Manejo médico de los anticonceptivos Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Enero de 2010

Desde q’ homo sapiens habitó África…hasta mediados del siglo XX La estrategia reproductiva masc: Combinar genes con el mayor # posible de mujeres Seleccionar a mujeres con ovocitos de buena calidad Objetivo: asegurar su descendencia…. Usualmente jóvenes con las mejores características físicas Principal hormona sexual masculina: testosterona-dihidrotestoterona (andrógenos)

Estrategia reproductiva ♀ SIEMPRE alrededor de: La protección y el soporte Busca un hombre capaz de proveer los mejores medios para su supervivencia y la de sus hijos Principales hormona sexuales femeninas: Estradiol-estrona y estriol Progesterona

HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Estrógenos: ENDÓGENOS: estradiol-estrona y estriol (hormona sexual principal) Estrógenos conjugados: estrona y equilina (yeguas preñadas) SINTÉTICOS: etinilestradiol, mestranol Progestágenos: ENDÓGENOS: progesterona (principal hormona que promueve la gestación) SINTÉTICAS: noretindrona, norgestrel

ESTRÓGENOS,efectos fisiológicos y farmacológicos DESARROLLO VAGINA, ÚTERO Y TROMPAS UTERINAS CARACTERES SEXUALES 2os MAMAS: DESARROLLO D’ ESTROMA Y CONDUCTOS. EPÍFISIS: CRECIMIENTO ACELERADO Y CIERRE EMBARAZO:  FLUJO SANGUÍNEO Y NEOVASCULARIZACIÓN UTERINA DISTRIBUCIÓN GRASA CORPORAL-FORMAS FEMENINAS.  LA VELOCIDAD DE RESORCIÓN DE HUESO, ANTAGONIZA EFECTO DE PARATOHORMONA.  FACTORES COAGULACIÓN II, VII, IX y X.

Control hormonal en sistema reproductor ♀ Gonadotrofinas y h. ováricas Eje hipotálamo-hipófisis-ovario Hormonal control of the female reproductive system. The Graafian follicle (GF) is shown developing on the left, then involuting to form the corpus luteum (CL) on the right, after the ovum (•) has been released.

…???

Allí vamos!!!!!

Antecedentes en el control de la natalidad Hasta el siglo pasado, predominaron las modificaciones de la conducta sexual: Abstinencia Coito infrecuente, Evitando el periodo fértil del ciclo Coito interrumpido Condón (método artificial) Descrito en Egipto,1350 AC, Originalmente de intestinos animales, posteriormente de lino o seda Uso, principalmente, para la protección de enfermedades venéreas. Sin embargo, en términos de control poblacional: Amamantar había sido el método más eficaz limitar la fertilidad

Método % de uso Anticonceptivos Definición: metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales. Específicamente, interfiere con el proceso normal de ovulación, de fertilización o de implantación En general implica: Acciones, Dispositivos o Medicamentos en las que cada uno tiene su nivel de eficacia.

Anticonceptivos orales. Los más útiles Estrógenos Etinilestradiol: eficaz y el más usado Mestranol: precursor de etinilestradiol Progestinas Desogestrel (reciente), levonorgestrel, noretisterona (noretindrona) Tambien tienen actividad estrogénica, antiestrogénica o androgénicas Recientes las menos androgénicas Combinaciones más usadas Desogestrel Levonorgestrel Noretisterona y etinilestradiol mestranol

Anticonceptivos orales (“píldora anticonceptiva”) FORMULACIONES MONOFÁSICAS (TENDENCIA ACTUAL): DOSIS FIJA Y BAJA DE ESTRÓGENOS Y PROGESTINA SECUENCIALES: BIFÁSICAS: DOSIS FIJA DE ESTRÓGENO E INCREMENTO DE PROGESTINA EN 2ª MITAD DEL CICLO TRIFÁSICAS: DOSIS FIJA O VARIABLE DE ESTRÓGENO Y PROGESTINA INCREMENTA EN TRES FASES

