Hipotensión Materna: evaluando conductas Dr. Paúl Tejada, tejapol@gmail.com

Anestesia e Hipotensión materna Definición Porcentajes de Cesáreas C e s á r a P a r t o s % años Lawrence TS. ASA 2005;20:235-245

Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea vs Epidural Incremento del número cesáreas ¿nueva tendencia en anestesia? Anestesia Subaracnoidea Ventajas  Simplicidad.  Corto período de latencia.  Menor cantidad de droga empleada.  Excelente densidad de bloqueo.  Menor incidencia de fallas o bloqueo insuficiente. Lawrence TS, ASA 2005;20:235-245

Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea para Cesáreas Porcentajes de Cesáreas Hawkins JL, Anesthesiology 1997;87:135-143

Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea para Cesáreas Porcentajes de Cesáreas Bucklin B et al . Anesthesiology 2005;103:645-53

Anestesia e Hipotensión materna Subaracnoidea cesáreas HUC Anestesia Neuroaxial para cesárea segmentaria 1997-2005 % años Registros de actividades asistenciales de Obstetricia Dr. Tejada

20a 30 100 % Anestesia e Hipotensión materna Definición Presión Arterial Sistólica (PAS) 20a 30 100 mmHg % Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

Anestesia e Hipotensión materna Incidencia y B. Neuroaxiales Técnica Porcentaje  Anestesia Espinal 50-95%  Anestesia Epidural 20-40%  Analgesia Epidural < 10% (Bajas Dosis)  Trabajo de parto  No Trabajo de Parto 24% 36% Ramanathan S et al. Anesth Analg 1982;61:576-81  Epidural No Fraccionada.  Alcalinización de la Lidocaína.  Clonidina Epidural.  Compresión Aorto Cava.

Anestesia e Hipotensión materna Incidencia HUC Autor (año) Drogas/Dosis n = % Hipotensión (PAS< 20%) Pérez-Vargas (2001) Bupivacaína 7,5 mg 40 70 a 75 Añez-Capiello (2002) Bupivacaína 7,5 mg Ropivacaína 10 mg 49 57 a 58 Ariza-Brand (2003) Ropivacaína 10 -11,25 -12 mg 85 64 a 76 Ramírez-Rodríguez (2004) Bupivacaína 6,25 mg * Ropivacaína 10 mg * 60 40 a 60 Font-Martínez (2005) Bupivacaína 7,5 mg * 90 *Hiperbaras

Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgos Obstétricos Embarazadas que no están en trabajo de parto. Variabilidad de la FC materna, relación LF/HF - Tratamiento Anti-hipertensivo. Compresión Aorto-Cava. Precarga cristaloides. Nivel anestésico > T4 Nº de punciones. Dosis y baricidad del Anestésico Local empleado. Predisposición genética. Alta incidencia para hipotensión Sin incidencia para hipotensión p = No ES Preeclampsia. Velocidad de la inyección. Volumen de la mezcla a inyectar. Nivel Lumbar, asociación con opioides. Hartmann B, Anesth Analg 2002;94:1521-29

Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos 40 embarazadas ASA I-II 83% Precarga: RL 15 mL/Kg PA y FC: Realizaban 5 mediciones, que luego eran promediadas Frölich MA et al. CAN J ANESTH 2002;49:185-9

Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Voltaje de ondas R Control Alta Frecuenc. HF Simpático Parasimpático Baja Frecuenc. LF Parasimpático Relación LF/HF LF/HF < 2,5 = Bajo LF/HF > 2,5 = Alto  LF/HF = Hipotensión Severa Hanss R et al. Anesthesiology 2005;102:1086-93

Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Empleo de Espectroscopia Infraroja Cambios en la oxigenación cerebral (ScO2) en 38 embarazadas Precarga: RL 15 mL/Kg Anestesia Espinal: Bupivacaina hiperbara 6.25 mg + Sufentanilo 2.5 g + Morfina 0.1 mg Disminución > 5% ScO2 Conclusión: Relación entre ScO2 e inminente hipotensión con bajas dosis de AL. Berlac PA et al. Int J Obstet Anesthesiol 2005;14:26-31

Anestesia e Hipotensión materna Factores de riesgo Obstétricos Objetivo Determinar la incidencia de variaciones de 2AR en la incidencia de hipotensión No hubo diferencia en la incidencia de Hipotensión....pero en la administración de vasopresores, si hubo diferencia Necesitan  dosis Efedrina Arg 16 y Gln 27 Necesitan  dosis Efedrina Gly 16 y Glu 27 Smiley RS et al. Anesthesiology 2006;104:644-50

Anestesia e Hipotensión materna Teorías Año Autores Teoría Parálisis de Fibras simpáticas Tuffier, Hallion 1900 Intoxicación Hematógena Klapp. 1905 Parálisis del centro vasomotor Heineke.. 1906 Insuficiencia respiratoria Gray y Parsons, 1912 Oligoadrenalemia. Perl, Hadenfeldt 1932  del tono del músculo esquelético. Smith, 1939 El grado de hipotensión es directamente proporcional al número de fibras simpáticas bloqueadas. Ferguson 1932 Green NM et al. Phisology of spinal anesthesia 4ta Ed; 1994

