENTO:7.6% - $ Acuerdo 005 de Septiembre 30 de 2009, fija, de manera transitoria hasta el 31 de diciembre de 2009 el valor único por afiliado de la UPC-S plena, en un valor diario de $763,78, con independencia del grupo etario del afiliado. $ ,8 año Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009 $ ,80 Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento al auto No 342 de la HCC $289,728 INCLUSIONES: Acuerdo 003 de julio 30 de 2009 Se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivos y Subsidiados (Derogado Acuerdo 008 de 2009). Cambia la estructura de la Res de 1994 a CUPS Acuerdo 004 Septiembre 30 de 2009, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado de la población entre los cero (0) y los doce (12) años de edad, tanto de subsidios plenos como parciales, será el del Régimen Contributivo. Acuerdo 008 del 29 de diciembre de 2009 Se aclaran y actualizan los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. INCLUSIONES: Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento al auto No 342 de la HCC, y ajusta la población de niños y niñas diciendo que comprende también la población mayor de doce (12) años y menor de dieciocho (18) años. Acuerdo 014 aclara acuerdo 008 de VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS

2011 Acuerdo 19 de diciembre 29 de 2010, fija transitoria mente hasta el 31 de marzo de 2011 el valor de la UPC $ ,00 Acuerdo 22 del 16 de mayo de 2011, se prorrogó el plazo inicialmente contenido en el parágrafo del artículo primero del Acuerdo 19 de 2010 hasta el 15 de mayo de Acuerdo 23 del 31 de marzo de Se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a partir del primero de abril del año $ ,60 Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. $317,422,80 INCLUSIONES: Acuerdo 21 del 15 de febrero de Se amplían unas concentraciones de algunos medicamentos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud dispuesto por el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES. Acuerdo 25 del 24 de mayo de 201, se realizan unas inclusiones en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. Acuerdo 28 del 30 de noviembre de 2011, Se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud. VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS

2011 Acuerdo 30 del 28 de diciembre de Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año $ ,20 INCLUSIONES: Acuerdo 29 del 28 de diciembre de 2011, Se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 (y sus anexos) que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud. La igualación de planes da acceso a toda la población del régimen subsidiado a los siguientes: Atención por todas las especialidades por cualquier causa, (salvo las exceptuadas por la misma norma) los estudios de complementación diagnóstica y terapéutica y los medicamentos requeridos por los especialistas. Nuevas tecnologías: Prótesis dentales mucosoportadas totales, Toma del tejido de donante humano para autoinjertos y aloinjertos. Un kit de glucometría y de 50 a 100 tirillas y lancetas al año, hasta 104 kits de ostomía anuales para pacientes con Ca. de colon. Internación para atención en salud mental hasta por 90 días, 30 psicoterapias y 30 terapias grupales. Atención domiciliaria. Coberturas especiales para menores de 18 años: Pediatría sin pasar por medicina general. Implante coclear para menores de 2 años. Alimento en polvo con vitaminas hierro y zinc. Cariotipo en caso de anemia aplásica congénita. Prevención de caries con barniz de flúor a menores entre 1 y 17 años. Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para víctimas de violencia intrafamiliar certificado por la autoridad competente. Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para menores con diagnóstico presuntivo o confirmado de abuso sexual, con trastorno alimentario como anorexia y bulimia, que usen sustancias psicoactivas y con discapacidad certificada por la autoridad competente. VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS

2012 Acuerdo 32 del 17 de mayo de Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. $ ,80 Resolución 4480 del Ministerio de Salud y Protección Social 27/diciembre/2012. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año $ ,20 INCLUSIONES: Acuerdo 32 del 17 de mayo de Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. Acuerdo 34 del 4 de octubre de Por el cual se da cumplimiento a la Sentencia T-627 de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional y en consecuencia se hace la inclusión de medicamento misoprostol en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo Subsidiado. VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS La sala de seguimiento a la sentencia T-760/08 de la HCC emitió los autos 260 a 264 de noviembre 16 de 2012, en uno de cuales (auto ), dice: “DISPONER que hasta tanto se dé cumplimiento al numeral anterior, deberá entenderse que a partir de la fecha de expedición de esta providencia, el valor de la UPC-S será igual al establecido para la UPC del régimen contributivo”

2013 Resolución 78 del 18 de enero de Por la cual se corrige un error simplemente formal de carácter aritmético contenido en la Resolución número 4480 de 2012, “por la cual fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2013 y se dictan otras disposiciones. el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año 2013 se mantiene. $ ,20 Resolución 5522 del diciembre de Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2014 el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año 2014 en. $ INCLUSIONES: Resolución 5521 de diciembre de Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS) Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

