CURSO DE IMPLANTES COCLEARES ASPRODES – HUELVA 24 y 25 de Mayo de 2002 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Ponentes Ángel de la Torre Vega Marta Bastarrica Martí Dr. en Ciencias Físicas y profesor Dpto. Electrónica y Tecn. de Comp. de la UGR. Colaboración programa I.C. Granada Marta Bastarrica Martí Ingeniera en Electrónica por UGR. Programación I.C. MED-EL España Cristina Roldán Segura Dra. en Ciencias Físicas por UGR. Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de Granada Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Curso de Implantes Cocleares Programa de I.C. en Granada. Intervención con I.C. Organización del equipo Aspectos clínicos relacionados con el tratamiento con I.C. Aspectos técnicos del I.C. Funcionamiento del implante Percepción con el implante Programación del I.C. Parámetros que hay que ajustar en el I.C. Métodos para programar el I.C. La rehabilitación del paciente implantado El futuro del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

¿Qué es un implante coclear? Dispositivo implantado (mediante intervención quirúrgica) Aloja en la cóclea un conjunto de electrodos Los electrodos generan pulsos de corriente que estimulan el nervio auditivo Sustituye la función de la cóclea (transducción auditiva o conversión de sonido en potenciales de acción) Solución eficaz en la actualidad en un gran número de sorderas severas y profundas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

receptor RF y emisor de estímulos micrófono y procesador transmisor RF receptor RF y emisor de estímulos electrodo de referencia guía de electrodos electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Carácter multidisciplinar en el tratamiento con I.C. Logopedia Audiología Ingeniería Electrónica Cirugía O.R.L. Psicología Educación Programación I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Importancia trabajo en equipo ¿Qué le interesa saber al.... Logopeda Profesor Audiólogo Cirujano O.R.L. Programador Ingeniero Psicólogo ... para mejorar el resultado con el I.C.? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Objetivo del curso: Dar a conocer distintos aspectos relacionados con el I.C. desde distintas perspectivas: Tratamiento médico Tecnología, diseño y funcionamiento Programación Rehabilitación El I.C. es poco conocido Conocerlo ayuda a trabajar con pacientes implantados Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

1.- El programa de I.C. en el Hospital Universitario San Cecilio La intervención con I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Equipo de I.C. en un servicio O.R.L. Organización similar en casi todos los centros implantadores: Cirugía Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Principales funciones del equipo O.R.L.: Seguimiento y valoración de la pérdida auditiva Valoración del paciente como candidato a I.C. Evaluación logopédica previa a I.C. Intervención quirúrgica Atención pos-operatoria Programación Rehabilitación inicial Seguimiento: Logopédico Técnico Médico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Colaboración con otros equipos Otros servicios O.R.L Cirugía Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Servicio O.R.L. Asistente social Logopedas y educadores en centros escolares Familia y paciente Asociaciones Equipos investigación para mejorar: Sistemas Métodos rehabilit. Métodos program. Ajuste expectativas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El resultado del tratamiento con I.C. depende de: Tipo y duración de la sordera Factores fisiológicos Factores técnicos Edad de sordera y de implantación Condicionantes sociales – familiares Rehabilitación logopédica previa y posterior a I.C. Factores psicológicos del paciente y su entorno Habilidades comunicativas e intelectuales del paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Importancia del trabajo en equipo Necesidad de coordinación para: Intervención precoz Solución rápida de problemas Aprovechamiento óptimo Carácter multidisciplinar: Necesidad de especialistas diversos Es conveniente que todos sepamos un poco de todo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El equipo de I.C. del Hospital Universitario S. Cecilio de Granada Centro de referencia I.C. del Servicio Andaluz de Salud El programa de I.C. comienza en 1990 En esta época, implantación en algunos centros privados Primeros años, implantación en Granada a través de convenio con ONCE Desde 1997, programa soportado totalmente por SAS con número creciente de implantes ¿Próximos años? