Anticoncepción Adolescentes Problema médico-ético-legal? Dra. Flory Morera González noviembre 2014

58% 67% 51.4% 40.7% Belice Guatemala Honduras Salvador Nicaragua Costa Rica Panamá 51.4% 40.7%

Fondo de Población de las Naciones Unidas Fondo de Población de las Naciones Unidas. El uso de Anticonceptivos aumenta pero las necesidades insatisfechas permanecen unfpa.org/intercenter/hopes/contrac.htm. Junio 24, 2008.. Compartiendo la Responsabilidad: Mujeres: Sociedad y Aborto en el Mundo.www.guttmacher.org/pubs/sharing.pdf.Accessed Obtenido Junio 24, 2008.

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013 49% 51% Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

En Estados Unidos, los índices de embarazos no planeados Sondos veces mayores entre las jóvenes (18−24 años) que entre todas las mujeres en edad reproductiva (15−44 años)1 •En Estados Unidos, tres cuartas partes de todos los embarazos no planeados ocurren en mujeres menores a 29 años2 •En una encuesta en Estados Unidos, 25% de las jóvenes solteras (entre 18 y 29 años de edad) reportó un embarazo no planeado3 1.Finer LB et al, Contraception 2010;84:478−85 2.National Campaign, 2008 3.National Campaign, 200

Estrategias Sistema de salud Desinformación Anticoncepción Embarazo no planeados Sistema de salud Desinformación Anticoncepción Educación sexual

Razones para no usar ningún método anticonceptivo Sexo infrecuente 35% Inquietud sobre efectos secundarios 25% Lactancia 12% Se oponen 10% Falta de acceso o conocimiento http://www.guttmacher.org

http://www.guttmacher.org

Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción

Consejería

Decisiones informadas Brindar una guía en cuanto a “quién” puede usar los métodos anticonceptivos en forma segura. Brindar una guía del “como” usarlos métodos anticonceptivos en forma segura y eficaz. No proporcionar normas estrictas, sino recomendaciones que sirven de base para la consejería y prescripción, con información actualizada sobre la seguridad de los métodos para las mujeres con ciertas condiciones médicas

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo Demostrar los 3 atributos de un buen consejero: experiencia, confianza y accesibilidad. 2. Abordar las cuestiones de confidencialidad y el papel de los padres en la toma de decisiones en anticoncepción. 3. Estrategias basadas en habilidades, para involucrar activamente a la paciente en aprender y recordar los puntos clave, además de dotarlas de información confiable y accesible •“Muestrario” anticonceptivo •Repetir la información “en sus propias palabras” J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo 4. Información de las cuatro facetas de la anticoncepción: elección del método, uso correcto, uso constante, cambio de método. 5. Asegurarse de la elección de un método manejable y dar prioridad a los métodos más eficaces •Categoría A. Los altamente efectivos (LARC) •Categoría B. Donde la efectividad depende de la usuaria •Categoría C. Los menos efectivos y que requieren de una alta adherencia J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo 6.Considerar el método que se ajuste a las necesidades y circunstancia social de la usuaria •Normas sociales •Percepciones personales •Estilo de vida 7. Riesgo de enfermedades de transmisión sexual •Uso dual de protección •Falta de apoyo de la pareja 8. Ofrecer a la paciente estrategias prácticas para garantizar un uso perfecto del método anticonceptivo elegido 9. Abordar la cuestión de los efectos secundarios J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo 10. Si la paciente decide el cambio de un anticonceptivo, animarla a cambiar a un método igual o más efectivo y tratar de garantizar un cambio con el mínimo de riesgo. •El cambio puede incrementar el riesgo de embarazo no planeado. 11.Asegurarse de dar seguimiento al paciente •Citar a la paciente en 3 ciclos 12. Recordar la opción de “Quick start” J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

Anticonceptivos orales

Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.org August 2013

No todos los anticonceptivos combinados son iguales y……no todas las mujeres son iguales Elección régimen 21/7, 24/4, Extendido Dosis de estrógenos:20mcg, 30mcg, 35mcg Tipos de Estrógenos: Etinilestradiol, valerato estradiol Tipo de progestinas: Levonorgestrel, noretisterona, norgestimato, desogestrel, gestodeno, dienogest, drospirenona

