FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO . Edgardo Quiñones Ana María Sanz. Medicina ICESI Octavo Semestre.

PLACENTA Y CRECIMIENTO FETAL  25 cm de diámetro y unos 2,5 cm de grosor se forma en la segunda semana deconcepción y se considera que ha adquirido su forma definitiva alrededor del tercer mes, cuando sigue extendiéndose, creciendo y engrosándose,pero ya está delimitada PLACENTA Y CRECIMIENTO FETAL proximidad a dos sistemas circulatorios independientes PA, contracciones, hormonas, tabaquismo y fcos. HEMOCORIAL 

Placenta de término Diámetro: 15 – 25 cm Espesor: 3cm Peso 500 – 600 g MEMBRANA PLACENTARIA Endotelio vasos fetales Tejido conectivo vellosidades Citotrofoblásto Sincitiotrofoblasto

MECANISMOS DE TRANSPORTE Difusión simple H2O, electrolitos, O2, CO2. 20 – 30 mL O2. Difusión facilitada Glucosa. GLUT Transporte activo aminoácidos Pinocitosis IgG, infecciones, fcos. Superficie de intercambio entre 10 y 14 m 2

FUNCIONES Respiratoria Absorción Metabolismo Excreción Inmunológica Endocrina

FUNCIÓN ENDOCRINA *Hipofisiarias hCG Somatomamotrofina corionica humana (hCS) H. Crecimiento corionica humana (hCGH) Tirotropina corionica Humana *Hipotalámicas hCGnRH HCCRH hCTRH Somatostatina Esteroideas 17 b estradiol Progesterona

HORMONAS PLACENTARIAS POLIPEPTÍDICAS ESTEROIDEAS hCG Lactógeno placentario Corticotrofina placentaria Tirotropina coriónica Estrógenos Progesterona

GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA Sintetizada en membrana ribosomal Primer trimestre de embarazo > final. Mantenimiento del cuerpo luteo 7 ss. Diferenciación gonadal

LACTOGENO PLACENTARIO Somatomamotrofina corionica humana (hCS) Antagonista de insulina para el metab. Materno Inhibe absorción de glucosa Inhibe gluconeogénesis Produce lipólisis Promueve almacenamiento de glucogeno en hepatocitos fetales. Inhibe glucogenolisis fetal.

ESTRÓGENOS Sintesis a partir de colesterol materno circulante Estimulada por FSH y LH Trofoblasto Implantación, desarrollo de glandula mamaria, vasodilatación del lecho uterino, incrementan contractilidad uterina La placenta no tiene hmg coa reductasa.

PROGESTERONA Implantación Mantenimiento de endometrio Desarrollo mamario Suprime actividad y proliferación linfocitica Disminuye contractilidad muscular.

DECIDUA Prolactina Relaxina Prostaglandinas Integrinas

CAMBIOS PLACENTARIOS AL FINAL DEL EMBARAZO Aumenta tejido fibroso en centro de la vellosidad Engrosamiento de membranas basales de Capilares fetales Obliteración de capilares pequeños de vellosidades Deposito de sustancia fibrinoide DISMINUCIÓN DE INTERCAMBIO

APARATO REPRODUCTOR

Elongación e hipertrofia de c. musculares 70 g  1 100 g 10 mL  5L Elongación e hipertrofia de c. musculares Acumulación de tejido fibroso y elástico Disposición muscular Externa Media  Densa, perforada por vasos Interna  esfínteres Cambios en forma (ovoidea) Cambios en posición (dextrorrotación) CONTRACTILIDAD: Irregulares, indoloras, aumentan a las últimas 2 s. Aumento de flujo sanguineo (450 – 650 mL) Estrógenos  Vasodilatación Antes de la semana 12 la hipertrofia se debe a influjo hormonal, despues es la respuesta a la presion del feto en crecimiento. El crecimiento es mas marcado en el fondo. La posición de la placenta también influye en la magniud de la hipertrofia la que esta alrededor de esta crece mas.