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Evolución del programa de I.C. de Granada Financiación: ONCE + SAS 1990-1997 SAS 1998 - 2002 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Necesidades de I.C. en Andalucía Población: 7.000.000 habitantes Necesidades: 70 – 80 I.C. al año: Con los criterios de implantación actuales Una vez superada la “deuda histórica” Sordera severa - profunda afecta a: Aproximadamente ~ 0.7 ‰ 5000 – 6000 pacientes en Andalucía Sin contar las presbicusias Pacientes andaluces implantados: ¿Entre 300 y 350? (210 en Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Distribución geográfica I.C. (Feb-2002) 22 18 46 15 26 20 34 Otros: 1 Total: 200 (implantados en H.U. S. Cecilio de Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Candidatos en lista de espera (Feb-2002) 4 14 15 7 19 8 Others: 17 Total: 115 + 86 sordos adultos prelocutivos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Oferta y demanda de I.C. Crecimiento de la demanda: I.C. prestación sanitaria de servicios públicos de salud Efectividad demostrada Criterios de selección ampliados Conocimiento del I.C. en ámbitos cada vez más amplios Crecimiento de la oferta: Aumento importante en los últimos años Relación coste – beneficio: QALY La oferta de I.C. está aun muy por debajo de la demanda Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tratamiento con Implante Coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tratamiento con Implante Coclear: Anatomía y fisiología de la audición Qué patologías requieren tratamiento con I.C. Ventajas y inconvenientes del tratamiento con I.C. Indicaciones y contraindicaciones del I.C. Detección y seguimiento de hipoacusias Selección de candidatos Intervención quirúrgica Pos-operatorio Programación y rehabilitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Órganos de la audición Anatomía (se conoce desde siglo XIX) Fisiología (años 60) Órganos de la audición: Oído externo Oído medio Oído interno Vías auditivas Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Papel de los órganos Oídos externo y medio: Oído interno: Protección y transmisión onda mecánica Oído interno: Transducción auditiva (generación de potenciales de acción) Vías auditivas: Transmisión de los potenciales de acción Corteza cerebral: Procesamiento de la información Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

cadena de huesecillos nervio auditivo cóclea ventana redonda tímpano ventana oval ventana cóclea nervio auditivo redonda Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Transducción auditiva cóclea cóclea desenrollada estribo v. oval vibración v. redonda Cel.ciliadas Memb. de Reissner perilinfa coclear Memb. basilar Potenciales de acción pared Impulsos eléctricos auditivo nervio Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados Oído externo: respuesta en frecuencia depende de la dirección (localización y detección de movimiento de fuentes) Oído medio: reflejo estapedial Oído interno: sintonización Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-) Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Vías auditivas: distintas estaciones: Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo inferior, cuerpo geniculado medio) Con distintas funciones: Generación reflejo estapedial Estimulación eferente células ciliadas internas Inhibición/realce de respuestas Localización del sonido Corteza cerebral: Procesamiento de la información Conexión con otras áreas (lenguaje) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Laberinto óseo y cóclea Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Laberinto óseo anterior (cóclea) Hueso compacto Formado en el 5º mes de vida embrionaria Tubo cónico, enrollado sobre cono que describe 2 vueltas y media 5-6 mm 1-2 mm 32-35 mm 9 mm Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Sección de la lámina espiral ósea Sección de la cóclea Sección de la lámina espiral ósea Columela o modiolo Lámina de los contornos Canal de Rosenthal Lámina espiral ósea Habénula perforata Orificios salida nervio auditivo Canal de Rosenthal Canal aferente de la lámina espiral Habénula perforata Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Laberinto membranoso (rampas cocleares) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El órgano de Corti Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Células del órgano de Corti Células de soporte Células sensoriales Células ciliadas externas 3 hileras (de 18.000 a 20.000) 90% inervación eferente 5% inervación aferente Estereocilios tocan membrana tectoria Células ciliadas internas 1 hilera (aprox. 6.000) 10% inervación eferente 95% inervación aferente Estereocilios no tocan la membrana tectoria Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Células ciliadas Núcleo Mitocondrias Estereocilios Placa basal de los estereoc. Cuerpo de Hensen Microvellosidades C. Soporte Placa basal kinocilio vestigial Fibras nerviosas afer. efer. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Papel de las células ciliadas externas Capacidad motriz (inervación eferente) Mueven la membrana basal Relacionadas con mecanismo de afinación o sintonización Relacionadas con las otoemisiones acústicas Ototóxicos selectivos (afectan a CCE y no a CCI): gentamicina, estreptomicina: Pérdida de OAE Pérdida de capacidad de sintonización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Fisiología de la audición Oído externo: pabellón y CAE Oído medio: tímpano y osículos Oído interno: cóclea Vías auditivas: Nervio acústico (VIII par) Tronco cerebral Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Oído externo Pabellón auditivo: Conducto Auditivo Externo (CAE): Amplificación 10dB Función de transferencia dependiente de la dirección (localización y detección de movimiento) Conducto Auditivo Externo (CAE): Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Oído medio Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo) Función: amplificación y transmisión de onda mecánica al oído interno Amplificación: Brazo de palanca cadena de huesecillos Relación superficie tímpano – platina del estribo (de 14:1 a 27:1) Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

... Oído medio Trompa de Eustaquio: Músculo estapedial: Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio y el exterior Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la ganancia del oído medio Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos Músculo estapedial: Sonido intenso produce contracción bilateral Reduce el movimiento del estribo Función: reducir ganancia para: Protección del oído interno Mejor percepción a altas intensidades Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Oído interno Conocimientos Siglo XIX: Histología: Huschke, Reissner y Corti Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz: cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

...Oído interno Von Bekesy (años 60) Teoría tonotópica Onda viajera en la membrana basilar Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono Nobel en Medicina Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Onda viajera en membrana Basilar Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Punto de máxima estimulación 20 Hz 80 Hz 150 Hz 200 Hz 250 Hz 350 Hz 600 Hz 800 Hz 1000 Hz 1400 Hz 2000 Hz 2500 Hz 3200 Hz 4 kHz 5 kHz 6 kHz 8 kHz 10 kHz 12 kHz 15 kHz 20 kHz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Teorías de la percepción sonora Tonotópica Patrón temporal de estimulación Frecuencia máxima de disparo en células ciliadas y fibras del nervio coclear: 400 – 800 descargas por segundo Patrón temporal: depende de la sincronización Combinación de ambos mecanismos: A bajas frecuencias predomina el patrón temporal de estimulación A altas frecuencias predomina tonotopia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Capacidad de sincronización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Excitación de las células ciliadas (mecanismo pasivo) Modiolo o columela M. Tectoria M. Basal Lámina reticular C.C. Interna C.C. Externa A. Reposo B- Excitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Mecanismo activo (sintonización) La actividad de las C.C.E. modifica la onda viajera, apareciendo un pico para la frecuencia sintonizada De este modo se mejora la selectividad frecuencial por encima de los límites permitidos por la mecánica coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Curvas de sintonización A. Fibras aferentes B- C.C. Internas C- Membrana basilar Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Curvas de sintonización Efecto de daño en las células ciliadas externas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Vías auditivas Nervio coclear: Conexión con tronco cerebral 30.000 a 40.000 terminaciones nerviosas que hacen sinapsis con células ciliadas Conexión con tronco cerebral Núcleos cocleares Colículo inferior Cuerpo geniculado medio Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Vías auditivas Homolateral para frecuencias bajas Contralateral para frecuencias altas Corteza cerebral Cuerpo geniculado medio Colículo inferior Núcleos cocleares Función: Inhibición sonidos estacionarios Disparo sonidos nuevos Audición binaural Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Codificación del sonido (I) Frecuencia: Mecanismo tonotópico Patrón temporal de estimulación (sincronización disparos) Intensidad: Tasa de disparo Número de fibras activadas Evolución temporal de intensidad y freq.: Ataque – caída de sonidos: sincronización Sonidos estacionarios: no se percibe la fase Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Codificación del sonido (II) Mecanismos activos de audición: Reflejo estapedial Sintonización frecuencial: Involucra vías eferentes y células ciliadas externas Papel clave en la percepción en entornos ruidosos Papel clave en la atención en varias fuentes sonoras Entrenamiento auditivo Inhibición de respuestas estacionarias: Papel clave en la percepción en condiciones de ruido