CLIMATERIO Y MENOPAUSIA Dr. Juan de Dios Maldonado Alvarado

CLIMATERIO CLIMAX CUMBRE KLIMAKTER PELDAÑO ESCALERA CLIMATERIO Transición de la Etapa Reproductiva a la No reproductiva De los 35 a los 65 años de edad MENOPAUSIA Ultimo Período Menstrual En promedio entre los 48 – 50 años de edad SENESCENCIA Edad madura. A partir de los 65 años de edad.

MENOPAUSIA ULTIMA MENSTRUACION SÍNDROME CLIMATERIO CONJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE APARECEN ANTES Y DESPUES DE LA MENOPAUSIA

LA MENOPAUSIA COMO UNA PIEDRA ANGULAR EN LA SALUD DE LA MUJER SIGNO VISIBLE DE UNA NUEVA FASE EN LA VIDA OPORTUNIDAD PARA HACER UNA EVALUACIÓN

SÍNDROME CLIMATERICO _ _ _ _ _ _ __________Síndrome Vasomotor _ _ _ _ _ ________Cambios emocionales _ _ _ _ _________Atrofia (Piel, Vulva, Vagina, Urinaria.) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Huesos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________Corazón _ _ _ _ _______________________Cáncer 40 48 50 60 70 80

CAMBIOS AFECTIVOS Menopausia: Cambios en Neurotransmisores cerebrales Bochornos Irritabilidad Depresión Insomnio Desconcentración Apatía Libido Desadaptación JDMA

Fisiopatología del Síndrome Vasomotor en el Climaterio Estrógenos Desequilibrio Serotonina Epinefrina Opioides cerebrales Labilidad Centro Termoregulador Sueño superficial Pulsos LH FSH Hot Flash Depresión Fatiga

SÍNDROME VASOMOTOR Diferente en cada paciente Se puede presentar cada hora, cada semana o mensual Diferente en cada paciente Duración variable ( de 1 a 5 años) El 25% de las pacientes busca ayuda Habitualmente desaparece con tratamiento hormonal

Definición y severidad SÍNDROME VASOMOTOR Definición y severidad LEVE Sensación de calor fugaz, sin sudoración No altera la actividad cotidiana MODERADO Sensación de calor, con sudoración SEVERO Sensación de calor, con sudoración Impide la actividad cotidiana

ATROFIA VAGINAL Aumento de Ph por cambios en la flora Epitelio vaginal adelgazado por pérdida de Estrógenos Aumento en la fragilidad epitelial vaginal Disminución de la elasticidad Disminución de las secreciones cervicales y vaginales Prurito e irritación vaginal Dispareunia y dolor al momento de la exploración pélvica

VALORACIÓN DEL TIPO DE TERAPIA HORMONAL Esquemas y vías de administración

50 años de Terapia Hormonal Beneficios Inmediatos Preventivos Reduce Osteoporosis Reduce S. Vasomotor Reduce Enfermedad cardiovascular ? Mejora el sueño Reduce cambios neurodegenerativos Mejora la función cerebral Reduce Ceguera del adulto Revierte la atrofia genitourinaria Reduce la pérdida de dientes Reduce Cáncer de Colon Reduce Fracturas por Osteoporosis

RIESGOS DE LA TERAPIA HORMONAL - CÁNCER DE MAMA - RIESGO VASCULAR (Cardiopatía isquémica, Trombosis Venosa, y Accidente Cerebrovascular)

TH Y SISTEMA CARDIOVASCULAR Efecto Directo: Parerd vascular Koh KK Int J Cardiol Jan 2003;87(1):1-8 Efecto Indirecto: Perfil lípidos, Marcadores inflamatorios, Factores de coagulación Karas RH. Clin Obstet Gynecol June 2004;47(2):489-499 Riego Disminuido Grady D et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992;117:1016-1037 Grodstein F. et al. A prospective, observacional study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Nurses` Health Study Ann Intern Med 2000;133:933-941 Herrington, DM et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis (ERA) N Eng J Med 2000;343:522-529

WHI Riesgo Cardiovascular RR EEC 0.95 EEC+MPA 1.24 JAMA 2002;288:321-333

WHI TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS Resultados (6.8 años) Enf. Coronaria EEC Placebo 50-59 Años 16 29 60-69 87 98 70-79 74 72 AVC 50-59 19 19 60-69 79 50 70-79 60 49 TH 48 casos/10,000/año Placebo 34 casos/10,000/año 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 JAMA 14 Abril 2004