26 MENORES DE 12 AÑOS ENTRE 12 Y 18 AÑOS MAYORES DE 60 AÑOS ENTRE 19 – 59 AÑOS Octubre 2009 Enero 2010 Noviembre 2011 Julio , ,80 Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

 Eliminación de los contratos entre EPS y Entidades Territoriales.  Liquidación Mensual de Afiliados.  Nueva Administración del Régimen Subsidiado. CAMBIOS Y SOLUCIONES Flujos de Recursos

Res ,418 millones Ley 19 de 2012 Resolución 2320 Giro Directo 2011 Dec Plan Nacional de SP 2007 Ley REGIMEN SUBSIDIADO Unificación el POS De 18 a 59 a años. Decreto 1080 Resolución 1302 Ley 1122 Relación entre EPS e IPS 2007 Unificación el POS para niños del R.S. Unificación el POS Para mayores de 60 RS Auto 262 de la CC – Igualacion de la UPC del entre RC y RS Resolución 1480 y 78 de 203 Definición UPC Rs y RC 2013 Reforma al SGSSS Decreto 3047 Movilidad entre Regimenes Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

RESULTADOS

COBERTURA DEL SGSSS CONCEPTOPOBLACION% POBLACION PAIS* REGIMEN SUBSIDIADO ,7% REGIMEN CONTRIBUTIVO ,2% REGIMENES ESPECIALES ,8% TOTAL AFILIADOS ,7% Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS corte Abril de 2014.

APUESTA DESDE 1993 DE ASEGURAMIENTO A TODA LA POBLACIÓN (LOGRADA 17 AÑOS DESPUÉS)

AFILIADOS DE LAS EPS POR NATURALEZA JURIDICA Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS corte Abril de 2014.

EVOLUCIÓN DE LA POBREZA EN COLOMBIA 1997, 2003, 2008, 2010

OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA Cociente entre el número de muertes de menores de 1 año y el número de nacidos vivos Cociente entre el número de muertes por EDA en menores de 5 años y la población total de menores de 5 años por Cociente entre el número de muertes por IRA en menores de 5 años y la población total de menores de 5 años por

OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA Cociente entre número de muertes por desnutrición y la población total Cociente entre el número de nacidos vivos con peso menor a 2500 gramos y el número de nacidos vivos Cociente entre el número de muertes de mujeres durante el embarazo, parto o puerperio (42 días después del parto) por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales y el número de nacidos vivos

Número de muertes por cáncer de mama OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA Cociente entre el número de muertes por cáncer de mama y la población total de mujeres Cociente entre el número de muertes por cáncer de cuello uterino y la población total de mujeres Cociente entre el número de muertes por cáncer de estómago y la población total

EQUIDAD

Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008  El aseguramiento mejora el acceso de los niños a los servicios de salud en caso de ERA y EDA que siguen figurando entre las 5 causas más importantes de mortalidad de los niños < 5.  El aseguramiento en el régimen subsidiado mejora el acceso aún a los servicios que son gratuitos para todos e independientemente del aseguramiento.

El aseguramiento aumenta la cobertura de vacunación a pesar de que estos servicios son provistos a todos independientemente de la afiliación. Puede significar que el aseguramiento cambia. – i) el comportamiento del individuo – y ii) la organización de servicios. de tal manera que aumenta la demanda de servicios (por ejemplo: madres afiliadas pueden estar más expuestas a información relacionada con la vacunación de sus hijos o proveedor induce al asegurado a obtener estos servicios). Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008

Las barreras de acceso de los asegurados al RS están más relacionados con factores de la oferta de servicios (el servicio queda lejos; es malo o no atendieron) que con factores de la demanda (falta de dinero; no tuvo tiempo). El aseguramiento provee protección financiera contra el impacto económico de un evento adverso en salud. Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008

 El beneficio del aseguramiento ha sido más importante para los más vulnerables:  El impacto ha sido más importante en el área rural comparado con el área urbana en el régimen subsidiado.  El impacto ha sido más importante para los independientes que para los dependientes.  El impacto ha sido más importante entre los más pobres de los pobres que para los que, aún siendo pobres, lo son menos. Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008

 A pesar de que los estudios indican mejores resultados para los asegurados queda todavía un largo camino por recorrer y algunos indicadores son todavía muy bajos. Por ejemplo:  ¼ de los afiliados al RS no reciben la atención médica cuando la necesitan (½ de los no afiliados).  ½ de los afiliados al RC no reciben todos los medicamentos que les fueron recetados. ⅓ no reciben ninguno de éstos. Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008

GARANTÍA EXPLÍCITA DEL DERECHO LEY ESTATUTARIA

ASPECTOS QUE COMPLEMENTAN LAS ATENCIONES PARA LOGRAR RESULTADOS EN SALUD

11 % 27 % 19 % 43 % 7.9 % 1.6 % 90 % 1.5 %

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud ¿CUÁL ES EL MANEJO DE LAS BASURAS EN LAS ZONAS TERRITORIALES COLOMBIANAS?

