Dra. Leticia Limongi Dra. Laura Pulido

1ª Consulta 08/09/2013 Paciente varón 53 años Cursando internación en UCO por IAM 3 días previos IC solicitada por Cardiología Inicio TBQ a los 13 años 40 cigarrillos / día 80 paquetes/año

Antecedentes de intentos 1 intento previo en 2010 Con “laser” Periodo de abstinencia 3 meses Razones de reinicio: placer Ambiente laboral con hábitos tabáquicos

Dependencia ALTA Test de Fagerström Pasan menos de 5 minutos desde que se levanta para prender su 1° cigarrillo Encuentra difícil no fumar en lugares prohibidos Le molestaría mas dejar el 1° cigarrillo de la mañana Fuma 40 cigarrillos por día Fuma con mas frecuencia en las primeras horas luego de levantarse No Fuma estando enfermo

Motivación ALTA Test de Richmond Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente Tiene mucho interés en dejarlo Definitivamente intentaría dejar de fumar en las próximas 2 semanas Cabe la posibilidad de que sea un no fumador en los próximos 6 meses

Etapa Preparación-Acción Etapas de Proschascka Etapa Preparación-Acción El paciente no fumaba desde evento cardíaco ( 3 días ), pero manifestaba muchos deseos de fumar Medición de CO 5ppm

Tratamiento Se inicia terapia con Bupropion 150 mg. /día + chicles de Nicotina (2mg) Se dan consejos de cesación por escrito Se cita a terapia grupal ( concurre 14 días después, luego del alta )

2da Consulta Al mes de tratamiento continúa con Bupropión Sigue concurriendo al grupo una vez por semana No fumó Menos ansioso pero con episodios de craving 1 o 2 veces por día

Seguimiento Muy ansioso Craving No fumó Tolera bien medicación Continúa en terapia grupal Se aumenta dosis de Bupropión a 300 mg/día Medición de Co 4ppm

Seguimiento 3 meses de Bupropión Concurrió en total 5 meses al grupo Al año continúa sin fumar

Preguntas Terapia farmacológica en internación Terapia en pacientes con patología cardiovascular Utilidad e intensidad del tratamiento

1. Durante el periodo de internación: ¿se deben 1. Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y tratamientos para que el paciente deje de fumar? NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para plantear dejar de fumar SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.

1. Durante el periodo de internación: ¿se deben 1.Durante el periodo de internación: ¿se deben implementar estrategias y tratamientos para que el paciente deje de fumar? NO, ya que el paciente se encuentra en una situación vulnerable y no es el momento apropiado para es stress de dejar de fumar SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud NO, se le aconseja al paciente iniciar tratamiento farmacológico para dejar de fumar luego de externación SI, pero sólo durante el periodo de internación, ya que no tiene sentido continuar con tratamiento luego de la externación.

SI, porque el paciente se encuentra particularmente receptivo a los consejos del equipo de salud Intercurrencias -como un evento coronario, una cirugía o una internación debido a una enfermedad relacionada con el consumo de cigarrillo- son importantes “momentos de aprendizaje” donde el paciente se encuentra más predispuesto a realizar cambios en su vida para mejorar su salud. El rédito de las intervenciones en este momento son mucho mayores

Variables a tener en cuenta: Vogiatzis I. Factors affecting smoking resumption after acute coronary syndromes. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 294-300

2. El paciente tiene craving a pesar de la 2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría? Indicaría parches de Nicotina Indicaría Benzodiacepinas Indicaría Nicotina Nasal Aumentaría dosis de Bupropión

2. El paciente tiene craving a pesar de la 2. El paciente tiene craving a pesar de la terapia instituida, entonces ¿qué indicaría? Indicaría parches de Nicotina Indicaría Benzodiacepinas Indicaría Nicotina Nasal Aumentaría dosis de Bupropión

Niveles plasmáticos de Nicotina al fumar y al suministrar TrN La figura muestra los niveles plasmáticos de nicotina luego de que el fumador fuma cigarrillos , o recibe nicotina nasal, spray, chicles o parches de nicotina. La via nasal es la que mayor similitud presenta con el suministro de nicotina a traves de fumar cigarrillos (su carácter mas pulsatil es el que genera la dependencia) El parche dermico garantiza un suministro estable de nicotina en sangre y en el cerebro y la dependencia que genera es nula. Rigotti N. N Engl J Med, Vol. 346, 14, 2002 ·

Uso de Benzodiacepinas Insuficiente evidencia de efectividad Guía Práctica Nacional de tratamiento de la adicción al Tabaco 2011 Dosis máxima de Bupropión 300 mg/día No se aconseja aumentar la dosis

3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + 3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología cardiovascular aguda? NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .

3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + 3. ¿Está de acuerdo con el tto con Bupropión + TRN en pacientes con patología cardiovascular aguda? NO, porque no es seguro ni ha demostrado mayor efectividad que el consejo antitabáquico solo. NO, ya que el paciente con patología cardiovascular aguda solo pueden recibir TRN SI, porque el Bupropión no esta contraindicado en patología cardiovascular aguda y junto con la TRN ha demostrado mayor efectividad. SI, aunque la TRN debería administrarse en forma limitada y es mas efectiva y segura durante la externación .

Multicéntrico, doble ciego. Eisenberg M. J Am Coll Cardiol 2013; 61:524-32 Multicéntrico, doble ciego. 392 pacientes randomizados a bupropion vs placebo por 9 semanas Todos recibían consejería de baja intensidad Seguimiento a un año Bupropion es seguro en pacientes post IAM, con inicio de tratamiento intrahospitalario 2/3 de los pacientes volvieron a fumar al cabo de 12 meses.

GUÍA DE CESACIÓN TABÁQUICA DEL MINISTERIO DE SALUD (2011) Recomendaciones: GUÍA DE CESACIÓN TABÁQUICA DEL MINISTERIO DE SALUD (2011)

Doble ciego, randomizado Bupropion vs placebo 150 pacientes Inicio intrahospitalario Asociado a consejo antitabáquico. Sin diferencias en efectividad para mantener abstinencia al año Sin diferencias en la incidencia de efectos adversos Hadassah Medical Center, Jerusalem. Israel

4. ¿Usted usaría en este caso, otro tipo de 4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina? NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares. SI, pero a dosis mas bajas

4. ¿Usted usaría en este caso, otro tipo de 4.¿Usted usaría en este caso, otro tipo de drogas, como por ejemplo Vareniclina? NO, porque esta contraindicada en pacientes con patología cardiovascular. SI, porque el riesgo absoluto de eventos cardiovasculares en relación con su eficacia es muy pequeño. NO, porque no puede asociarse con TRN en pacientes con ant cardiovasculares. SI, pero a dosis mas bajas

22 trials, doble ciego, contra placebo Una de las criticas al metaanalisis de sing (2011) es que incluyó eventos muy alejados del tratamiento con vareniclina. 22 trials, doble ciego, contra placebo 5430 pacientes en el grupo vareniclina, 3800 en el grupo placebo. Eventos adversos incluidos: durante la duración del tratamiento o 30 días después de suspendido.

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!!