WHI TRATAMIENTO CON ESTROGENOS SOLOS Resultados (6.8 años) Enf. Tromb. EEC Placebo 50-59 Años 16 29 60-69 87 98 70-79 74 72 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 JAMA 14 Abril 2004

RESULTADOS WHI Cáncer de Mama CANCER SANAS TRH 168 8338 8506 PLACEBO 124 7978 8102 A B C D AxD 1340304 BxC 1033912 RR= = 1.29 168 8506 = O.0197x10,000 = = 38 Por Año/10,000 usuarias 197 5.2 años 124 8102 153 5.2 años = O.0153x10,000 = = 30 Por Año/10,000 No usuarias

JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382 Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy A Randomized Controlled Trial LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators

Tasa anual EEC(%) Placebo(%) Hazard Ratio IC JAMA. 2011;305(13):1305-1314. doi: 10.1001/jama.2011.382 Health Outcomes After Stopping Conjugated Equine Estrogens Among Postmenopausal Women With Prior Hysterectomy A Randomized Controlled Trial LaCroix AZ; Chlebowski RT, Manson JE; Aragaki AK, Johnson KC; Martin L; Margolis KL; WHI Investigators Datos: n = 7647 participantes 78% de las iniciaron con EEC 625 mg. o placebo y fueron tratadas por una mediana de 5.9 años. Objetivo Evaluación luego de 10.7 años en pacientes histerectomizadas hasta Agosto 2009 Tasa anual EEC(%) Placebo(%) Hazard Ratio IC Cardiopatía coronaria 0.64 0.67 0.97 0.75-1.25 Cáncer de Mama 0.26 0.34 0.75 0.51-1.09 Mortalidad 1.47 1.48 1.00 0.84-1.18

Menopausal Hormone Therapy and Health Outcomes During the Intervention and Extended Poststopping Phases of the Women’s Health Initiative Randomized Trials Manson JE et al JAMA October 2, 2013;310(13):1353-1368

Número de mujeres por 1,000 por 5 años de uso 15 12.5 10 7.5 5 2.5 0 2.5 5 7.5 10 12.5 15 Fracturas Santen, RJ et al Executive Summary: Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society Scientific Statment J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66 Diabetes Cáncer de mama Cáncer colorectal E Mortalidad general E+P Enfermedad coronaria Cáncer endometrio Cáncer pulmón Enf. Venosa trombótica Accidente cerebro vascular Colecistitis , Riesgos Beneficios Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia

Número de mujeres por 1,000, por 5 años de uso 100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Síntomas Vasomotores Atrofia vaginal Síntomas peores Mejoría de síntomas Fracturas Diabetes E Cáncer de mama E+P Cáncer colorectal Mortalidad general Enfermedad coronaria Cáncer endometrio Cáncer pulmón Santen, RJ et al Executive Summary: Postmenopausal Hormone Therapy.- An Ebdocrine Society Scientific Statment J Clin Endocrinol Metabol 2010;95(Suppl):S1-S66 Enf. Venosa trombótica Accidente cerebro vascular Colecistitis Riesgos Beneficios Mujeres 50-59 años edad o <10 años de menopausia

Evaluation of Cardiovascular Event Rates With Hormone Therapy in Healthy, Early Postmenopausal Women. Results From 2 Large Clinical Trials Lobo RA. Arch Intern Med Mar 2004;164:482-484 Eventos reportados: ACV 0.84/1000/año Embolismo Pulmonar 0.56/1000/año Trombosis venosa 0.28/1000/año Angina 0.28/1000/año Infarto miocardio Ninguno

2002 TH para Síntomas y Prevención 2012 TH MUJER JOVEN 2006 TH SINTOMAS 2003 No TH Where Are We 10 Years After the Women’s Health Initiative? Lobo RA J Clin Endocrinol Metab 2013;98:1771-1780

Tratamiento en la Menopausia ¿A quien dar tratamiento? ¿Cómo administrarlo? ¿En que momento? ¿Cuál tratamiento? ¿A que dosis? ¿Durante cuanto tiempo?

