CICLO MENSTRUAL Dra. Mª José Alvarez G. Pregrado Dpto. Ginecología y Obstetricia Facultad Medicina. Universidad de Antofagasta.

Generalidades La presencia de ciclos menstruales periódicos regulares y predecibles depende de la acción integrada de hipotálamo,hipófisis ovarios y endometrio. Se define la longitud de un ciclo menstrual como el intervalo entre dos menstruaciones sucesivas. (37% de los ciclos duran: 26, 27,28 días).

Inhibina

Generalidades División del ciclo en dos fases: -Folicular, estrogénica o proliferativa. -Lútea, progestacional o secretora. Cada una se subdivide en 3 períodos de igual duración: temprana, media, tardía. También existen períodos menos definidos como el : “Periovulatorio” y “premenstrual”.

Generalidades En un ciclo de 28 días cada fase dura aproximadamente 2 semanas. La variabilidad en la duración afecta desigualmente a las dos fases; siendo la Folicular la más variable ( 10-22 días) y la fase Lútea la más constante (12-14 días). Las diferentes longitudes de los ciclos se explican mejor por variaciones de la fase Folicular.

Menstruación La menstruación dura de 3-5 días, y ocurre con una periodicidad mensual relativamente regular. La sangre menstrual es predominantemente arterial con un 25% de sangre venosa, contiene gran cantidad de elementos fibrinolíticos por lo que le sangre menstrual no coagula a menos que la cantidad sea excesiva.

Menstruación Es producido por desprendimiento de la capa superficial del endometrio, que ocurre como consecuencia de la lutéolisis que pone término a un ciclo ovulatorio en el que no se produjo embarazo.

¿Cuántos folículos hay? Al 5° mes intrauterino el feto femenino posee 7 millones de folículos primordiales. Al nacer cuenta con aprox. 2 millones, que consisten en un oocito en fase de dictioteno de su división meiótica, 40-50mm rodeado de una capa única de células planas de granulosa y una lámina basal.

¿Cuántos folículos hay? El número total de estos decrece progresivamente, llegando a aprox. 400.000 al alcanzar la pubertad. Durante la vida fértil solo unos 500 llegarán a ser ovulados... ¡¡ Menos del 1% de los folículos presentes en la menarquia!!.

Atresia Folicular

Ciclo ovárico: Fase folicular: Es un período, en el cual un folículo primordial se convierte en un folículo maduro, desarrollando sucesivamente una etapa preantral una antral y finalmente una preovulatoria.

Etapas Del Desarrollo Folicular RECLUTAMIENTO (cohorte: 1a 4 del ciclo) SELECCIÓN (5 a 7 del ciclo) MADURACIÓN (8 a 12 del ciclo) OVULACIÓN (13 a 14 del ciclo)

Folículo Primario Cambio en la forma de las células de granulosa (CG) de planas a cúbicas. Inicio de la actividad mitótica de las CG.  número de capas de CG que rodean al ovocito con aumento de tamaño de la célula. Formación de zona pelúcida e inicio en la expresión de receptores para FSH.

Folículo Secundario Tamaño 300um de diam. Las CG continúan proliferando (4 -5 capas), el ovocito completa su crecimiento 120 um, zona pelúcida gruesa. A fines de esta etapa ocurre migración de las células mesenquimáticas desde el estroma ovárico hacia la lámina basal del folículo las que darán origen a las cel de la teca interna y externa, las irrigan capilares sanguíneos.

Folículo Terciario Luego de 80-90 días en que el folículo es sólo modificado por factores intrínsecos ováricos, las gonadotrofinas lo pueden modular. Su característica principal es la formación de un antro lleno de fluído formado por transudación de capilares sanguíneos que irrigan las cel de la teca y por productos de secreción de CG.