Beneficios extra Control de ciclo Dismenorrea Síndrome de tensión premenstrual Efectos antiandrogénicos

LARCs Long Acting Reversible Contraception

Qué son LARCs ? Long acting reversible contraception DIU, SIU con levonorgestrel e implantes Altamente efectivos prevención del embarazo Duración varios años Fácil de usar Reversibles ACOG. 184. april 2014

LARCs La subutilización de los LARC’s en la solución del embarazo no planeado en Latinoamérica Anticonceptivos reversibles: más eficaces, pero… •Poco conocimiento •Actitudes equivocadas de los médicos •Mitos y conceptos erróneos •Temor a la inserción y extracción •Preocupación por efectos secundarios y riesgos potenciales •Satisfacción con el método actual •Percepción de costos altos EurJ ContraceptReprodHealth Care. 2008;13:396–9. ObstetGynecol. 2011;117:1105–13. NICE. LARC Guidelines. London: NICE; 2005.

Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.org August 2013

Uso típico vs uso perfecto % Mujeres con embarazo no planeado /año Anticonceptivo Uso perfecto Uso típico % Condón 2 18 Píldoras 0.3 9 Parche Anillo Inyectable progestina 0.2 6 Diafragma 12 LARCs T cobre 0.6 0.8 SIU levonorgestrel Implantes 0.05 Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404)

Continuidad de los Anticonceptivos a un año de uso Método Continuidad t cobre 84 % SIU levonorgestrel 88 % Implantes Condón 40 % Pastillas 67 % Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404) Pelpert et al. Comtinuation and satisfaction of reversible contraception.Obstetr and Gynecol2011 May.117(5). 1105-1113

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013 Uso de LARCs 2002 2007 2009 Todas las mujeres 2.4 5.5 8.5 Adolescentes 0.3 1.5 4.5 LARCS se hacen más populares Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

Anticonceptivos Reversibles de Larga Duración (LARC) tienen mayor eficacia anticonceptiva en la vida real    Winner B et al. N Engl J Med 2012; 336:1198­-2007.

Los LARC obtuvieron las mayores tasas de satisfacción a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE

Los LARCs obtuvieron las mayores tasas de continuación a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE

¿Porqué no usarlos?

Mitos sobre el uso de Dius Seguridad del método anticonceptivo Mitos dolor y dificultad inserción Mecanismos de acción Poco conocimiento población Inseguro para ciertos grupos Falta de información de cambios en patrón de sangrado Falta de seguridad de inserción Costo

LARCs Mitos Preocupación de los jóvenes y adolescentes •Inquietud por tener un “cuerpo extraño” •Preocupación por el dolor durante la inserción y el retiro •Importante que los médicos den asesoría la respecto •Las pacientes quieren tener información de estos métodos Costo •Costo promedio •Costo beneficio a largo plazo •Cobertura por servicios públicos Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of adolescent health. 52 S1. 2013

Mitos sobre el uso de DIUs Seguridad del método anticonceptivo

EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS METODO INDICE DE PEARL Hormonales orales combinados 0.03 - 1.0 Hormonales inyectables 0.03 - 0.9 Sistema intrauterino de Levonorgestrel 0.1 Anticoncepción Quirúrgica 0.1 Hormonales orales de progestina 0.4 - 4.3 Dispositivo intrauterino 0.5 - 5.0 Preservativo 7 - 14

Comparación DIU de cobre y DIU-LNG Tasa de descontinuación acumulada debido a infecciones genitales a 5 años Infección DIU de cobre SIU-LNG Valor EPI 2.2 0.8 < 0.01 Endometritis 6.0 1.5 < 0.007 Cervicitis 1.1 0.8 < 0.3 Colpitis 1.8 0.7 < 0.5 Comparación del DIU de cobre y Mirena® : Tasa de descontinuación acumulada debido a infecciones genitales a 5 años La tasa acumulada de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) ha mostrado ser estadísticamente la más baja entre las usuarias de Mirena®, a comparación de aquellas que utilizan DIUs de cobre (Reporte de Estudio por Leiras 1208, 1991). Sin embargo, deberá hacerse notar que la tasa de EPI fue baja entre las usuarias de DIUs de cobre. Mirena® puede proteger contra algunos tipos de EPI (conforme lo hacen anticonceptivos combinados). Sin embargo, también deberá hacerse notar que ni Mirena®, ni los anticonceptivos orales combinados protegen contra enfermedades sexualmente transmisibles.