Hormonas sexuales, receptores SE UNEN A LOS RECEPTORES CITOPLÁSMICOS Y NUCLEARES, EL COMPLEJO HORMONA-RECEPTOR SE UNE AL DNA (ELEMENTOS DE RESPUESTA). LOS RECEPTORES Y ELEMENTOS DE RESPUESTA SON DISTINTOS PARA ESTRÓGENOS, PROGESTINAS Y ANDRÓGENOS (ESPECIFICIDAD). Son factores de transcripción activados por ligando, o  la síntesis del mRNA de los genes blanco RNAsPROTEÍNASEFECTOS (CRECIMIENTO, PROLIFERACIÓN CELULAR, etc.) LA ESPECIFICIDAD también depende DEL TEJIDO

Cambia su conformación y lo dimeriza UNA VEZ UNIDOS EL ESTRÓGENO AGONISTA A SU RECEPTOR (FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN) Cambia su conformación y lo dimeriza El complejo E-R se une a secuencia específica de DNA: GGTCANNN...  afinidad y frecuencia de unión receptor-DNA (Cheskis et al., 1997) El complejo Receptor/estrógeno/ADN recluta a proteínas coactivadoras (SRC-1, CBP) con propiedades de histona acetilasa. La acetilación de histonas altera la estructura de la cromatina y regula (positivamente) la transcripción de genes blanco.

Estrógenos, localización de sus receptores Hueso Mamas Tracto genitourinario Sistema cardiovascular Sistema nervioso central

Fig. 3. Efectos no-genómicos y genómicos de los esteroides Minutos Horas Días Meses Efectos no genómicos Efectos genómicos Fig. 3. Efectos no-genómicos y genómicos de los esteroides Trends Neurosci, 1999;22,:410-416. 17

Anticonceptivos: implantes, intramusculares Levonorgestrel Implante subcutáneo: 5 años de anticoncepción Medroxiprogesterona(I.M.) Anticonceptivo (1, 2 y 3 meses)

Eficacia de los anticonceptivos

Indicaciones de anticoncepción Postaborto Postparto Embarazos no deseados Edad ….

Nonoxinol 9 Ovulos, espumas, películas, geles, cremas (5-50%) Usar de manera consistente y correcta 8 min antes del acto sexual (nueva aplicación si se repite). Los efectos adversos incluyen irritación (pene y vagina). Es cuestionable su uso debido a la probabilidad de aumentar la infección por VIH

Usos y beneficios no anticonceptivos Tx de entidades con exceso de andrógenos Tx sintomatológico en la perimenopausia Control sintomatológico del ciclo menstrual (menstruación regular y menos dolorosa), reduce el riesgo de cáncer ovárico y endometrial y enfermedad pélvica inflamatoria (progestinas), Endometriosis

Efectos adversos vs. Complicaciones Cefalea Menstruación mayor, leve-nula Dismenorrea Aumento de peso Náusea Sequedad vaginal Irritación local de la piel Cefalea grave Sangrado muy abundante Dolor constante y grave en mamas, piernas, abdomen y pelvis Ictericia Pérdida de sensibilidad en brazos y piernas

Terapia con estrógenos, efectos adversos

… y riesgos Neoplasias hepáticas, Trombosis y tromboembolismo venoso, Sangrado abundante, Hiperplasia y posiblemente Ca endometrial (si no tienen un efecto opuesto) Dietil etilbestrol: aumenta la incidencia de adenocarcinoma de vagina (si recibió in útero).

Anticonceptivos orales, contraindicaciones Absolutas Embarazo, lactancia Hipertensión Historia de trombosis Enfermedad isquémica Migraña con síntomas de focalización Antecedentes de Ca mamario Sangrado vaginal sin diagnosticar Diabetes con daño a órganos blanco Cirrosis grave Tabaquismo grave Relativas Hipertensión controlada Tabaquismo moderado Enfermedad de vías biliares Migraña moderada Admón concomitante de medicamentos que interfieran con su metabolismo

Métodos anticonceptivos Amenorrea de la lactancia (hasta los 6 meses) Alimentación exclusiva al seno materno Apropiado para las mujeres amenorréicas primeros seis meses postparto Alimentación exclusiva del bebe al seno materno 98% de eficacia cuando existen los tres criterios. Si un criterio cambia, puede quedar desprotegida