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud ¿CÓMO OBTIENEN EL AGUA PARA COCINAR SUS ALIMENTOS?

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud ¿QUÉ TIPO DE SERVICIO SANITARIO POSEE LA VIVIENDA?

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud ¿QUÉ TIPO DE COMBUSTIBLE O ENERGÍA USAN PARA COCINAR?

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN ¿En los últimos 30 días, el hogar ha tenido que suprimir algún alimento que usualmente compra porque el dinero no le alcanza? 57%

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN ¿En los últimos 30 días, algún adulto dejó de desayunar de almorzar o de comer por falta de dinero para comprar alimentos? 29% ¿En los últimos 30 días algún joven o niño dejó de desayunar, de almorzar o de comer por falta de dinero para comprar alimentos? 15%

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN ¿En los últimos 30 días, algún adulto se acostó con hambre porque no alcanzó el dinero para la comida? 21% ¿En los últimos 30 días, algún joven o niño se acostó con hambre porque no alcanzó el dinero para la comida? 12%

Problemas gastrointestinales que afectan a niños y adultos. Infecciones en piel y organos de los sentidos, que afectan por igual niños y adultos. Desnutrición y mal nutrición que conlleva a alteraciones en el crecimiento y en el desarrollo, deficiencias en el sistema inmunológico y menor desarrollo cognitivo y motriz. Situaciones de angustia. Adicionalmente pueden padecer las enfermedades de alto costo, como cancer, insuficiencia renal, problemas cardiovasculares, etc. Todos estos problemas son reconocidos como enfermedades de interés en salud pública, que implican un abordaje integral desde la competencia de cada instancia responsable. IMPACTO SOBRE LA SALUD

Incumplimiento de los requisitos de habilitación: – Infraestructura Física – Recursos: humanos, dotación. – Procesos – Reportes a entes territoriales Resolución Historia clínica – Diligenciamiento – Contenido – Fraccionamiento por prestador Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud – No siempre se adoptan y aplican normas técnicas, guías y protocolos de atención – Planes de mejora solo en documentos Salvo algunos casos, no existe programa de seguridad del paciente – Bioseguridad – Mantenimiento – Identificación de riesgos Problemas en la Atención en salud – Oportunidad – Continuidad – Suficiencia – Seguridad – Efectividad Facturación – Glosas: Sobrecosto Cobros dobles. Cobros de acciones no realizadas Cartera – No depurada

Registro especial de prestadores del Ministerio de Salud y Protección Social – corte febrero 2013 Población afiliada al régimen subsidiado reportada en la BDUA - corte enero Tomaron los servicios que describen el numero de camas: hospitalización general adulto hospitalización general pediátrica hospitalización obstétrica. UCI adulto. UCI obstétrica. Capacidad de respuesta de la red

57

58

59 Talento humano

TEMAS EN DESARROLLO Atención Primaria en Salud: Valores, Principios y Elementos

TEMAS EN DESARROLLO  Redes Integradas de Servicios de Salud.  Centralización total de pagos.  Igualación completa de las condiciones de operación de los 2 regímenes.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL DESARROLLO DEL MODELO INTEGRAL EN ATENCION SALUD PARA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - SGSSS. COLOMBIA Julio de 2014

POR QUE UN MODELO DE ATENCIÓN? Qué opinaron los encuestados?

PARA QUE EL MODELO? Propósito Bienestar y salud de la población en su entorno Orientar la respuesta del sistema de salud Alinderar su regulación a través de un conjunto de acuerdos institucionales Integrar los objetivos del sistema de salud con la seguridad social Resultados en salud Crear valor Reconocer las diferencias Poblacionales y territoriales

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Privilegia la: salud, promoción, intersectorialidad, capacidad resolutiva en los servicios básicos SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA Atención continua e integral enfocada en el ciudadano y su familia.. Intersectorial y participativa GESTION INTEGRAL DEL RIESGO Anticiparse, mitigar o superar un daño. Acciones integrales intra y extrasectoriales CONTEXTO POBLACIONAL Y DIFERENCIAL Población y territorio: metrópoli, suburbano, rural, disperso, área d gestión sanitaria Diferencial: indígenas, desplazados, CONTEXTO INSTITUCIONAL Sector salud Sectores Sociales Otros Sectores 1. Marco Estratégico del Modelo Coordinar y Articular la respuesta anticipatoria Integrar los servicios