Ablandamiento y cianosis Hipertrofia e hiperplasia glandular. CUELLO UTERINO OVARIOS Ablandamiento y cianosis Hipertrofia e hiperplasia glandular. Eversión de epitelio columnar. Tapón mucoso Cesa ovulación Cuerpo amarillo  7 ss Relaxina: (Cuerpo luteo, decidua y placenta), remodelación tej. Conjuntivo. Luteomas del embarazo

VAGINA Y PERINÉ Aumento de vascularidad Hiperemia en piel y músculos Ablandamiento de tejido conjuntivo Aumento de secreciones cervicales pH 3,5  6 (producción acido láctico) Lactobacillus acidophilus. Signo de chadwick: color violáceo

MAMAS Tamaño Pezones  hiperpigmentados y eréctiles. Sensibilidad y parestesias Primeros meses  calostro

PIEL Incremento de flujo sanguíneo Estrías gravídicas control T Estrías gravídicas Hiperpigmentación 90% Línea alba, cloasma. Angiomas Eritema palmar Incremento de hormona estimulante de melanocitos desde el segundo mes de embarazo.

CAMBIOS METABÓLICOS

PESO AGUA PROTEINAS CARBOHIDRATOS LÍPIDOS Utero y contenido, mamas V. sangre, L. extracelular Grasa, proteínas nuevas. PESO Descenso osmolaridad plasmática vasopresina Acumulación: 6,5 L Aumento de presión venosa AGUA Feto + placenta= 500 g Aumento del balance de nitrógeno PROTEINAS Hipoglucemia en ayunas, Hiperglucemia posprandial, hiperinsulinemia CARBOHIDRATOS Aumento de TAG, VLDL, LDL y HDL desde 3 trimestre. Aumento de actividad lipolítica LÍPIDOS Los cambios en los carbohidratos se pueden dar por progesterona, estrogenos, lactógeno placentario que es una hormona de crecimento fetal que aumenta lipolisis y produce resistencia a la insulina por aumento de concentración d acidos grasos libres.

Regulación de las demandas energéticas d de la madre. CT= 267 +- 30 LDL=136 +- 33 HDL= 81 +- 17 TAG= 245 +- 73 AUMENTO DE GRELINA Regula secreción de GH AUMENTO DE LEPTINA Regulación de las demandas energéticas d de la madre. ELECTROLITOS Y MINERALES Retención de Na y K. Disminuye Ca total, Mg. Na y K se filtran mas pero se reabsorben mas por eso la excresión no cambia, y debido a la expansión plasmática los valores de referencia son iguales.

SISTEMA URINARIO

RIÑONES Y T. URINARIO Tamaño y peso Dilatación pelvis (Der). Dilatación ureteral Progest. , compresión VEJIGA: elevación y ensanchamiento. Uretra corta ESTASIS URINARIA GFR 50% Flujo plasmático renal Relaxina NO sintasa Cr 0,5 – 0,7 mg/dL Glucosuria No proteinuria Pérdida de aa y Vit

SISTEMA DIGESTIVO Desplazamiento Sialorrea Vaciamiento gástrico Tono de esfínteres RGE pH acido. Sialorrea Alteración gingival Crecimiento de mucosa oral

INTESTINOS Motilidad y tono intestinal Progesterona Motilina Absorción de agua 60% Estreñimiento Compresión local intestinal Hemorroides.

VESICULA BILIAR Disminuye Contractilidad Estasis Cálculos biliares. Colestasis intrahepática Estrógenos HIGADO Flujo sanguíneo Fosfatasa alcalina (P) ALT, AST, GGT Y BT Albúmina sérica

CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS

Introducción En el proceso de gestación participan todas las glándulas internas La adaptación fisiológica está mediada por las hormonas sintetizadas de la madre, el feto y la placenta Estos cambios permiten tolerar la sobrecarga nutricional y metabólica de la gestación.

Adaptaciones del 1er trimestre Implantación del cigoto coincide con la máxima producción de progesterona, 17 β-estradiol, andrógenos luteales, oxitocina, vasopresina. La actividad secretora del cuerpo lúteo favorece: La implantación y anidación Media la regulación del balance hidroelectrolítico Facilita la relajación de la actividad uterina Modifica la actividad inmunológica

Síntesis de HCG cuando el trofoblasto entra en contacto con el endometrio evitando la luteolisis natural ↑ progesterona  retroalimentación negativa sobre H-H  ↓ GnRH, LH (ausencia de ovulación)

Aumentos del 60% cada 48h y del 100% a las 72-96h, con máximos cercanos a 100.000 UI/mL. Luego desciende en las semanas 18-20 para estabilizarse hasta el final del embarazo.

