Utilización de la variabilidad biológica en el laboratorio clínico Mariam Cortés Tormo R3 Análisis Clínicos Hospital Virgen de los Lirios Alcoy

¿Para qué sirven los datos aportados por el laboratorio? Discriminar a un individuo de entre un grupo poblacional Diagnóstico y seguimiento del estado de salud del paciente Verificar el efecto de un tratamiento médico .

¿De dónde procede ésta información? Fuentes de variación Acciones de estandarización: Estratificar los resultados analíticos según edad o sexo y según la magnitud biológica que se determina Alimentos que debe tomar o no ingerir previamente a la obtención de la muestra, y qué tipo de actividad física debe evitar Obteniendo las muestras en una franja horaria adecuada (8-10h) alejado de la liberación pulsátil si se determinan ciertas hormonas

¿De dónde procede ésta información? Fuentes de variación Variabilidad biológica (VB) Variación debida al equilibrio entre el recambio metabólico y la regulación homeostática VB intraindividual (CVI) VB interindividual (CVG) Fluctuación de la concentración de los componentes de los fluidos biológicos alrededor del punto de equilibrio Diferencias en el punto de equilibrio de los componentes de los fluidos biológicos entre las distintas personas

¿ Podemos minimizar las fuentes de variación de la VB? Fase preanalítica Tipo de muestra Intervalo entre muestras Estabilidad de la muestra Fase analítica Control interno del proceso analítico Revisión de los resultados y evaluación de la prestación Garantía externa de la calidad Fase postanalítica Verificación automática de los resultados Valor de referencia del cambio

Fase preanalítica Tipo de muestra Suero Importante priorizar la muestra que menor VB tenga Suero

Fase preanalítica Intervalo entre muestras SEQC  Se estudiaron las 30 magnitudes con más de seis artículos recopilados para cada magnitud, se ordenaron los CVI según intervalo entre muestras y se representaron gráficamente. Analizar muestras de un mismo paciente alejadas en el tiempo NO es un factor que añada variabilidad (debida a la regulación homeostática)

Fase preanalítica Estabilidad de la muestra Discrepancias Capacidad para retener el valor inicial de un constituyente dentro de un límite específico, para un tiempo definido y mantenido en condiciones determinadas Discrepancias Se postula utilizar el mismo criterio que el empleado para delimitar la diferencia significativa entre dos resultados consecutivos de una misma magnitud en un mismo paciente Z = 1.65 ( diferencia significativa = 0.05) CVA: coeficiente de variación analítico (a nivel normal) n1 = 2 (dos alícuotas de la misma muestra) CVI: coeficiente de variación biológico intra-individual CVI = 0 (una muestra) n2 = 1 (una determinación) Precisión deseable

Fase analítica Control interno Definiremos: Error total tolerable (ETT) Imprecisión (CV) (ETT - ES)/CV = σ Error sistemático (ES) EMP

Fase analítica Control interno Para el ETT existen datos publicados por la SEQC de 369 magnitudes Para medir la imprecisión y el error sistemático, se toman los resultados del control de concentración “normal” del propio laboratorio durante un período de tiempo no inferior a seis meses.

Fase analítica Sigma  (ETT - ES)/CV = σ La métrica sigma da una idea del tipo de regla control (o regla operativa) a utilizar: cuanto mayor es el valor sigma, más permisiva puede ser la regla de control (márgenes más amplios), y viceversa. Criterio Westgard

Fase analítica Revisión de los resultados y evaluación de la prestación Con la regularidad que el laboratorio decida, se revisan a corto plazo los resultados obtenidos contrastándolos con las especificaciones de la calidad predefinidas, para emprender acciones correctivas si son necesarias El error sistemático negativo observado el mes de septiembre fue corregido, definitivamente, en el mes de noviembre (había cambiado el lote del calibrador y no se había reajustado el valor en el analizador automático).

Fase analítica Garantía externa de calidad

Fase postanalítica Verificación automática de los resultados La autoverificación se realiza mediante ayuda del SIL (Sistema Informático del Laboratorio). Se introduce un vector de cálculo que relacione el resultado actual de una magnitud en un paciente con el resultado inmediatamente anterior. Si la diferencia entre los dos resultados supera un cierto valor, el SIL (Sistema Informático del Laboratorio) marca el resultado actual mediante una señal que es visualizada por la persona que realiza la validación de lo resultados. Este valor se obtiene mediante la fórmula Delta Check (DC): CVA: coeficiente de variación analítico estable de la magnitud que se estudia (obtenida a partir del control de nivel normal, promedio de al menos 6 meses) CVI : coeficiente de variación biológico intra-individual de dicha magnitud (disponible para 319 magnitudes) Z = 1.96 para una probabilidad del cambio del 95% (diferencia significativa) Si no se supera el valor DC, los resultados son validados y se emite el informe automáticamente Si se supera el valor DC puede indicar: Confusión con la segunda muestra y no pertenece al mismo paciente Error analítico en la última determinación El paciente ha modificado su estado de salud En todos los casos, el facultativo detiene el proceso e investiga la causa de la discrepancia, para asegurar que no hay error alguno, antes de emitir el informe

Fase postanalítica Valor de referencia del cambio Fórmula igual que DC pero Z = 2.57 lo que nos permite detectar un cambio muy significativo Si una magnitud biológica está sometida a fuerte regulación homeostática, dos resultados consecutivos de una magnitud pueden estar dentro del intervalo de referencia poblacional, pero estarían fuera del VRC. Si sólo se interpretan los resultados de un paciente respecto al intervalo de referencia poblacional, como se viene haciendo desde hace largos años, el clínico pensará que el paciente está “normal”, cuando en realidad ha salido fuera de su estado de equilibrio y, por tanto, el informe analítico podrá inducir a tomar acciones erróneas. ¿ Cómo se sabe si hay una fuerte regulación homeostática? Índice de individualidad Si I.I. ≤0.6.  Fuerte individualidad

Fase postanalítica Valor de referencia del cambio Es mucho más importante el valor de referencia intra-individual (VRC) que el valor de referencia poblacional conocido Se puede argumentar que los valores de VB se han obtenido de personas sanas y, por tanto, se puede dudar de su aplicación en pacientes enfermos Los estudios realizados hasta la actualidad han puesto en evidencia que el CVI es del mismo orden en sanos que en patologías, únicamente en determinadas situaciones patológicas y para magnitudes biológicas concretas, el CVI es superior en situaciones patológicas que en personas sanas El laboratorio que consiga imprecisión igual o inferior a la mitad de la VB intra-individual (precisión deseable) podrá compartir el VRC

En el seguimiento del metabolismo óseo, cuál de las siguientes determinaciones en orina descartaría: Respuesta correcta c): Por presentar la mayor variación biológica

En el seguimiento de la función renal, qué determinación sérica considera prioritaria: Respuesta correcta b): Por presentar la menor variación biológica intraindividual