1.GESTION DE LA SALUD PUBLICA A NIVEL TERRITORIAL 2. PRIORIZACION DE POBLACIONES E INTERVENCIONE S 3. DESARROLLO DE ACCIONES DE PROMOCION 4. IMPLEMENTACIO N DE LA GESTION INTEGRAL DEL RIESGO 5. ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD. 6. ALINEACION DEL SISTEMA DE INCENTIVOS 2. Marco Operativo del Modelo

2.1. Gestión de la Salud Publica a Nivel Territorial. PT: ASIS

2.5. Organización de la prestación de Servicios de Salud. Modelo de Prestación de Servicios Prestadores primarios Prestadores Complementarios Redes de prestadores Habilitación de serviciosde Redes Talento Humano Formacion Equipos multidisciplinarios Gestion

PRESTADOR COMPLEMENTARIO GESTOR PRESTADOR PRIMARIO TERRITORIO POBLACIÓN Educación en salud. Asistencia básica: (diarrea, dermatitis, parto, atención inicial de urgencias). Control de programas. Salud sexual y reproductiva. Visitas domiciliarias. Vacunación. Control de vectores. Administra medicamentos para eventos prevalentes, accidente ofídico. Caracterización de población. Consulta externa / salud oral / nutrición / psicología. Consulta medicina familiar. Urgencias, partos. Acciones asistenciales. Gestión y seguimiento del paciente. Gestión de programas. Análisis y planeación. Diligencia formatos para programas sociales. Farmacia. Consulta especializada. Apoyo diagnóstico. Apoyo terapéutico. Plan de desarrollo territorial Plan Territorial de Salud PIC Plan de desarrollo territorial Plan Territorial de Salud PIC 2.5. Organización de la prestación de Servicios de Salud.

2. 6. ALINEACION DEL SISTEMA DE INCENTIVOS : Sistema por pago por desempeño o resultados Incentivos para talento humano Incentivos a usuarios.

71 Importancia del Médico General

AGENDA REFORMISTA CORTO PLAZO Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud Regulación de medicamentos biotecnológicos Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS Nuevo modelo de salud para zonas dispersas Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos. Fijación de valores máximos de recobros para algunos dispositivos médicos (material de osteosíntesis y algunos dispositivos de cardiología) MEDIANO PLAZO Base de datos de afiliados transaccional y en línea Sistema de pago por desempeño Perfeccionamiento del Modelo de Atención Plan Nacional de Desarrollo

RETOS A CORTO PLAZO Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud Afiliación por una única vez con reporte de novedades por cambios entre regímenes. Ampliación del concepto de núcleo familiar Regulación de medicamentos biotecnológicos Los biotecnológicos son una nueva generación de medicamentos, equivalente a los genéricos, donde Colombia no puede estar fuera de esta tendencia. El decreto pretende mejorar la competencia sin afectar la calidad (seguridad, efectividad y eficacia) y mejorar la competencia para garantizar no solo acceso a mas medicamentos sino contribuir a la sostenibilidad del sistema.

Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS CAPITAL MINIMO De $5.895 a $8.788 mm + ($965 mm) por cada Régimen MARGEN DE SOLVENCIA 10% Ingresos Operacionales + Gastos Salud + Siniestralidad RESERVAS TECNICAS Provisión pago de servicios + autorizaciones + prestaciones económicas + Otras Reservas INVERSION DE LAS RESERVAS TECNICAS Solvencia a Liquidez

Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS

RETOS A CORTO PLAZO Pilares del nuevo modelo de salud para zonas dispersas Estrategia de Atención Primaria en Salud Modelo intercultural Asegurador único, sólido, con experiencia, comprometido, eficiente y que conozca la realidad de la población, que devuelva la confianza Fortalecimiento de la estructura física a través del mejoramiento, construcción y dotación de puestos de salud, centros de salud Autogestión de las comunidades. Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos Mejora a la metodología de referenciación internacional de precios que se encuentra en Circular 03

RETOS A MEDIANO PLAZO Base de datos de afiliados transaccional en línea Transparencia y gestión de la información de los afiliados Reduce o elimina las restituciones o descuentos retroactivos de UPC por cruces entre regímenes. Sistema de pago por desempeño La calidad como PRIORIDAD en la relación entre pagadores y prestadores (contratación por calidad) Perfeccionamiento del Modelo de Atención Plan Nacional de Desarrollo Reforma del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), Creación del Fondo de Garantías para el Sector Salud Creación del mecanismo de exclusiones de tecnologías del plan de beneficios Recursos adicionales a los del sistema para saneamiento financiero

78 GRACIAS