¿A QUIEN DAR TRATAMIENTO? A PACIENTES CON SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON LA MENOPAUSIA ( Síndrome Vasomotor, Atrofia Urogenital, Prevención de Osteoporosis) SIN CONTRAINDICACION - Enfermedad Hepática aguda - Enfermedad Tromboembólica - Cáncer hormonodependiente - Sangrado genital sin diagnóstico

DOSIS DE ESTROGENOS DOSIS BAJA DOSIS HABITUAL EEC 0.312 mg 0.625 mg 17 Beta Estradiol 1 mg 2 mg Valerato Estradiol 17 Beta E2 transdérmico 25 mcg 50 mcg Etinilestradiol ND 5 mg

Progestágenos Progestinas

DOSIS BAJAS DE PROGESTAGENOS Progestágeno Dosis baja Dosis estándar NETA 0.5 mg 1 mg AMP 1.5 mg 2.5 mg Gestodeno 25 µg 60 - 75 µg Levonorgestrel 20 µg 100 µg Trimegestona 125 µg 500 µg

Antimineralo-corticoide PERFIL FARMACOLOGICO DE LAS PROGESTINAS Actividad Progesta-génica Andro-génica Anti-androgénica Antimineralo-corticoide Gluco-corticoide Progesterona + - (+) Drospirenona Ciproterona MPA Levonorgestrel Gestodeno NETA Trimegestona + efecto importante (+) insignificante a dosis terapéuticas - sin efecto Foidart et. Al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124-34 Winneker RC, et al. Steroids (68), 2003

Hormone Therapy and Venous Thromboembolism among Postmenopausal Women: Impact of the route and Progesterone. The ESTHER Study Canonico Mariana et al. Circulation Feb 20 2007:115:840-845 Casos Controles OR (I.C. 95%) No usuarias 146 384 1.0 Estrógenos orales 45 39 4.2 (1.5-11.6) Transdérmicos 67 180 0.9 (0.4-2.1) P Micronizada 19 63 0.7 (0.3-1.9) Derivados Pregnanos 39 79 0.9 (0.4-2.3) Derivados NorPregnanos 40 37 3.9 (1.5-10)

Principios que rigen actualmente Factor edad La seguridad de TH depende principalmente de la edad. Los riesgos y beneficios de la TRH difieren cuando se compara a las mujeres en la transición de la menopausia versus aquellas mayores.

Principios que rigen actualmente Consejería La consejería debe transmitir los riesgos y beneficios de la TH en términos claros y comprensibles, por ejemplo en números absolutos en lugar de, o además de, cambios en porcentaje de la línea basal expresado en riesgo relativo. Esto permite a la mujer y su médico tomar una decisión bien fundamentada sobre TRH. Podrían ser útiles información escrita sobre riesgos y beneficios así como ayudas en las decisiones.

Principios que rigen actualmente Dosificación La dosificación debe ser titulada hasta la menor dosis efectiva. Dosis más bajas de TH que las previamente usadas pueden reducir suficientemente los síntomas y mantener una calidad de vida para muchas mujeres. Aun faltan datos a largo plazo, con dosis bajas en cuanto a riesgo de fracturas o cáncer e implicaciones cardiovasculares.

No hay predilección por el tipo de hormonales. Tipo de Hormonas No hay predilección por el tipo de hormonales. Progestágenos solo en presencia de útero Andrógenos La terapia de reemplazo con andrógenos debe reservarse para aquellas mujeres con síntomas y signos clínicos de insuficiencia androgénica. Esta terapia de reemplazo androgénico ofrece beneficio significativo en mujeres con ooforectomía bilateral o fallo adrenal, particularmente en su función sexual y la calidad de vida.

Vía de administración Todas las vías son efectivas, sin embargo, en ausencia de síntomas sistémicos y presencia solo de síntomas Atrofia, se deberá usar la vía local. La vía transdérmica tiene menor riesgo de tromboembolismo

Duración del tratamiento La recomendación en casos de TEP es entre 3-5 años TE es segura 7 años En casos de Menopausia Prematura se puede Prolongar el tratamiento hasta la edad promedio de Aparición de la Menopausia.

TRATAMIENTOS EN MENOPAUSIA Costos asociados Consultas médicas Medicamentos (Polifarmacia) Estudios de laboratorio y gabinete Consultas psiquiatricas o consegería psicológica Tratamiento de insomnio Problemas familiares y sociales Días incapacidad Enfermedad cardiovascular Enfermedades metabólicas Osteoporosis Cáncer de Mama

FINANCIERO PRIMERO NO HACER DAÑO Moriates Ch et al First, Do No (Financial) Harm JAMA 2013;319(6):577-578

CASO CLINICO

Mi nombre es Tiburcia Anacleta Me llamo así, porque mi abuelo le pidió a mi padre ponerme ese nombre, para recordar a su difunta esposa.