Anestesia e Hipotensión materna Mecanismo de hipotensión Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Hipotensión Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Anestesia e Hipotensión materna Implicación Feto-Neonato Lesión Neurológica hasta falla multiorgánica FSU Acidosis Fetal pH y EB en cordón

Anestesia e Hipotensión materna Síndrome Bezold-Jarisch  Retorno Venoso  Presión de la Aurícula der. Taquicardia - Estimulo a Barroreceptores VI, - Son Mecano y Quimiosensitivos - Bradicardia - Vasodilatación Periférica Incremento Hipotensión Campagna JA et al. Anesthesiology 2003; 98:1250–60

Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Estrategia: 1. Dosis Efectiva 95 A.L. 2. Hiperbaros Hipotensión Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Hipotensión Estrategia: 1. Evitar compresión Aorto-Cava 2. Posición del paciente, medias Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Estrategia: 1. Efedrina. Hipotensión Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Hipotensión Estrategia: Fenilefrina. Metaraminol

Anestesia e Hipotensión materna Estrategias Bloqueo Simpático  Tono Simpático Cardíaco  Gasto Cardíaco  Retorno Venoso  Capacitancia Venosa  RVS  Tono arteriolar Estrategia: Coloides Cristaloides Hipotensión Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Anestesia e Hipotensión materna Efecto de la Baricidad y DE Autor/año Dosis Hipotensión % Efedrina (mg) D.E. Pérez-Vargas 2001 Bupi 7,5 mg 70 a 75 17,50 ± 17,65 Añez-Capiello 2002 Ropi 10 mg 57 a 58 21,81 ± 13,46 Ramírez-Rodríguez 2004 Dextrosa 8% Bupi 6,25 mg 40 al 60,7 15  9,75 Font-Martínez 2005 90 Schuitam-Lopez 2006 Dextrosa 2%, 4%, 6% 33, 50, 17 29, 12, 17

Anestesia e Hipotensión materna Baricidad Fettes PDW C et al. Br J Anaesth 2005;94:107-111

Anestesia e Hipotensión materna Prevención y Tratamiento Tipo de Indicación Terapéutica Profiláctica C. Farmacológicas B. Hídiricas A. Mecánicos 1. Lateralización del útero 2. Trendelenburg 3. Elevación de las piernas 4. Uso de medias 1. Cristaloides 2. Coloides 1. Efedrina 2. Fenilefrina 3. Metaraminol

Anestesia e Hipotensión materna Lateralización del útero Cuña versus Desplazador Diferencia estadísticamente significativa en los valores de velocimetría Doppler de la Cuña sobre el desplazador. Alahuhta S. Int J Obstet Anesth 1994;3:187-192

Anestesia e Hipotensión materna Lateralización: paciente o mesa Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20

Anestesia e Hipotensión materna Lateralización de la mesa Conclusión: La lateralización de la mesa operatoria a 15º esta asociada con compresión Aorto-Cava Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20

Anestesia e Hipotensión materna Lateralización vs cuña Lewis NL et al. Anaesthesia 2004;59:894-898

Anestesia e Hipotensión materna Medidas mecánicas Autores y Fuente Trabajo Conclusión Loke GPY et al Anaesthesia 2002; 57: 169-182 Elevación de la cabeza 10º en posición derecha durante el bloqueo subaracnoideo. Elevar 10º la cabeza durante la aplicación de anestesia S.A., redujo la incidencia de hipotensión y extensión de bloqueo C. Mendonca et al 2003;58 :428–431 Lateralización de la mesa 12º vs Lateral izquierda completa Posición lateral completa retarda la aparición hipotensión y es mas fácil para controlarla

Anestesia e Hipotensión materna Medidas mecánicas Autores y Fuente Trabajo Conclusión Sutherland PD et al Int J Obstet Anesth 2001; 10,:97–102 Grupos Mécanicos: - Medias Anti-embolicas Dispositivo Compresión Gradual (DCG) vs Control Mostraron algún beneficio pero no para uso rutinario. Adsumelli RSN et al Br J Anaesth 2003;91:695-8 1. Dispositivo de Compresión Gradual (DCG) 2. Control Uso de DCG en conjunto con vasopresores disminuye la incidencia de hipotensión materna.

Anestesia e Hipotensión materna Cristaloides Control Estudio Estudio 10 mL/Kg RL 0 mL/Kg 1.000 Dext 5% 20 mL/Kg RL 15 mL/Kg RL 20 mL/Kg RL 20 mL/Kg RL 30 mL/Kg RL  200 mL RL 1.000 mL RL  10 mL/Kg RL 10 mL/Kg RL % Hipotensión 10 mL/Kg RL 1.000 Dext 5%  Años 69 76 90 93 95 96 04 Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005

Anestesia e Hipotensión materna Coloides % Hipotensión 95 95 95 99 99 Años Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–1005

Anestesia e Hipotensión materna ¿Por que falla la precarga? Coloides  Liberación de Péptido Natriurético Auricular Cristaloides Vena Perifér Vena Central Pouta A, et al. Anaesthesia 1996;51: 128 - 132 Venugopal J., IJ of Clinical Pharmacy and therapeutics 2001;26: 15 - 31

Anestesia e Hipotensión materna ¿Por que falla la precarga?  Liberación de Péptido Natriurético Auricular   RAA   FSR   Permeabilidad capilar mL Permanencia de cristaloides en el i.v.

