Criterios actuales de laboratorio para la estimación del filtrado glomerular. Dr. Ramón Deulofeu. Servei de Bioquímica y Genética Molecular. CDB. Hospital Clínic Universitari. Barcelona. Mérida 21 octubre 2006

Estado actual

Conclusiones The main limitation of current GFR estimates is the greater inaccuracy in populations without known chronic kidney disease than in those with the disease. Nonetheless, current GFR estimates facilitate detection, evaluation, and management of the disease, and they should result in improved patient care and better clinical outcomes. Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Conclusiones The reporting of estimated GFR whenever the measurement of serum creatinine is ordered should be coordinated with a campaign to educate physicians, health care organizations, patients, and the public about chronic kidney disease and the interpretation of GFR estimate Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) La prevalencia de la IRC esta aumentando. La atención precoz frena la progresión de la lesión. En diabéticos de un 20 a un 35 % desarrollarán Nefropatia Diabética.

Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular en adultos Documento de Consenso Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y Sociedad Española de Nefrología (SEN). 2006 Gràcia Garcia S , Montañés Bermúdez R, Bover Sanjuán J, Cases Amenós A, Deulofeu Piquet R, De Francisco Hernández ALM , Orte Martínez LM http://www.seqc.es/article/articleview/880/1/243/

Claves para el diagnóstico precoz ??? Los análisis de Laboratorio Valoración del FG Excreción urinaria de albúmina.

Criterios para el marcador ideal de FG endógeno Producción constante. Sólo se elimine por filtración glomerular.

Marcador ideal de FG endógeno Proporcional a la función renal:  FG  1 / conc.marcador

Medida de la función renal Insuficiencia Renal “Oculta” La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede  al 50% sin elevación creatinina plasmática

Porque tanto énfasis en la creatinina Se solicita mucho más que la cuantificación de albúmina en orina Es mas difícil de interpretar que la albuminuria Pedir analítica para albuminuria presupone pensar en enfermedad renal

Grupos de trabajo para mejorar la medida de creatinina. Internacionales NKF, AACC, agencias reguladoras, QC, IFCC EC4, Industria diagnóstico. Nacionales Sociedad Española Química Clínica: SEQC Sociedad Española Nefrología: SEN

Interpretación de resultados Cr = 1.3 mg/dL ♀ Edad avanzada, ¿Enferma? ♂ Joven sano FG = 50ml/min FG = 100ml/min Cortesia E Coll i Emilio Rodrigo

¿A qué concentración de creatinina una mujer de 65 años presenta ERC ? 77 % médicos: crea > 1.5 mg/dL FGE estimado = 37 mL/min/1.73 m2 Para un FG > 60 mL/min/1.73 m2 la cretinina debería ser < 0.94 mg/dL Oresh et al. J A Soc Nephrol 2005;16:18

Fórmulas derivadas de la creatinina COKCROFT-GAULT [140 – Edad] x Peso (Kg) x 1,73 FG (mL/min) = [72 x Cr (mg/dL) x SC] X 0.85 si mujer Cokcroft-Gault, 1976

Fórmulas derivadas de la creatinina  MDRD-7, fórmula de Levey 170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138  MDRD abreviada, fórmula de Levey FG= F x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 si afroamericano) Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m2) F = 186 para métodos con calibradores tradicionales F = 175 para métodos con calibrador trazable a IDMS www.kdoqi.org Levey, 1999

Limitaciones de la fórmula de MDRD Población base Adultos blancos y afroamericanos, FG <90 mL/min/1.73 m2 Concordancia inferior para Pacientes hospitalizados I R Aguda Función renal normal Validaciones en marcha para pacientes, razas e individuos con función renal normal.

Limitaciones de la fórmula de MDRD Pacientes o Sanos □ Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 459

Limitaciones método medida creatinina Falta de estandarización del método de rutina. MDRD: basada en el método de Beckman La imprecisión y la inexactitud tienen un impacto importante en la variabilidad del FG estimado.

