OBJETIVO Recomendar: Umbrales de tratamiento, las metas y los medicamentos en el manejo de la hipertensión en los adultos. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RESUMEN HTA IAM ERC MUERTE ECV CARGA DE MORBILIDAD JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

MAYORES DE 60 AÑOS MENOR DE 150/90 MMHG 30 Y 59 AÑOS DIASTOLICA MENOR 90 MMHG MENORES DE 60 AÑOS MENOR DE 140/90 MMHG: ERC Y DM BCC O DIURETICO TIAZIDICO. IECA Y ARA 2 EN ERC. IECA, BRA 2, BCC O DIURETICO TIAZIDICO JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE Dirigido múltiples problemas (métodos de medición de la presión arterial , componentes de la evaluación del paciente , la hipertensión secundaria , la adhesión a los regímenes , la hipertensión resistente , y la hipertensión en especial poblaciones ) con base en la revisión de la literatura y la opinión de los expertos Revisión de la evidencia de los ECA se dirigió a un número limitado de preguntas , los juzgados por el panel para ser de alta prioridad. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

METODOLOG I A Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados de entre más de 400 en base a la experiencia en: Hipertensión, atención primaria, geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, la farmacología, ensayos clínicos, medicina basada en la evidencia , epidemiología, informática y el desarrollo e implementación de guías de práctica clínica en los sistemas de atención. ENERO 2013 REVISION EXTERNA POR INSTITUTO NACIONAL DE SANGRE PULMON Y CORAZON (NHLBI) LUEGO COMENTARIOS FUERON DISCUTIDOS DE MARZO A JUNIO 2013 Y SE REALIZO DOCUMENTO REVISADO. CIENTIFICO SENIOR, OFICIAL Y CIENTIFICO PRINCIPAL JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

3 PREGUNTAS 1. En los adultos con hipertensión, no iniciar el tto farmacológico en los umbrales específicos PA mejorar los resultados de salud? 3. En los adultos con hipertensión, dar varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en beneficios comparativos y los daños sobre los resultados específicos de salud? 2. En los adultos con hipertensión, ¿el tto farmacológico a un objetivo de PA especificada conduce a mejoras en los resultados de salud? JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y 4 subgrupos: La mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares la mortalidad relacionada con (ECV), la mortalidad relacionada con la ERC El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y subgrupos: La CRC (Bypass de la arteria coronaria, angioplastia coronaria y la colocación de stent coronario), otra de revascularización (incluye carótida, renal o de la extremidad inferior) ESRD (ERC en diálisis o trasplante), duplicación de la creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (TFG). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

CLASE DE EVIDENCIA TIPO DE EVIDENCIA CALIDAD Bien diseñados, ECA bien ejecutados que representen adecuadamente a las poblaciones en que los resultados se aplican y directamente evaluar los efectos sobre los resultados de salud . Meta-análisis bien realizados de dichos estudios . Altamente seguro sobre la estimación del efecto, es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación. ALTA ECA con limitaciones menores que afectan a la confianza en , o la aplicabilidad de los resultados. Bien diseñados , estudios bien ejecutadas no aleatorios controlados y bien diseñados , estudios observacionales bien ejecutadas Meta-análisis bien realizados de dichos estudios Moderadamente seguro sobre la estimación del efecto , la investigación adicional puede tener un impacto sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y puede cambiar la estimación MODE- RADA ECA con limitaciones importantes No estudios controlados aleatorios y estudios observacionales con grandes limitaciones que afectan a la confianza en , o aplicabilidad de los resultados , Observaciones clínicas no controladas sin un grupo apropiado de comparación BAJA JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