Función biológica de la HCG Bloqueo de la LH Rescate del cuerpo lúteo (progesterona) Interviene en la diferenciación sexual del feto masculino actuando sobre la Gl. suprarrenal para la síntesis de andrógenos Actividad tirotrópica (similitud con TSH)  ↓ TRH y FSH al principio y luego aumentan a un nivel estable conservando el retrocontrol La placenta puede producir TRH ejerciendo efectos sobre el feto

Al final de la gestación, la progesterona permite: La progesterona alcanza niveles máximos en la 7ª semana (40ng/mL), momento en el cual la placenta inicia su síntesis. Al final de la gestación, la progesterona permite: ↑ temperatura corporal Relajación musculo liso, miometrio Inducir síntesis de globulinas y péptidos en la decidua para regulación inmunológica Modificaciones en el comportamiento Adaptaciones del cérvix y la glándula mamaria

ADAPTACIONES DEL 2º Y 3er TRIMESTRES Exceptuando el cortisol fetal, la influencia de las hormonas fetales es mínima La placenta garantiza la síntesis de péptidos, glicoproteínas, esteroides y prostaglandinas.

HIPOTALAMO-HIPOFISIS Hipertrofia hipofisiaria (50% de células lactotropas) Elevación constante de estrógenos, progesterona y PRL (a las 37ss, nivel máx. 150-500 ng/mL) preparación de la lactogénesis, regulación inmune, relajación miometrio La PRL del liquido amniótico solo hace regulación osmótica hasta que el riñón fetal asuma esta función (27-28ss)

↓ CRH y ACTH debido al aumento del cortisol fetal (20ss) 28ss, aparición de CRH y ACTH de origen trofoblastico que interviene en la maduración pulmonar del feto

GLADULA TIROIDES Leve aumento del volumen tiroideo  bocio gestacional Modificaciones tiroideas Aumento de T3 y T4 totales debido a aumento de TBG por estimulación hepática Aumento de la tasa metabólica basal

PARATIROIDES Modificación en el metabolismo del calcio para garantizar osteogénesis fetal ↓ de Calcio, magnesio y fosfatos orgánicos ↑ Calcitonina (disminuye calcemia) ↑ 1,25 dihidroxivitamina (placenta y riñón) D3 para la movilización de calcio para la mineralización y lactancia ↑ absorción de calcio intestinal

PANCREAS ENDOCRINO ↑ de estrógeno y progesterona  hiperplasia e hipertrofia de islotes pancreáticos (elevación de insulina) 20ss aumento de las hormonas placentarias y fetales que generan resistencia del efecto insulinico con tendencia a la hiperglucemia Las modificaciones hacen que la gestante se encuentre en una condición hiperglicemiante y diabetogénica

Las principales modificaciones son: Estado de ayuno acelerado en la primera mitad del embarazo En la segunda mitad, el efecto contrainsulinico de las hormonas placentarias e hiperglicemiantes del cortisol y la prolactina producen un estado anabolizante  Hiperglucemia postprandial Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hiperaminoacidemia

GLANDULA SUPRARRENAL Cortisol fetal y CRH placentaria modifican la adrenal materna Aumento de los niveles de transcortina (encargada del transporte de corticoides) aumentando los niveles de esteroides en la circulación

SISTEMA CARDIOVASCULAR Y HEMODINÁMICO

CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO Volumen plasmático Volumen eritrocitos (suplementos) (Sin suplementos) Aumento en capacitancia de lecho vascular Disminución en resistencia vascular periférica Duración del embarazo (Ss) Porcentage de cambio frente a valores antes del embarazo Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

Vasodilatación periférica  ↓ PA entre 5-15mmHg en las 20-24ss y vuelve a la normal a la 34ss Valores promedio 110/70mmHg

TENSION ARTERIAL Tensión arterial materna ( mmHG) Sentada Supino Tensión arterial sistólica Tensión arterial materna ( mmHG) Sentada Supino Tensión arterial diastólica Trimestres de gestación Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460. Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

Aumento del GC (30-50% 4-6L/min) Aumento de la FC (15-20lpm) mediado por aumento de receptores alfa por los estrógenos Aumento del VES Útero: 20% del GC total (600-800mL/min)

GASTO CARDIACO MATERNO Incremento en 15% de FC Flujo Uterino: 6 a 7 litros Incremento en gasto cardiaco (%) Semanas de gestación Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065. Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

GASTO CARDIACO Gasto cardiaco Volumen sistolico Precarga Aumento Postcarga Disminuye Cntractilidad Sin Cambios Frecuenca cardiaca