Detección de desfase entre respuesta bilaterales Papel clave en la percepción binaural Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Patologías de la audición Origen Trauma acústico Ototóxicos: Antibióticos Drogas estimulantes Malformaciones Síndromes Infecciones (otitis, otitis laberintizadas, infecciones víricas) Anoxia perinatal Traumatismo craneoencefálico Meningitis.... Hipoacusias Transmisión Neurosensoriales Mixtas Retrococleares (Presbicusias) Acúfenos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Etiología en pacientes implantados (estudio multicéntrico incluyendo 303 niños) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tipos de pérdida auditiva Nivel de pérdida: Leve 20 – 40 dB Moderada 40 – 70 dB Severa 70 – 90 dB Profunda > 90 dB En relación al nivel de lenguaje: Prelocutiva / perilocutiva / postlocutiva En relación al momento de adquisición: Prenatal (genética/adquirida) / perinatal / postnatal Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Exploraciones audiológicas Infantil: Otoemisiones acústicas (OAE): screening Audiometría conductual Potenciales evocados auditivos (EABR) Adultos: Audiometría tonal Audiometría verbal EABR Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Problemas de la sordera En niños: Afecta al desarrollo lingüístico ...por tanto al desarrollo educativo ...y al desarrollo social En adultos: Dificulta la comunicación Vías alternativas: Lectura labial (adultos postlocutivos) Lenguaje de signos (adultos prelocutivos) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tratamiento de hipoacusias Importancia de la intervención temprana Importancia de los métodos de screening: En grupos de riesgo Screening universal Sorderas moderadas – severas: Audífonos (amplificación) analógicos/digitales Sorderas severas – profundas: Implante coclear (estimulación eléctrica del nervio coclear) Implante de tronco cerebral Implante de oído medio Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Beneficios del Implante Coclear Estimula directamente las terminaciones del nervio auditivo Mejora la capacidad de sincronización de la respuesta neural Buena percepción del sonido y de la voz: Calidad que permite comprensión de la voz en la mayoría de los casos Abre un nuevo camino para la rehabilitación de un paciente hipoacúsico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Inconvenientes de Implante Coclear No se reproducen muchos de los mecanismos involucrados en la audición: Actividad eferente CCE y sintonización Reflejo estapedial Audición binaural Baja resolución tonotópica Alteraciones irreversibles de la cóclea Intervención quirúrgica El implante sólo da percepción (es necesario desarrollar habilidades) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Indicaciones y contraindicaciones Evaluación audiométrica Evaluación del lenguaje Evaluación psicológica y psiquiátrica Exploración audiológica Pruebas preoperatorias Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Criterios de Inclusión Adultos Sordera neurosensorial severa a profunda: Sordera neurosensorial severa a profunda de 90 dB o peor a 500 Hz, 1000Hz y 2000Hz sin prótesis en ambos oídos Estabilidad psicológica y expectativas realistas Fluidez en lenguaje con comprensión de lectura y escritura Sin beneficio significativo de la amplificación en las mejores condiciones de adaptación posibles Puntuación menor o igual al 40% en frases sin apoyo Duración de la sordera en ambos oídos menor de 25 años Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Criterios de Inclusión Niños Pérdida neurosensorial profunda bilateral con umbrales de 90dB o mayores a 1000 Hz sin beneficio funcional con audífono Menores de 2 años mostrarán evidencias electrofisiológicas de sordera bilateral profunda Deben completar un periodo de 3 a 6 meses con amplificación apropiada paralelamente a un programa de rehabilitación intensivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Umbrales auditivos prequirúrgicos 20 40 120 60 100 80 250 1k 2k 8k 4k 500 dBHL Sin asistencia dBSPL Asistido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

La plasticidad cerebral Disminuye dramáticamente con el tiempo Es máxima en los niños hasta 5 años Es aceptable en los niños hasta 12 años A partir de los 12 años los resultados serán comparables a los Adultos prelocutivos Los valores anteriores no son absolutos (se consideran una referencia aceptada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Organigrama de un programa de I.C. Detección y seguimiento de hipoacusias Selección de candidatos Intervención quirúrgica Pos-operatorio Programación Rehabilitación inicial Adiestramiento en manejo del procesador I.C. Rehabilitación y desarrollo de habilidades Seguimiento del paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Detección de hipoacusias Antecedentes