Mitos sobre el uso de DIUs Mitos dolor y dificultad inserción

Cómo y cuándo insertar? Historia clínica y examen pélvico. Feeling the IUD in the cervix or vagina Cómo y cuándo insertar? Historia clínica y examen pélvico. Se insertar en cualquier momento del ciclo. Prueba de embarazo negativa. Riesgo de ETS debe hacerse prueba antes o el día de la inserción. Control del dolor, medicación previo al procedimiento. Cortar los hilos 1-2 pulgadas. SIU Levonorgestrel hormonal 7 días de protección adicional T cobre protección inmediata.

Mitos Nulíparas Dificultad de inserción Nulíparas vs mujer con embarazos : 1.6 Dificultad por el dolor Perforación 2.2/1000 Expulsión No es mayor en nulíparas : CHOICE 2.5%vs 5.6%

Inserción Uso de misoprostol: No hay evidencia del uso de rutina- Uso en casos que se sospecha dificultad 400 mcg vaginal sublingual Bloqueo paracervical: Sospecha de inserción dolorosa Inserción guiada por US No hay evidencia que lo apoye

Mitos sobre el uso de DIUs Mecanismos de acción

Anticoncepción: mecanismos Movimiento espermatozoides inhibición de Alteración moco cervical Prevención de crecimiento endometrial The mechanism by which Mirena® provides contraceptive protection is not completely understood, but it probably depends on a combination of 3 different actions: Thickening of cervical mucus Inhibition of sperm motility and function inside the uterus and the ovarian tubes Suppression of endometrial growth by making the endometrium unresponsive to oestrogen A weak foreign-body reaction is also present and in some women, ovulation is inhibited. As a method of contraception, the efficacy of Mirena® compares well with that of female sterilisation, with the added benefit of reversibility [1]. Reported pregnancy rates in the first year of Mirena® use range from 0.0 to 0.2%, and the cumulative rates over 5 years range from 0.5 to 1.1%. The typical pregnancy rate for female sterilisation is 0.5% within the first year. Mirena® has the advantage over oral contraceptives in that there is no user failure (e.g. forgetting to take the Pill). Many women greatly appreciate the convenience of up to 5 years’ contraceptive protection from a single Mirena® system. Reference 1. Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Contraceptive Technology: Seventeenth Revised Edition (Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds.) Irvington Publishers: New York, 1998.

Mitos sobre el uso de DIUs Inseguro para ciertos grupos

Son seguros muy seguros en muchas mujeres y adolescentes- Son muy efectivos Satisfacción y continuidad Adolescentes se benefician para prevención embarazo no planeado

DIU y SIU con levonorgestrel son apropiados en mujeres jóvenes y adolescentes y nulíparas

Mitos DIU causa abortos DIU causa Enfermedad inflamatoria pélvica. DIU causa Infertilidad LARCs causa embarazo ectópico LARCs causa cáncer LARCs solo se puede poner con la menstruación. Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of adolescent health. 52 S1. 2013

LARCs Revalorando “Top tier” de la anticoncepción Naturaleza de los LARC’s “set and forget” Ofrecen ventajas en comparación a los de corta duración En promedio IVSA a los 17 años y el primer hijo a mediados de los 20 años CDC: elección del MPF “momento crítico”, donde LARC’s son altamente efectivos ACOG: describe a los LARC’s como primera opción para jovenes

Recomendaciones Consejería de todos los métodos debe darse a las pacientes. Promover uso de DIUs e implantes Adoptar protocolos de inserción

Recomendaciones Adolescentes deben ser estimuladas a usar LARCs Accesibilidad debe ser fácil. Revisión de cuidados médicos debe ser evaluada en cada consulta

Anticoncepción en adolescentes Anticoncepción en adolescentes. Guías pediatría Minerva pediat; 2014 oct 31. Todos los métodos reversibles son recomendados en adolescentes. Uso fácil, confidencialidad, efectos menstruación. Consejería : eficacia, preferencias uso, mitos, ETS, fallas. Discutir anticoncepción de emergencia Método Dual ………………. “Gold Standard”

Anticoncepción Adolescentes Problema médico-ético-legal?

Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción