I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica UC Universidad de Cantabria     Santander, 5 y 6 de Mayo de 2005 Paraninfo de la Universidad de Cantabria TABACO Y ALCOHOL Gemma Nieva Unidad de Alcohologia de la Generalitat Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

Indice Algunas consideraciones epidemiológicas Los planteamientos convencionales y su base científica Nuevas evidencias y sus implicaciones clínicas Líneas actuales de investigación.

Algunas consideraciones epidemiológicas Prevalencia del tabaquismo Prevalencia del alcoholismo Prevalencia del tabaquismo en alcohólicos Prevalencia del alcoholismo en fumadores

Consumo de alcohol y tabaco en la población española Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003. Observatorio Español sobre Drogas

¿Qué es un/a bebedor/a de riesgo? Hombres >4 UBEs / día >28 UBEs/semana Mujeres >2 UBEs / día >17 UBEs/semana Bebedores normativos no superan las 4 UBEs diarias. Unidad Básica Estándar = 10 gr de Oh O.M.S.

Prevalencia de bebedores de riesgo en la población española Encuesta domiciliaria sobre drogas 2003. Observatorio Español sobre Drogas

Consumo de tabaco en bebedores de riesgo Los bebedores de riesgo presentan una mayor prevalencia de tabaquismo que los no bebedores p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

Edad de inicio en el consumo de tabaco Los bebedores de riesgo empiezan a fumar antes que los no bebedores p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

Número diario de cigarrillos Los bebedores de riesgo fuman más cigarrillos p <0.001 Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

El riesgo del bebedor de riesgo: Odds ratio (95% CI) consumo de sustancia en relación al consumo de riesgo de alcohol Entre el 80% y el 90% de los alcohólicos fuman (población americana) .Bobo, JK. et al. 1998. Encuesta Domiciliaria sobre consumo de sustancias 1999/ PND.

Repercusiones para la Salud Pública Morbimortalidad asociada al tabaco Morbimortalidad asociada al alcohol

Morbimortalidad asociada al tabaco, España 1998 Muertes debidas al tabaquismo Banegas, JR. Med Clin 2001

Morbimortalidad asociada al alcohol, España 1997 APVP = años potenciales de vida perdidos García-Sempere A, y Portella E. 2002

% de años de vida ajustados por discapacidad, OMS 2002 Los costes sanitarios del alcohol y el tabaco en los paises desarrollados Según la OMS, tabaco y alcohol están en primer y tercer lugar respectivamente como causas de años de vida ajustados por discapacidad en población de paises desarrollados % de años de vida ajustados por discapacidad, OMS 2002

Repercusiones en la práctica clínica En el tratamiento del tabaquismo En el tratamiento del alcoholismo

Tratamiento del tabaquismo y consumo de alcohol Reducción de consumos alcohólicos durante la intervención antitabáquica Consumos superiores a 4 UBEs al menos 1 vez al mes empeoran el pronóstico del tabaquismo reducción de la abstinencia en un 42% Consumo > 4 UBEs Dejan de fumar (3 meses) Si 3,4% No 7,3% En población no alcohólica, el consumo de alcohol durante el proceso de dejar de fumar, reduce el porcentaje de éxitos. Por ello se aconseja la reducción y/o abstinencia. Fiore, MC. Treating tobacco use and dependence n=12.586; Dawson, DA. 2000

El tabaco en los alcohólicos (Los Mitos) Los alcohólicos no quieren dejar de fumar La dependencia nicotínica no es tan severa como el alcoholismo Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas El tratamiento del tabaquismo es poco efectivo en general, y todavía lo es menos en los alcohólicos

1. Los alcohólicos no quieren dejar de fumar Una gran parte de alcohólicos fumadores piensan en dejar el tabaco n=207; 23,7% aceptaron tratamiento farmacológico para dejar de fumar durante su estancia en clínica alcohólica. Saxon AJ 1997 Más de la mitad de los alcohólicos fumadores han decidido dejar el tabaco n=88; 50,7% alcohólicos pensaban en dejar de fumar o ya lo habían decidido. 83,1% de ellos tenían una alta dependencia a la nicotina. Zullino D 2000 En el estudio de Saxon, se les ofrecía tratamiento farmacológico (sin apoyo psicológico) para dejar de fumar a pacientes que ingresaban para una desintoxicación hospitalaria. Un 10% de los pacientes continuaron sin fumar a las 6 semanas. Zullino, en Suiza, evaluó la preparación para dejar de fumar de 88 alcohólicos que ingresaron para la desintoxicación. Más de la mitad habían pensado en dejarlo.

2. La dependencia nicotínica no es tan severa como el alcoholismo Mortalidad en alcohólicos en tratamiento: seguimiento a 10 años de la cohorte del estudio Multi20 (n = 850). Edad media inicial 42 años 76,8% de fumadores al inicio 15,8% de mortalidad a los 10 años 34% de muertes por cáncer. Cáncer de laringe el más habitual. 11% de muertes de origen cardiovascular Gual A, Lligoña A, Costa S, Segura L, Colom J, 2004 Las enfermedades derivadas del hábito tabáquico constituyen la primera causa de muerte en los alcohólicos abstinentes.

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas Los centros libres de tabaco no empeoran el pronóstico del alcoholismo n=54 5 pacientes rechazaron tratarse de alcoholismo en centro libre de tabaco con tratamiento sustitutivo de nicotina Zullino DF 2003

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas (2) Los alcohólicos en tratamiento no tienen mayor riesgo si se trata el tabaquismo con un programa de baja intensidad Pero los resultados del tratamiento del tabaquismo son poco alentadores N=575, (288 grupo exp, 287 grupo control) OR=2,01 (95%CI:0.81-5.02) a los 6 meses y OR=1,02 (0.50-2.49) a los 12 meses en abstinencia tabáquica Bobo JK 1998 Estudio multicéntrico: en 6 centros los pacientes alcohólicos recibían tratamiento individualizado para el tabaquismo, en 6 centros no. Mayor abstinencia etílica en grupo que recibió ayuda para dejar de fumar, a los 6 y 12 meses. Sin efectos significativos sobre el consumo de tabaco. Intervención de baja intensidad era 4 sesiones de 10-15 minutos de counseling, sin ayuda farmacológica (La primera presencial, las siguientes por teléfono) .

3. Tratar el tabaquismo provoca recaídas alcohólicas (3) El tiempo de abstinencia alcohólica no se relaciona con la abstinencia tabáquica n=205 alcohólicos con abstinencia >3 meses 27% dejan de fumar, tras 12 meses seguimiento 4% recaídas alcohólicas/drogas Sin relación entre tiempo de abstinencia y recaídas Martin JE 1997 En el Estudio de Martin, 205 pacientes ambulatorios con abstinencia alcohólica > 3 meses, recibieron diferentes modalidades de tratamientos para dejar de fumar, que incluían abordajes conductuales, ejercicio, chicles de nicotina. 27% seguía sin fumar a los 12 meses. Sin diferencias entre los diferentes tratamientos. Solo 4% sufrió recaídas alcohólicas, pero no se relacionaron ni con la modalidad de tratamiento recibido ni con el estatus de fumador.

4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (1) Los alcohólicos no dejan de fumar sin una intervención específica antitabáquica, aunque el 45% habian reducido su consumo de tabaco a los 6 meses de iniciado el tratamiento antialcohólico (n=116) Gulliver SB 2000 En el estudio llevado a cabo por Gulliver se encontró que la urgencia de fumar y beber estaban correlacionadas previamente a recibir tratamiento para dejar de beber. Tras el tratamiento el consumo de tabaco se redujo en 45% de los pacientes que completaron 6 meses de seguimiento. Una mejora espontánea ocurrió tras el tratamiento antialcohólico, particularmente entre los que fumaban más.

4. El tratamiento del tabaquismo es poco eficaz en alcohólicos (2) Mayor autoeficacia y menor tentación al consumo de alcohol que de tabaco Disposición distinta en la rueda del cambio Dificultad para simultanear intervenciones Stotts AL 2003 Sttots evaluó en una población de 115 alcohólicos fumadores, la motivación para el cambio, la autoeficacia, encontrando una mayor autoeficacia y menor craving para el alcohol que para el tabaco. Aquellos pacientes con mayor motivación para dejar el alcohol que el tabaco, permanecieron más tiempo en tratamiento. Los que estaban motivados para dejar las dos sustancias dejaron de asistir antes.