Folículo Terciario Las CG se disponen en 2 grupos: cúmulo oóforo y cel. parietales. FSH estimula activación y aumento de expresión del complejo P450 aromatasa en CG, para formación de estrógenos a partir de los andrógenos producidos en la teca, además de ejercer acción estimulatoria de la proliferación.

Y la aromatasa...

Selección - Dominancia El folículo seleccionado es aquel con índice mitótico más alto en las CG, y que es capaz de secuestrar FSH en el fluído folicular en momentos en que la FSH ha disminuído (acción de E2 e inhibina a nivel hipofisiario). Este puede seguir creciendo y el resto de los folículos se atrofia. La acción de las gonadotrofinas puede ser amplificada por factores intraováricos asegurando la Dominancia del folículo ovulatorio.

Folículo preovulatorio Las Gonadotrofinas  folículo terciario aumente de tamaño y se convierta en preovulatorio (25mm), esto por aumento del líquido folicular y a proliferación de CG. El  estrógenos que adquiere el folículo se debe a que la mayor parte de los andrógenos sintetizados por cel teca atraviesan la lámina basal e ingresan a CG y allí son convertidos a estrógenos por acción del complejo aromatasa.

Folículo preovulatorio

Inmediatamente antes del alza preovulatoria de la concentración plasmática de LH. se produce el desarrollo de receptores para LH en las CG, inducido por estrógenos y FSH.

Folículo preovulatorio

El aumento en la concentración de estrógenos superando concentraciones críticas de 250 pg/ml por 50 hrs determinan a nivel hipofisiario un up regulation de los gonadotropos al GnRH hipotalámico condicionándose una liberación masiva de LH principalmente, acompañado de un peack menor de FSH 24 hrs antes de la ovulación.

Ovulación LH  de menos de 20 mUI/ml. a 100 mUI/ml en 14 hrs. (Aprox. 24 hrs. Post  estradiol ). Alcanza valores basales en 48 hrs. El FSH  de 6 mUI/ml a 24 mUI/ml,sus concentraciones siguen el mismo curso temporal que el LH.

El folículo dominante experimenta grandes cambios estructurales y funcionales asociados con la liberación del ovocito, tales como: La ruptura de la pared folicular La reiniciación de la meiosis La transformación del folículo en cuerpo lúteo

Reiniciación De La Meiosis Maduración meiótica del ovocito: La división meiotica se detiene en el dictioteno y es el peak de LH quien la estimula a reasumir hasta la metafase de la II división meiotica, con formación del polocito I, en el huevo se reactiva nuevamente con la penetración espermática que produce la anafase, la telofase con la producción del polocito II y la presencia de los dos pronúcleos

Ovulación Respondiendo al peak de LH, la lámina basal del folículo dominante se interrumpe y los vasos sanguíneos de las cel de la teca comienzan a introducirse en la capa de CG. Las cel del cúmulo y de la corona radiada pierden las uniones gap y se disocian parcialmente lo que facilita la captación de este complejo por la fimbria del oviducto. Además se inicia la diferenciación de las cel de la teca y granulosa hacia cel lúteas.

Ovulación PARED FOLICULAR

Ovulación

Fase Lútea Aparece el Cuerpo Lúteo, formado por los restos del folículo que sufren una transformación por la presencia de LH. Esta transformación consiste en: Aumento en el tamaño de las células de la granulosa, las que se llenan de lípidos y de pigmentos. Pérdida de la lamina propia, con lo que quedan conectadas la Teca y la granulosa. Desarrollo de una rica red capilar que va a permitir su nutrición.

Luteogénesis

Fase Lútea A los 8 o 9 días después de la ovulación, el máximo de vascularización es alcanzado, asociado con máxima producción de progesterona y estradiol. La vida media y capacidad esteroidogénica del cuerpo lúteo depende de la acción tónica continua de la secreción de LH.

