TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Triage, palabra de origen francés, es un término importado de la medicina militar que hace referencia a la clasificación de los heridos que se hacía en el campo de batalla en la Primera Guerra Mundial Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Febrero 2008

¿quién tiene prioridad? EN LA CALLE… Hay un niño, con la cara ensangrentada, que llora, caminando por la carretera. Hay una mujer tendida boca abajo en el arcén. No se mueve. Oigo a un hombre que grita desde uno de los coches que está atrapado y que no puede respirar ¿quién tiene prioridad?

¿quién tiene prioridad? EN EL PAC… Una lactante de 2 meses con dificultad para respirar, que sonríe a su madre. Un recién nacido cuyo ombligo despide mal olor. Duerme en el cochecito Una niña de 12 años con dolor de cabeza. Suele tener cefaleas. Está pálida, tumbada sobre su madre en la silla. Niña de 5 años que ha tenido fiebre hasta 40ºC y que se queja al orinar. Está hablando con su madre. ¿quién tiene prioridad?

¿quién tiene prioridad? EN LA URGENCIA… Un niño de 11 años. Se ha caído con el “skate”. Tiene los labios hinchados y restos de sangre en la nariz. Trae 2 dientes en la mano Niño mayor con dolor abdominal 2 semanas. Su pediatra le palpa una masa dura en hemiabdomen derecho. Aspecto normal. Niño asmático con dificultad respiratoria las últimas horas. No veo signos de distrés. Habla sin problemas. Buen color Lactante con fiebre de 40,5ºC. En su casa ha presentado una convulsión febril. Aquí duerme tranquilo. ¿quién tiene prioridad?

CONCEPTO DE TRIAJE ELEGIR, CLASIFICAR a los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos, en relación a la demanda. Triaje de urgencias: Tratamiento a todos. Identificar al más urgente para tratarlo antes. Triaje de accidentes: Mayor demanda de la habitual. Habitualmente no sobrepasa capacidad de respuesta. Identificar los más graves para traslado precoz Triaje militar: acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Recursos limitados. Atención a víctimas con capacidad de sobrevivir. Pacientes más graves“sacrificados” Situación de relativa riqueza de recursos Estabilidad social Falta casi total de recursos Caos social

TRIAJE EN URGENCIAS Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias. Concepto de Urgencia (SET) Situación clínica con capacidad para generar deterioro o peligro para la salud o la vida de un paciente en función del tiempo transcurrido entre su aparición y la instauración de un tratamiento efectivo, que condiciona un episodio asistencial con importantes necesidades de intervención, en un corto periodo de tiempo”

grado de urgencia o riesgo de deterioro TRIAJE EN URGENCIAS Selección o clasificación en función de una cualidad: grado de urgencia o riesgo de deterioro Factor tiempo ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? 1º: Identificar pacientes con alteración fisiológica * Otros factores que dan prioridad: edad; enfermedad de base

Alteración fisiológica: Triángulo de Evaluación Pediátrica 1ª impresión del paciente que tenemos delante Ver y escuchar… sin tocar. Sin constantes Identifica pacientes con alteración fisiológica Independientemente del motivo de consulta Apariencia Respiración Circulación

TRIAJE EN URGENCIAS: FUNCIONES Y OBJETIVOS Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. Centro de la organización de la asistencia: flujo de pacientes ubicación control de los tiempos control de salas y espacios Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico” Debe funcionar como herramienta que permita un mayor conocimiento de la realidad asistencial del servicio, en relación al nivel de urgencia de los pacientes asistidos y su complejidad, como medida de su casuística y de las cargas de trabajo y consumo de recursos. Mejora la calidad y la eficiencia del servicio. Aumenta la satisfacción de los usuarios (Llena de contenido una parte fundamental del proceso asistencial )

¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo. Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico) Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)

¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Los sistemas en 3-4 categorías NO grado de evidencia suficiente Escalas de 5 niveles

Escalas de 5 niveles ATS (Australia, 1993 – 2000) CTAS (Canadá, 1995) Tiene datos pediátricos CTAS (Canadá, 1995) Tiene versión pediátrica (CPTAS, 2001) Formato electrónico de adultos MTS (Reino Unido, 1996) Incluye datos aplicables a niños Formato electrónico ESI (USA, 1999) Incluye criterios pediátricos (constantes) MAT 2001 SET 2003 Tiene versión pediátrica (MAT-SET, 2006) Formato electrónico

ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS) NIVELES DE GRAVEDAD Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III 30 min. 90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% Los tiempos de espera son tiempos ideales recomendados, no son estándares. La respuesta fractil es el porcentaje de pacientes que realmente son vistos dentro de los tiempos establecidos para cada nivel. Múltiples factores pueden influir en la capacidad de un servicio para cumplir estos objetivos (disponibilidad de camas; adecuación del staff, uso de protocolos, agilidad de los procesos diagnósticos de apoyo…)

ESCALA CANADIENSE DE TRIAJE PEDIÁTRICO (P-CTAS) REEVALUACIÓN El triaje es un proceso dinámico Los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera Nivel I Continuo Nivel II Cada 15 min. Nivel III Cada 30 min Nivel IV Cada 60 min. Nivel V Cada 120 min. El triaje es un proceso dinámico, los pacientes pueden mejorar o empeorar durante su espera tras la clasificación inicial, por lo que son necesarias reevaluaciones periódicas. Según el nivel de gravedad los pacientes serán reevaluados más o menos frecuentemente. Tras la valoración médica serán evaluados según instrucciones médicas.

llegada al Servicio de Urgencias TRIAJE: PROCESO Inicio llegada al Servicio de Urgencias Fin visita médica Prioridad viene dada por: TEP Motivo de consulta principal Constantes fisiológicas

TRIAJE: PROCESO 1º paso: TEP Reconocimiento Ningún lado alterado: niveles IV-V Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I Reconocimiento Niveles I-II derivados al área correspondiente de tratamiento tras la evaluación de la impresión inicial (TEP); el resto de la evaluación la realizará el personal del área de tratamiento.

TRIAJE: PROCESO 2º paso: Motivo de consulta Tabla con grupo de problema y nivel El mismo síntoma en diferentes niveles de triaje en función de: edad situación inmunológica Efd de base

TRIAJE: PROCESO Pacientes con prioridad: Inmunodeprimidos (II) Recién nacido (II, III) Diabéticos (mínimo III) Enfermedad metabólica (mínimo III) Cardiopatía (mínimo III) Avulsión diente definitivo (II) Parafimosis

GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA TRIAJE: PROCESO GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA Infección Respiratorio Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación Músculo esquelético Dermatología Digestivo Genitourinario/Ginecológico ORL Oftalmología Hematología inmunología Endocrino-metabólico Intoxicación/Psiquiátrico Alteración comportamiento Abuso/Maltrato Dolor

TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III URGENCIA IV SEMI-URGENCIA V NO URGENCIA UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Respiratorio Compromiso vía aérea DR severa Asma crítico Trauma torácico con DR Estridor grave DR moderada Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable) Aspiración CE con DR Inhalación tóxico Estridor leve DR leve Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez) Aspiración CE sin DR actual Tos persistente Asma leve (AP asma con tos, no tiraje) Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual Traumatismo torácico menor sin DR Tos+rinorrea+ fiebre, no DR Tos +rinorrea Afebril, no DR Neurológico SNC TCE grave CGS<10 Arreactivo Convulsión (activa) TCE moderado CGS<13 Alteración nivel conciencia Cefalea severa aguda Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia) Trastorno agudo del sist nervioso Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cefalea leve y CGS 15) Hª de pérdida conciencia (mareo) Convulsión (resuelta) TCE leve CGS<15 Cefalea moderada TCE leve Nivel conciencia normal Cefalea leve o crónica EEG CDV Circulación Parada cardiaca Shock/Hipotensión Hemorragia masiva Taquicardia Bradicardia DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia) Hemorragia severa incontrolable DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos) Hemorragia menor incontrolable FC normal Dolor torácico Bien hidratado

NOMBRE Y APELLIDOS

TRIAJE: PROCESO 3º paso: Constantes Matiz final a la clasificación (2º nivel de triaje) Obligatorio en niveles I-III Nivel V NO Nivel IV: NO excepto en: respiratorio cardiovascular alt comportamiento infección sin completar el proceso hasta que todos hayan sido evaluados parcialmente. Poco uso real. Sensación de sobretriaje???

