XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS en CIRUGÍA

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Análisis estadístico de una colección de resultados de estudios individuales que son integrados en uno solo, para determinar si existen diferencias entre dos tratamientos … Gene Glass (1976) … con la potencial capacidad de resolver controversias existentes en la literatura

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Revisión narrativa Revisión sistemática Metaanálisis BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA RESULTADOS RESUMIDOS

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Formulación de objetivos Búsqueda bibliográfica Cálculos Resultados Puntos débiles PRESENTACIÓN Conclusiones y Recomendaciones Recogida de datos Criterios Inclusión-Exclusión Calidad de los estudios Selección

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía SELECCIÓN: Calidad Estudios incluidos Normas CONSORT (ensayos clínicos) Normas STROBE (no aleatorizados)

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RECOGIDA de DATOS: variables Cuantitativas Grupo AGrupo B AñoEstudioTotalMediaDesv. Est. Autor Autor Autor Diferencia Media Ponderada TotalMediaDesv. Est.

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RECOGIDA de DATOS: variables Cualitativas Grupo AGrupo B AñoEstudio TotalSucesos TotalSucesos Autor Autor Autor Diferencia Ponderada de RIESGO: Diferencia de proporciones, Odds ratio, Riesgo relativo, etc.

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO: 1º) Efectos Fijos Población similar Variables similares Medidas similares Método similar Objetivos similares Mínima sospecha de sesgos Búsqueda exhaustiva de estudios … Ensayos de “gran calidad” Ensayo clínico 1 Ensayo clínico 2 Ensayo clínico 3 Metaanálisis + +

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO: 2º) Efectos Aleatorios Poblaciones distintas Objetivos no coincidentes Método diferente Medidas dispares Posibilidad de sesgos Búsqueda menos completa Ensayos de “menor calidad” EC 1 EC 2 EC 3 Metaanálisis + +

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía MODELOS de CÁLCULO EFECTOS FIJOS: Mayor diferencia Mayor diferencia Mayor precisión Mayor precisión EFECTOS ALEATORIOS: Menor diferencia Menor diferencia Menor precisión Menor precisión

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RESULTADOS: Gráfico FOREST Mejor AMejor B 0

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía RESULTADOS: Gráfico FUNNEL Menor muestra ERROR ESTÁNDAR DIFERENCIAS

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía METAANÁLISIS VALIDEZ INTERNA VALIDEZ EXTERNA HETEROGENEIDAD SESGO de PUBLICACIÓN RESULTADOS: Puntos débiles

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía ¡¡ HETEROGENEIDAD !! RESULTADO SESGO de PUBLICACIÓN RESULTADOS: Orden de lectura

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía 0 Mejor AMejor B Heterogeneidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Heterogeneidad 0 Mejor AMejor B

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Heterogeneidad I2 I2 > 15-20% p < 0,05 Estadístico I 2 (%) y Valor p

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Mejor AMejor B -40 I 2 = 85% p < 0,001 Heterogeneidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Mejor AMejor B I 2 = 3% p = 0,90 Heterogeneidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Mejor AMejor B I 2 = 36% p = 0,28 Heterogeneidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación DIFERENCIAS ERROR ESTÁNDAR Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores Ensayos negativos

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgo de Publicación DIFERENCIAS Menor muestra Grandes ensayos clínicos Ensayos menores ERROR ESTÁNDAR

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general Análisis de Sensibilidad : Excluir cada uno de los estudios y calcular el resultado Si los resultados difieren ampliamente … HETEROGENEIDAD & SESGOS ¡Siempre provienen de los mismos ensayos clínicos!

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general DIFERENCIAS Análisis de Sensibilidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Sesgos en general Análisis de Sensibilidad DIFERENCIAS

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía En Cirugía Menos ensayos clínicos disponibles y con distintos enfoques Metaanálisis de “Efectos Aleatorios” Existencia de factores de confusión en los ensayos clínicos quirúrgicos Selección de casos y aleatorización Medición de variables de resultados Derivados de la Técnica Quirúrgica Derivados del FACTOR CIRUJANO

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consecuencia: Heterogeneidad Reinicio ingesta oral en Cáncer Gástrico precoz ( Memon et al.)

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consecuencia: Heterogeneidad Mortalidad relacionada con el Cáncer de Colon ( Reza et al.)

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Factor Cirujano ¿Principio de incertidumbre? Selección antes de aleatorizar Publicación (revisión por pares) Selección para metaanálisis Interacción Cirujano-Técnica Curva de aprendizaje Variabilidad en una misma técnica Preferencia hacia una técnica Experiencia (nº casos operados) Sesgo de publicación { { Heterogeneidad

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Normas QUOROM Metaanálisis PUBLICACIÓN: Confección y Presentación

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía PUBLICACIÓN: Normas QUOROM PUNTOS DÉBILES: “mil conejos blancos no hacen un caballo blanco”

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía Consideraciones finales Metaanálisis ≠ “Asunto Resuelto” Pero es mejor que cualquier ensayo individual: Es un resumen ponderado Aporta más información y más detalles de interés La heterogeneidad, en sí misma no es algo absolutamente pernicioso, pues identifica: Puntos de controversia Puntos de variabilidad Posibles fuentes de sesgos Aspectos a seguir investigando Inexistencia de una DIFERENCIA ÚNICA !!

XXIV Curso - Sociedad Valenciana de Cirugía En Cirugía, hasta un metaanálisis de resultados heterogéneos, siempre que esté bien confeccionado y presentado, seguirá ocupando el primer puesto de la Medicina Basada en la Evidencia CONCLUSIÓN