El cuerpo lúteo produce un cambio en la producción de inhibina El cuerpo lúteo produce un cambio en la producción de inhibina. Por eso aún cuando los niveles de estrógenos han disminuído la producción de FSH se mantiene baja. Los máximos niveles de inhibina se alcanzan en la mitad de la fase lútea debido a lo cual se va produciendo un bloqueo de la síntesis de LH. Al caer FSH y LH, la inhibina  llegando a un punto mínimo con el comienzo de la menstruación lo que va permitir desde ese momento un alza en la GnRh hipotalámica.

Inhibina

Luteólisis La luteólisis es debida a un mecanismo luteolítico activo en donde al parecer tendría participación el estradiol local activando, probablemente, la PGF2 alfa. En un ciclo sin embarazo se produce la luteólisis con caída de la progesterona lo que se evidencia como la descamación del endometrio . El período completo dura aproximadamente 14 días, después el cuerpo lúteo involuciona espontáneamente convirtiéndose en un Cuerpo Albicans.

Luteólisis

Inicio De Nuevo Ciclo La menstruación se acompaña de descenso en niveles plasmáticos de progesterona, estrógeno e inhibina. Esto permite una reactivación de la producción hipotalámica de GnRh liberación de gonadotrofinas, teniendo la FSH una respuesta mucho mayor que la LH. Los niveles crecientes de FSH van a permitir el reclutamiento de algunos folículos en crecimiento antes de que estos termine en atresia.

Inicio De Nuevo Ciclo

Endometrio CICLO ENDOMETRIAL. Proliferación Endometrial (17B E) ·. Secreción glandular (17B E + P). Isquemia premenstrual (caída de P). Menstruación.

FASE PROLIFERATIVA TARDIA FASE PROLIFERATIVA PRECOZ Engrosamiento endometrial por hiperplasia y aumento del estroma superficial. Epitelio glandular seudoestratificado. Vasos sanguíneos en la mitad del endometrio. FASE PROLIFERATIVA PRECOZ Endometrio delgado (2 mm) Glándulas tubulares rectas. Estroma profundo denso Estroma superficial,núcleos redondos y más grandes Epitelio columnar plano Mitosis desde el día 5 hasta 1 ó 2 días postovulación. Vasos sanguíneos evidentes

FASE SECRETORA PRECOZ FASE SECRETORA TARDIA Zona basal sin modificaciones Zona esponjosa: glándula tortuosa Zona superficial compacta: glándulas más rectas con secreción mucosa. FASE SECRETORA TARDIA Endometrio muy vascularizado. Células del estroma se agrupan alrededor de los vasos sanguíneos. Desarrollo de las arterias espirales

FASE PREMENSTRUAL 2 a 3 días antes de la menstruación  la secreción de E2 y P. Invasión del estroma por PMN y mononucleares. Se desintegra la zona superficial. Se colapsan glándulas y arterias. 1ó 5 días antes de la menstruación hay circulación lenta, vasoconstricción y hemorragia.

Papel de las prostaglandinas en la menstruacion Se forman a partir del A araquidónico de las membranas en la decidua y endometrio por la fosfolipasa A2, producirían vasocontricción. Se degradan por acción de la 15OH-prostaglandin hidrogenasa en las células de epitelio glandular. Luego del hematoma del endometrio y desprendimiento de tejido, la vasoconstricción detiene la hemorragia. El epitelio se regenera a partir de los bordes libres de la célula.

Moco Cervical Actualmente se describen dos tipos de moco cervicales durante el ciclo menstrual: Estrogénico (E): ES encargado del transporte espermático y EL detiene a los espermatozoides anormales. El moco estrogénico es transparente, filante y cristaliza en forma de hojas de helechos Gestagénico (G) opaco, poco filante y denso (impenetrable a espermios).

Moco Cervical La cantidad de varia de acuerdo a los cambios hormonales. 6 a 7 días antes de la ovulación el moco cervical aumenta hasta alcanzar valores de 500 mg/día. Después de ovulación el moco disminuye a 50 mg/día.