Revisando los mitos Efectividad de los tratamientos del alcoholismo Efectividad de los tratamientos del tabaquismo

Efectividad de los tratamientos del alcoholismo Tamaño del efecto = 0.20 es aceptable, 0.00 no efecto Modificado de M.Berlung, 2002

Efectividad de los tratamientos del tabaquismo Psicosociales Motivacionales Cognitivo conductuales Farmacológicos Bupropion, nortriptilina Nicotina

Efectividad de los substitutos de nicotina Resultados a 6 meses de seguimiento Revisión Cochrane sobre substitutos de la nicotina 2004

Efectividad de los antidepresivos Resultados a 6 meses de seguimiento. Se ha investigado con otros antidepresivos como IMAOs y inhibidores de la recaptación de serotonina pero ninguno de ellos ha conseguido resultados significativos. Revisión Cochrane sobre antidepresivos 2004

Lineas prioritarias de investigación Estudio de las interacciones alcohol - nicotina Determinar el tipo de tratamientos del tabaquismo más recomendables en pacientes alcohólicos Determinar el momento adecuado para la intervención tabáquica en pacientes alcohólicos

Interacciones farmacológicas

Conclusions: The data also suggest that the combined effects of ethanol and nicotine on the “reward pathway” may be a contributing factor to the high incidence of smoking in alcoholics. La administración simultánea de bajas dosis de nicotina y etanol en el área tegmental ventral aumenta la liberación de Dopamina en el núcleo accumbens. Mientras que este efecto aditivo no se observa si se administra etanol y nicotina a grandes dosis.

Determinar el momento adecuado para intervenir Joseph AM, et al: Timing of Alcohol and Smoking Cessation (TASC). Minneapolis. Nieva G, et al: Estudio sobre el Tratamiento del tabaquismo en Alcohólicos Fumadores (TAF). Evaluación experimental de un programa antitabáquico de alta intensidad. Barcelona.

El Estudio TASC n = 499 Abstinencia OH 6 m 12m 18m Grupo trat simultáneo 41% 33% Grupo trat diferido (6m) 56% 42% 48% p= .001 .006 .014 Pacientes en trat alcohológico quieren dejar de fumar Mejores resultados OH para el grupo con trat tabaco diferido Abstinencia tabáquica similar a los 18 m (12.4% vs 13.7%) Joseph AM 2004 Trat tabaco incluia trat conductual individualizado + tratamiento farmacológico cons sustitutos de nicotina

Tratamiento del tabaquismo en alcohólicos fumadores (TAF) 106 pacientes que soliciten tratamiento por alcoholismo aleatorizados en dos grupos, el grupo experimental recibe una intervención antitabáquica (de alta intensidad) y antialcohólica de forma simultánea, el grupo control recibe la misma intervención antialcohólica, mientras que la intervención antitabáquica se difiere 6 meses. Los pacientes son evaluados a los 12 meses de iniciado el tratamiento de su alcoholismo. G Nieva, A Gual, L Ortega Unitat d’Alcohologia de la Generalitat Institut de Neurociències. Hospital Clínic. Barcelona.

Situación actual del estudio TAF (inicio marzo 2004) HOMBRES N (%) MUJERES TOTAL n=348 Dependencia alcohol 238 (98,3) 102 (97,1) 340 (97,7) Ex fumadores 28 (11,6) 7 (6,7) 35 (10,1) No fumadores 27 (11,2) 34 (32,4) 61 (17,5) Fumadores 186 (77,2) 64 (61,0) 250 (71,8)

Criterios de inclusión Edad entre 18 y 65 Alcohol: Dependencia de alcohol (CIE-10) Consumo de alcohol en el último mes Quieren tratamiento para dejar el alcohol Tabaco: Dependencia del tabaco (CIE-10) Consumo de mas de 5 cig/día Quieren tratamiento para dejar el tabaco

Criterios de exclusión Descompensaciones psiquiátriques o somàtiques agudes, ingreso para desintoxicación Deterioramiento neurológico grave o demencia Situación familiar que no permita continuidad del tratamiento Derivación a otros centros Incapaz de seguir protocolo por otras razones (no poder asistir a visitas, etc.)

Pacientes elegibles e incluidos Pacientes cribados: 348 HOMBRES N (%) MUJERES TOTAL Pacientes elegibles 106 (71,1) 43 (28,9) 148 (100) Pacientes incluidos 52 (49,1) 17 (39,5) 69 (46,6) 79 de los pacientes elegibles (53%) no desean dejar el tabaco y el alcohol simultáneamente

                                                                                 A modo de conclusiones

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos El consumo de tabaco debe ser evaluado sistemáticamente en todos los alcohólicos Todos los alcohólicos fumadores deben recibir consejo breve para la reducción / cesación del consumo Se debe ofrecer tratamiento de alta intensidad a todos los alcohólicos que deseen dejar el tabaco En alcohólicos sólo existe evidencia de efectividad con los tratamientos substitutivos

Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo en alcohólicos (2) La efectividad del tratamiento antitabáquico dependerá en buena medida de las creencias, convicciones y hábitos que los profesionales sanitarios tengan en relación al tabaco