FUERZA DE RECOMENDACIÓN GRADO FUERZA DE RECOMENDACIÓN A Hay una alta certeza en base a la evidencia de que el beneficio neto es sustancial. B Hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado. C Hay un pequeño beneficio neto. D No tiene ningún beneficio neto o que los riesgos son mayores que los daños/beneficios. E La Opinión del Experto. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área. N No recomendación a favor o en contra. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIONES DE LA GUIA Recomendaciones 1 a 5 preguntas 1 y 2 en relación con los umbrales y los objetivos para el tratamiento de la PA. Recomendaciones 6, 7 y 8 pregunta 3, relativo a la selección de los fármacos antihipertensivos. Recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en opiniones de expertos para el inicio o la adición de los fármacos. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 1 En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Recomendación fuerte - Grado A) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

(Expert Opinion - Grado E) RECOMENDACIÓN 1 COROLARIO: En la población general de edad ≥ 60 años, si tratamiento farmacológico alcanza TA sistolicas (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado. (Expert Opinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 2 En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en el PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90 mm Hg.  (Para pacientes de 30 a 59 años, recomendación fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 3 En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg.  (Expert Opinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 4 En la población de edad ≥ 18 años con la enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg.  (Expert Opinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 5 En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mm Hg.  (Expert Opinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 6 En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazidico, BCC, IECA o BRA (Recomendación moderada - Grado B) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 7 En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tto antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazidico o BCC. (Para la población negra no diabetica: Recomendación Moderada - Grado B; Para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil – Grado C) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 8 En la población de edad ≥ 18 años con ERC, inicial (o complemento) el tto antihipertensivo debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA II).  JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

RECOMENDACIÓN 9 Evaluar PA hasta objetivo ajustando dosis. Si a pesar de 2 fármacos no metas considerar 3 fármaco. No IECA + ARA II . Si no metas pensar en otros fármacos diferentes o remisión a experto en hipertensión. (Expert Opinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

DOSIFICACION DE FARMACOS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

DOSIFICACION DE FARMACOS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

ALGORITMO

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (A) Si la meta de PA no se logra con el fármaco inicial, ajustar la dosis del fármaco inicial hasta el máximo. Si PA objetivo no se consigue con el uso de un fármaco a pesar del ajuste hasta la máxima recomendada dosis, añadir un segundo fármaco de la lista y titular hasta la dosis máxima recomendada de la segunda droga para lograr la meta. Si la meta de BP no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la lista, evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (B) Inicie con un fármaco y luego añadir un segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima recomendada del inicial, luego, valorar los medicamentos hasta las dosis máximas recomendadas para lograr la meta de PA. Si la meta de PA no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la, evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (C) Inicie tratamiento con 2 fármacos, ya sea como 2 drogas separadas o como una sola píldora combinada. Algunos recomiendan iniciar el tratamiento con ≥ 2 fármacos cuando la PAS es> 160 mm Hg y / o PAD es> 100 mm de Hg, o si la PAS es> 20 mm Hg por encima de meta y /o PAD es> 10 mm Hg por encima de meta. Si PA objetivo no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la lista evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

COMPARACION DE GUIAS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

COMPARACION DE GUIAS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

LIMITACIONES Solo aborda 3 preguntas especificas. No se relacionan costos y comorbilidades. Solo centro en estudios clínicos aleatorizados. No estudios adicionales después de agosto 2013 que pudieran cambiar recomendaciones JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

CONCLUSIONES DEL VIII JOINT No se redefinió la meta de HTA sigue la del VII comité de 140/90 mmHg. Se apoya a los cambios en estilo de vida como pauta terapéutica mas medicación. Un análisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de los umbrales de tratamiento de PA, las metas y las estrategias de tratamiento de drogas, para lograr esos objetivos basados ​​en pruebas de los ECA. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

CONCLUSIONES Por medio de esta guía podemos afirmar que el tratamiento de la hipertensión arterial constituye cada día un reto al clínico, y depende de la pericia y la habilidad que tenga cada uno para iniciar tratamiento medicamentoso y realizar combinaciones cuando las metas propuestas no se han logrado ya que la reducción de cifras tensiónales se asociada a disminución de morbimortalidad en estos pacientes. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

MUCHAS GRACIAS