Remodelamiento funcional: Aumento del volumen y masa cardiaca Estiramiento auricular y aumento de estrógenos disminución del umbral de arritmias Aumento de los diámetros anulares de las válvulas (insuficiencia leve) Aparición de S3 Soplo sistólico de baja tonalidad Prolongación del QT, aumento de riesgo de arritmias Desviación del ápex hacia la izquierda

Vasodilatación sistémica explica algunos síntomas como la cefalea, aumento de la temperatura corporal, aumento de la trama venosa torácica y abdominal, congestión vascular El lecho vascular del pulmón aumenta de capacidad por el aumento del GC disminución del a resistencia vascular pulmonar

Aumento de actividad de renina plasmática por efecto de los estrógenos Para compensar vasodilatación  estimulación del SRAA + ADH  Retención de 900mEq de sodio, retención de agua y líquidos Aumento de actividad de renina plasmática por efecto de los estrógenos Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%. Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto: Parto vaginal: 300-500 ml Parto por cesárea: 600-1000 ml

Dilatación del lecho venoso  disminución de la PVC de 94mmHg Niveles elevados de progesterona actúan aumentando la distensibilidad venosa Edemas Varices Hemorroides Aumento del riesgo de TEV Dilatación del lecho venoso  disminución de la PVC de 94mmHg

SISTEMA RESPIRATORIO

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO CAPACIDAD INSPIRATORIA CAPACIDAD INSPIRATORIA CAPACIDAD VITAL CAPACIDAD VITAL VOLUMEN CORRIENTE CAPACIDAD PULMONAR TOTAL VOLUMEN CORRIENTE CAPACIDAD PULMONAR TOTAL VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIO VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIO CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL VOLUMEN RESIDUAL VOLUMEN RESIDUAL Paciente no gestante Paciente gestante

Edema e hiperemia de la mucosa respiratoria y nasal  rinitis y congestión  riesgo de epistaxis y hemorragia Dificultad durante intubación Elevación del diafragma (4cm) y de la circunferencia torácica disminución del volumen pulmonar Disminución de la CPT (5%) Disminución de la CRF (10-15%) Aumento de la ventilación minuto (30-50%) Aumento del Vc (40%) FR permanece igual

Progesterona estimula centro respiratorio  aumento de la ventilación alveolar Disminución de la PCO2 (4032mmHg)  alcalosis respiratoria favoreciendo la distribución de O2 en la periferia

Aumento del consumo de O2 + disminución de CRF  disminución de reserva de O2 y predispone a hipoxemia e hipercapnia durante periodos de depresión respiratoria o apnea

SISTEMA HEMATO-LINFÁTICO

Aumento del volumen de GR (25-30%) en comparación con el volumen plasmático  Hemodilución  anemia Disminución de viscosidad: Reducción de resistencia al flujo Facilitación de perfusión placentaria Disminución de trabajo cardiaco

Aporte de hierro profiláctico + acido fólico 300mg/día En caso de anemia dar hierro: 1000mg/día Disminución del volumen plaquetario (8-10%)

Estado de procoagulación: Inducción hepática de síntesis de proteínas mediada por estrógenos. Aumento de: Fibrinógeno (50%) Factores VII, VIII, IX, X Disminución de XI y XIII Estado de procoagulación: Control hemostático en el parto Prevención de hemorragias y perdida del producto Aumenta riesgo de TVP

Se mantienen niveles de Factor V, PC y antitrombina III. Disminución de PS Disminución del sistema fibrinolítico por aumento de los inhibidores del activador del plasminogeno  aumento de eventos trombóticos.

SISTEMA INMUNE Los estrógenos inducen aumento de la respuesta inmune : Activación de PMN, macrófagos Estimulación células NK Aumento de síntesis citoquinas proinflamatorias Aumento de leucocitos (12.000-18.000/mm3) Mayor predominio de PMN LT Th2> LT Th1 LB mayor capacidad de síntesis

Empeoran enfermedades dependientes de anticuerpos (LES) Disminución de la respuesta celular primaria para tolerar la invasión del trofoblasto  Mayor susceptibilidad a: Infecciones virales Parasitarias (malaria, toxo), Infecciones bacterianas intracelular obligado (TBC, Listeria, Brucella, Chlamydias, sífilis, gonococo) Mejoría en las enfermedades autoinmunes (Artritis y soriasis) Empeoran enfermedades dependientes de anticuerpos (LES)

GRACIAS.