Tiburcia nació un 21 de marzo en un pequeño poblando rural. En la infancia se dedicó a cuidar cabras, pero su deseo de superación la llevó hasta la UNAM y pudo estudiar la Licenciatura en Derecho. Su intención siempre fue llegar a ser Presidente y lo logró en dos ocasiones: En la Secundaria Presidente de la Sociedad de Alumnos y posteriormente llegó a ser Presidente del Club de Leones

Actualmente Tiburcia tiene 60 años de edad y periódicamente se reúne a tomar café con un grupo de amigas: Angeline, Ivone, Lizeth, Belinda, Jaqueline y Joana, todas ellas entre 59 y 64 años de edad. Tiburcia, Lizeth y Joana fuman entre 8 y 10 cigarrillos diarios y en promedio toman 3 tazas de café y cuando tienen alguna celebración (que es cada semana) toman entre 4 y 6 bebidas alcohólicas de “moderación”. Tiburcia está casada, 3 hijos ya casados, no ejerce su profesión y sus principales pasatiempos son escuchar música, leer, chatear, pintar al óleo y pasarla bien con sus amigas, le gusta comer en sus reuniones papitas, cacahuates, fritos y chocolatitos. Pesa 50 Kg y mide 1.65 mts IMC 18.5 TA 120/85 En los últimos 6 meses se ha quejado de dolor de espalda, que inició después de levantar de la cama a uno de sus nietos.

Durante la última reunión que tuvieron, Tiburcia les sugirió a sus amigas que platicaran el tema de la salud. Les preguntó lo siguiente: ¿De que creen que nos vamos a morir? ¿Qué podemos hacer para mejorar nuestra salud? Nadie se atrevía a opinar ……… Tiburcia comentó que tomó Terapia hormonal durante 3 años después de su Menopausia y un tiempo tomó Calcio de Coral, pero ya no lo encuentra en las Farmacias. Todas las amigas comentaron que no sabían de que se iban a morir, pero que le tenían mucho miedo al cáncer Joana estaba muy tranquila, mencionó que diariamente está al pendiente de lo que recomienda la comentarista de la TV, “la de la florecita que cura” Belinda comentó que lo mejor es una dieta vegetariana, no comer carnes rojas pues están contaminadas con hormonas. Lizeth dijo: yo tomo Fitoestrógenos, ya escucharon lo que dijo López Dóriga sobre las hormonas y el Cáncer de mama. ¡¡¡Ninguna se ha hecho una Mamografía por temor al Cáncer!!!

Ivone comentó: entre nosotras la única que se siente mal es “Tibus”, le duele la espalda; ¡¡¡Tibus !!!…. Le dijo Ivone, Deberías ir con un quiropráctico y ya verás, te sentirás mucho mejor. No ….. mejor que se tome una radiografía y acuda con el médico, dijo Angeline… después nos comentas que te dijo.

Tiburcia acude a consulta con su radiografía.

Tiburcia tiene dos preguntas: ¿De que se va a morir? ¿Qué puede hacer para mejorar su salud? Solo cuenta con los comentarios y sugerencias de sus amigas

Tiburcia es: Una mujer postmenopáusica Con tabaquismo y alcoholismo Sedentaria, con malos hábitos alimenticios IMC bajo Dolor en cara posterior de tórax Un radiografía que muestra fractura vertebral

www.shef.ac.uk/FRAX/

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¿Qué le recomendamos a Tiburcia?

¿Qué le recomendamos a Anacleta? - Cambiar su nombre. Mejorar su alimentación. Ejercicio. Cambiar su estilo de vida. No fumar y disminuir su ingesta de alcohol. Suplementos de Calcio y Vitamina D. Practicarse una Mamografía, BH, QS, EGO perfil de lípidos. - Densitometría ósea Tratamiento farmacológico. Consulta por el Traumatólogo y al Internista

¿Porqué debe recibir tratamiento Anacleta? Disminuir el riesgo de nueva fractura Mejorar y mantener la calidad de vida

¿De que se va a morir Anacleta?

POSTMENOPAUSIA PERIMENOPAUSIA MEDIDAS PREVENTIVAS Educación para la Salud Dieta, ejercicio, evitar hábitos nocivos, Calcio y Vitamina D Examenes básicos BH, Perfil bioquímico, EGO, Proteína C Reactiva Mamografía, ECO, Citología cervicovaginal < 65 con FR > 65 SINTOMAS DENSITOMETRÍA T score < - 1.5 con FR > -2.5 (FRAX) Contraindicación TH TH UTERO E+P o Tibolona TRATAMIENTO Terapia Alternativa EVALUACION CADA 6 MESES