MÁS EFICAZ (MENOS DE 1 EMBARAZO POR CADA 100 MUJERES AL AÑO) IMPLANTES VASECTOMÍA SALPINGOCLASIA DIU INYECTABLES LACTANCIA MATERNA ORALES PARCHE ANILLO CONDÓN MASCULINO CONDÓN FEMENINO DIAFRAGMA OGINO, MOCO CERVICAL, CALENDARIO COITUS INTERRUPTUS ESPERMICIDAS MENOS EFICAZ (APROX. 30 EMBARAZOS POR CADA 100 MUJERES AL AÑO)

Si usted toma el plan B, usted deberá . . . Prevenir que el huevo se fertilice Prevenir que el huevo fertilizado se adhiera a su útero No afectar al huevo fertilizado si ya está implantado. Todas las anteriores

Anticonceptivos de emergencia Concepto: método de control usado después de una relación y antes del tiempo potencial de implantación Existen dos métodos: Métodos hormonales: píldoras de emergencia La inserción poscoital de un DIU

Esquemas de las píldoras de emergencia Levonorgestrel. Oral. 750 mcg, repetir 12 h después. MétodoYuzpe (1970s). Oral. 100 mcg de etinilestradiol/500 mcg levonorgestrel, repetir 12 h después. Ej. Ovral (50 µg de etinilestradiol y 250 µg levonorgestrel). Ajustar… Ventana Terapéutica: hasta 5 días después de una relación no protegida. Entre más rápido mejor No alteran un embarazo existente. Seguro para todas las mujeres, incluso en quienes no se recomiendan los anticonceptivos hormonales.

Eficacia…

Teóricamente, la anticoncepción de emergencia podría interferir: La maduración del folículo El proceso de ovulación El moco cervical La migración del esperma Sificiencia del cuerpo lúteo Receptividad endometrial Fertilización Desarrollo, transporte y adhesión del cigoto

Dispositivos intrauterinos Actualmente existen: DIUs con cobre DIU liberador de levonorgestrel Los DIUs son metódos reversibles, altamente efectivos. A post-coital IUD insertion can be considered up to 7 days after unprotected intercourse. POSIBLES COMPLICACIONES: Pelvic pain, Abnormal bleeding, Pelvic infection, Perforation and Expulsion.

Contraindicaciones para DIU Absolutas Relativas Embarazo Enfermedad pélvica inflamatoria Infección de transmisión sexual Sepsis puerperal Antecedente de aborto séptico Cavidad uterina severamente distorcionada Sangrado vaginal inexplicable Cáncer cervical o endometrial Enfermedad trofoblástica maligna Alergia al cobre (DIU de cobre) Cáncer de mama (para LNG-IUS) 1. Factores de riesgo para ITS o HIV 2. Impaired response to infection - in HIV-positive women - in women undergoing corticosteroid therapy from 48 hours to 4 weeks postpartum 3. Ovarian cancer 4. Benign gestational trophoblastic disease

Indicaciones para anticoncepción de emergencia Falla en el método anticonceptivo usado Rompimiento del condon 2 o más olvidos de los anticonceptivos orales Eyaculación sobre los genitales externos Violación

Anticonceptivos orales. EFICACEZ en la prevención del embarazo, método reversible, etc… SIN EMBARGO, para prevenir infecciones de transmisión sexual, es necesario el condón

Enfermedades de transmisión sexual, clasificación Grupo I: transmitido cuando el semen o fluidos vaginales hacen contacto con la mucosa. Grupo II: transmitido por el contacto con mucosa o piel infectados. Grupo I: VIH, gonorrea, Clamydia, Tricomoniasis Grupo II: herpes genital, sifilis, chancroide, VPH

CONDÓN Eficaz para evitar la transmisión de VIH  riesgo de gonorrea, C. trachomatis, T. vaginales  riesgo de herpes genital, sífilis y chancro sólo si el área infectada está protegida Se considera que también puede prevenir VPH y cáncer cervical

Lecturas recomendadas Benagiano G, et al. Contraception Today. Ann N Y Acad Sci 2006;1092:1–32. Glasier A. Contraception – past and future . Nat Cell Biol 2002;4 Suppl:s3-6. Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez-Vidrio-Campos (ed). McGrawHill-Interamericana, México, 2009.