Impacto de la inexactitud en la medida de la creatinina en el FG estimado Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18 Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry

Efecto de la imprecisión en la medida de creatinina sobre el FG estimado Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18 Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry

Limitaciones de la medida de creatinina La mayoría de métodos basados en la técnica de Jaffé, presentan interferencia por cromógenos séricos. La mayoría de métodos han sido diseñados para tener un amplio rango analítico. No diseñados para el rango crítico de 1 a 2 mg/dL para la detección precoz de la ERC.

Programa de estandarización de la calibración de la creatinina Eliminar la diferencia entre métodos. Mejorar la exactitud y la consistencia del FG calculado. Se espera que la calibración respecto al método de referencia (IDMS) sea un hecho a partir de 2008.

Como estandarizar la calibración de los métodos de rutina Compartir muestras con un lab que use método de referencia: IDMS Welch, M.J., Cohen, A., Hertz, H.S., Ng, K.J., Schaffer, R., Van Der Lijn, P., White V, E.,“Determination of serum creatinine by isotope dilution mass spectrometry as a candidatedefinitive method”, Anal. Chem 1986; 58,1681. Utilizar material de referencia NIST SRM 967 (suero humano congelado) Dos concentraciones aprox: 0.8 y 4 mg/dL Conmutabilidad validada con suero humano para métodos de rutina de 7 fabricantes. Disponible en 2006

Estado actual

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Evolución del FG con la edad

Correlación entre el FG medido y el estimado por MDRD

Correlación entre la creatinina sérica y el FG (I125 iothalamato) en el estudio de MDRD

Presentación de los resultados del FG estimado (FG-e) Informar el FG-e con los de la creatinina Mejor interpretación creatinina Considerar limitaciones Si el valor es <60 (mL/min/ 1.73 m2) informar redondeado a enteros. Si es >60 informar “>60 (mL/min/ 1.73 m2)” Condicionado por la variabilidad de la calibración y la imprecisión de la fórmula MDRD para valores elevados de FG.

Limitaciones de las estimaciones del FG Enfermos graves mayor variabilidad. En pacientes ingresados menor correlación entre FG-e y FG medido. MDRD infraestima FG en individuos con Función Renal Normal. MDRD no validada para: Edad avanzada (>70 años), embarazadas, IMC extremos, situaciones de comorbilidad graves.

Limitaciones en los informes del FG-e Algunos sistemas informáticos de laboratorio (SIL) no pueden hacer el cálculo !!! Algunos instrumentos tampoco (o les faltan datos) En muchos pacientes ingresados no es necesario informe repetido del FG-e.

Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante una ecuación es inadecuada Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos, carnivoros). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis). Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2. Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Estudio de potenciales donantes de riñón. Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y eliminación renal. S. Gràcia Garcia (Química Clinica, en prensa)

Estimación del FG basado en la cistatina C 74,835 Cist C1/0,75 FG estimado = Derivada de la correlación de cistatina C con aclaramiento de inulina en 209 pacientes con diferentes patologías

Grupos de pacientes más beneficiados uso Cistatina C Pacientes con sospecha de FG moderadamente reducido. Pacientes desarrollando fallo renal agudo. Niños y ancianos, IMC extremos. Diabéticos e hipertensos. Lesión hepática. Pacientes con pérdida de masa muscular.

Conclusiones Limitaciones uso Cistatina C: Pacientes alteraciones tiroideas no tratadas. Falta de estudios más amplios.

Conclusiones Ventajas uso Cistatina C: Menos afectada variables fisiológicas que la creatinina Mejor precisión analítica Permite calcular FG con una sola variable.

0.6 – 0.95 mg/L (nuestro método) Conclusiones Ventajas uso Cistatina C: Valores de referencia: Constantes de 1 año a edad avanzada Iguales en mujeres & hombres 0.6 – 0.95 mg/L (nuestro método)

Conclusiones El FG estimado facilita la detección, evaluación, y manejo de la enfermedad renal, mejora la atención al paciente y debería reducir la morbimortalidad. Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Conclusiones El informe del FG estimado siempre que se solicta la creatinina debe coordinarse con una campaña de educación hacia los médicos, la administración y los pacientes acerca de la enfermedad renal. Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473

Muchas gracias por su atención..... deulofeu@clinic.ub.es