Anestesia e Hipotensión materna Cristaloides y Coloides Características Cristaloides Gelatinas Dextranos Almidones Albúmina Poder oncótico -     Duración IV Anafilaxis Alt. Coagulación /+ Edema Pulmonar   Costo

Anestesia e Hipotensión materna ¿Efedrina solución o problema ? Dosis Efedrina pH fetal UA Placebo Efedrina Shearer VE et al. J Mat Fetal Med 1996; 5: 79-84

Anestesia e Hipotensión materna Efedrina y acidosis fetal  Lactato Estimulo de células Beta

Anestesia e Hipotensión materna Efedrina Lee A et al. Anesth Analg 2002;94:920-6

Anestesia e Hipotensión materna Efedrina vs Fenilefrina Parámetros FE E FE+E p pH < 7.20 2 21 0.0007 E.B. 5.0 4.8 (2.6–11.4) 8.5 NS Apgar < 9 % Hipotensión 48 68 57  FC de basal (%) 88 107 96 0.0001 Náuseas/Vomitos Ninguna N/V 83 34 45 Vomitos 36 18 Cooper DW et al . Anesthesiology 2002; 97:1582–90

Anestesia e Hipotensión materna Efedrina-Fenilefrina 7.244  0.106. 7.246  0.081 pH Art Umbilical 3.05  1.7 3.85 3.7 Nº bolus rescate 95 80 % Hipotension Grupo EP E=10 mg + F= 40 g Grupo E E= 10 mg Paramétros Conclusión: La combinación de Efedrina + Fenilefrina dada como un bolo IV no fue superior a la Efedrina sola en prevenir o tratar la hipotensión. Loughrey JPR et al . Int J Obstet Anesth 2005; 14:43–47

Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Ngan Kee WD et al. Anesth Analg 2001;93:703–8 Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001;95:307–13 Gases Cordón FC PAS Grupos No hubo diferencias Precarga: 20 mL/Kg RL Metaraminol: 0,25 mg/min Inf Efedrina > Acidosis Neonato que grupo de Metaraminol No hubo diferencias Efedrina: 5 mg/min Metaraminol: 0,25 mg/min

Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Agonista Alfa y Beta adrenérgico, efecto predominantemente Alfa p= 0,03 NO significativa Infusiones Metaraminol: 0,25 mg/min Efedrina: 5mg/min Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13

Anestesia e Hipotensión materna Metaraminol Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13

Anestesia e Hipotensión materna ¿Cuales medidas? Medidas Profiláctica Terapéutica Mecánicas Medias Posición Desplazadores Cuña   Hídricas Coloides Cristaloides   Farmacológicas Metaraminol Fenilefrina Efedrina  

Anestesia e Hipotensión materna ¿Cuales medidas? Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2005; 103:744–50

Acidosis Severa pH = < 7.00 Anestesia e Hipotensión materna ¿Impacto de los cambios? Efedrina 1ro Fenilefrina 1ro Acidosis Severa pH = < 7.00 4,2% 0,8% Cooper DW . Int J Obstet Anesth 2006; 15:339–40

Anestesia e Hipotensión materna Conclusiones 1. Existe un alto porcentaje de eventos de hipotensión asociados con anestesia espinal. 2. La cuña, es una sencilla y útil medida que tiene vigencia. 3. La precarga con cristaloides, no reduce los porcentajes de hipotensión. 4. Los coloides son superiores en precarga, pero su alto costo y efectos adversos, no lo hacen de uso rutinario. 5. La Efedrina esta asociada a mayor acidosis fetal. 6. Los mejores resultados son obtenidos con diferentes estrategias. 7. NO deje  mas del 20% la PAS y Evalúe la madre-feto-neonato.

Anestesia e Hipotensión materna ¿Acido-base neonatal? “Por favor dale a mi mami anestesia epidural, usando un anestésico local enántiomero S más opioide, Oxígeno suplementario, y desplazamiento del útero a la Izquierda. Si la anestesia espinal es imperativa, por favor usa bajas dosis de bupivacaína con opioide y fenilefrina para la hipotensión”. “Please give Mummy epidural anaesthesia using an S-enantiomer local anaesthetic plus opioid, supplementary oxygen and left uterine displacement. If spinal anaesthesia is a must, please use low-dose bupivacaine with opioid and phenylephrine for hypotension” Reynolds F et al. Anaesthesia 2005; 95:307–13

“Si hoy fuera el última día de mi vida... Sembraría un árbol” Martín Luther King Gracias....

Anestesia e Hipotensión materna Incidencia Puntaje de Apgar

Anestesia e Hipotensión materna Gasometría fetal pH Asfixia E.B. Asfixia