3º paso: Constantes vitales TRIAJE: PROCESO 3º paso: Constantes vitales - FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, - FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad Normales Niveles IV-V Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

NOMBRE Y APELLIDOS

TRIAJE AVANZADO Acciones terapéuticas antes de la valoración médica Protocolizadas El sistema informático genera aviso automático Destinadas a aumentar el comfort de los pacientes mientras esperan (bajar la fiebre, rehidratar, quitar el dolor...) La persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica Avisos automáticos

TRIAJE AVANZADO Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor: dolor de oído, dolor dental, dolor de garganta, Descartar alergias Dalsy : peso/3 Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias: En heridas susceptibles de sutura: más de 1cm, bordes separados, zonas a tensión… NO en orejas; nariz; dedos, mucosa. Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa (en zona de reconocimiento) Inicialmente siempre O2 a 15l’ con mascarilla con reservorio. La persona que realiza el triaje, puede iniciar unas serie de acciones o pautas terapéuticas previamente protocolizadas, antes de la valoración médica Avisos automáticos

Puesto fundamental TAREAS DEL TRIAJE Recibir Clasificar Ubicar Informar Reevaluar Control del flujo de pacientes del servicio Puesto fundamental Comunicar tiempos de espera y retrasos a las familias Será la persona a la que las familias comunicaran las incidencias sobre los pacientes y posibles cambios en su estado general Dedicación exclusiva 1 o 2 personas por turno

¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE? Personal sanitario con FORMACIÓN en: pediatría triaje Personal con: Habilidades para la comunicación Tacto, paciencia, comprensión y discreción Capacidad organizativa Capacidad para trabajar bajo presión Capaz de reconocer un paciente enfermo

TRIAJE: PROCESO Dinámica de grupo dentro del Servicio:   Todo el mundo tiene que creer en el triaje. Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería). Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.

GESTOR DEL TRIAJE Persona concreta en cada turno: pediatra de urgencias Decisión dinámica del orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. Responsable de: Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores Activar 2º punto de triaje

RESULTADOS 2007 94% 98% proceso de triaje <5 min 22-1-07 al 31-12-07 57617 pacientes 0-14 años 94% proceso de triaje <5 min 98% clasificados dentro de los primeros 10min

RESULTADOS 2007 Huella digital I II III IV V 22-1-07 al 31-12-07 50% 43,7% Huella digital 2 niveles III: lactante cuadro infeccioso. Se da de alta a los 26 min lactante cuadro infeccioso. Se da de alta a los 46min 4 niveles IV 1 nivel V: 5% 0,1% 1,7% I II III IV V PACIENTES NO VISTOS: 247 (0,4%)

RESULTADOS 2007 Motivo de consulta 22-1-07 al 31-12-07

RESULTADOS 2007 si si si si si Valorados en el tiempo recomendado Inmediato <15min <30min <60min <120min

RESULTADOS 2007 Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente nivel de urgencia Sustitutos de gravedad (Índice de ingreso, Tiempo de estancia media, Pruebas complementarias realizadas,…)

Pruebas complementarias RESULTADOS 2007 22-1-07 al 31-12-07 Pruebas complementarias p<0,0035 p<0,00001 p<0,00001 p<0,02 I II III IV V

RESULTADOS 2007 22-1-07 al 31-12-07 Estancia media

RESULTADOS 2007 22-1-07 al 31-12-07 Ingresos (planta/observación)

RESULTADOS 2007 22-1-07 al 31-12-07 Reevaluación II III IV V

Epidemias 2007: bronquiolitis Punto conflictivo: zona de reconocimiento Consultar con gestor de triaje Activación 2º punto de triaje: ¿Cuándo? Cuando se doblen los boxes de reconocimiento ¿Dónde? En box 1 de reconocimiento Toma de constantes y reevaluación Enfermera de ambulatorio Decide orden de atención de pacientes en zona de reconocimiento

Epidemias 2007: gripe Punto conflictivo: zona de ambulatorio Consultar con gestor de triaje Activación 2º punto de triaje: ¿Dónde?: En triaje ¿Cuándo? Más de 5 pacientes para clasificar o reevaluar 2ª persona encargada de clasificar y reevaluar Intentar disminuir transmisión Pacientes con clínica gripal (Fiebre + cuadro catarral) Agruparlos en la misma sala de espera

COMENTARIOS En cualquier situación en la que haya varios pacientes que consultan de forma no programada y no puedan ser atendidos simultáneamente, hay que hacer TRIAJE En un servicio de urgencias es FUNDAMENTAL un sistema de triaje estructurado. Permite: mayor control de pacientes orden de atención más justo y seguro mejor gestión del servicio Debe ser rápido, sencillo, fiable Es indispensable una FORMACIÓN adecuada y continua

Eskerrik asko Gracias