fam. Peso < 1500 gr Malformación Hiperbilirrubinemia Infección Medicación ototóxica Hipoxia UCI > 48 horas Toxicidad materna Screening neonatal: Universal Grupos de riesgo Observación del comportamiento: 0-3 meses: no hay reacción sonido / voz madre 3-6 meses: no busca fuente sonido, no hace emisiones vocálicas 6-9 meses: faltan patrones vocalización, no atiende al nombre 9-18 meses: no reconoce palabras familiares, no articula sonidos, comunicación gestual, no participa en juegos 18-24 meses: retraso en lenguaje, no se entiende lo que dice, no combina palabras, no es capaz de repetir frases sencillas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Ante signos de hipoacusia: Exploraciones audiológicas Incorporación en un programa de seguimiento Adaptación de prótesis si las necesita Incorporación a un centro educativo especializado si lo necesita En el caso de hipoacusias severas – profundas: Estudio para implante coclear A través de gestorías de usuario Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Selección de candidatos Exploraciones en el centro implantador: Pruebas logopédicas y psicológicas Pruebas audiométricas (audiometría y EABR) Pruebas médicas: Exploración audiológica TAC – RMN Test de promontorio Valoración de expectativas, información al paciente Pruebas preoperatorias Selección de candidatos: criterios Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Intervención quirúrgica Colocación de: Receptor – estimulador Guía de electrodos intrac. Electrodo de referencia Duración aproximada: 3 – 4 horas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Imagen Rx de un implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Inserción de la guía de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tras la operación: Paciente hospitalizado durante 2 – 3 días A la semana se retiran los puntos de sutura A las 4 semanas de la intervención se procede a la primera programación y encendido del procesador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Programación y rehabilitación inicial Para que la estimulación del implante coclear esté adaptada a las necesidades del paciente Rehabilitación inicial: Desarrollo de habilidades auditivas con I.C. Ayudarle a descubrir el mundo sonoro Ayudarle a sacar información de los sonidos percibidos con el I.C. Coordinación programación – rehabilitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Rehabilitación de pacientes con I.C. Rehabilitación auditiva / lingüística Intervienen: logopedas hospital padres / entorno familiar profesores logopedas paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Papel de los padres Entorno familiar estable Comunicación eficiente con el niño Adiestramiento en tareas Descubrimiento del sonido Comprobación / funcionamiento del I.C. Participar activamente en proceso educativo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Papel de los educadores Dar a conocer el mundo sonoro ¡¡¡el niño percibe!!! Chequeo del aparato ¿¿¿el niño percibe??? Adecuar el trabajo a la capacidad del niño, fijar objetivos razonables cuidado al principio: muchos cambios Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Papel de los educadores (2) Funcionamiento del procesador del I.C. Consultar dudas (el I.C. no es muy conocido) ¿Integración? Mejorar la capacidad de comunicación del paciente Contenidos en el proceso educativo Condicionamiento al sonido Colaboración con el equipo implantador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Planificación de la rehabilitación El paciente percibe Hay que enseñarle a oir Fijar y revisar objetivos específicos para cada paciente Integración Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Seguimiento Logopédico: Técnico: Médico: Estudios multicéntricos Evolución de las habilidades del paciente Técnico: Evolución de las programaciones y comprobación del sistema de I.C. Médico: Revisión del paciente Estudios multicéntricos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Importancia del trabajo en equipo Perspectivas y expectativas con I.C. El I.C. proporciona percepción El I.C. no proporciona comprensión de lenguaje Objetivo I.C.: mejorar la comunicación Expectativas de los pacientes Objetivo del equipo: Aprovechamiento óptimo del sistema de I.C. Necesidad de coordinación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Trabajo en equipo Otros servicios Cirugía O.R.L Asistente Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Servicio O.R.L. Asistente social Logopedas y educadores en centros escolares Familia y paciente Asociaciones Equipos investigación para mejorar: Sistemas Métodos rehabilit. Métodos program. Ajuste expectativas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

2.- Implante Coclear: aspectos técnicos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Funcionamiento del I.C. ¿Cómo funciona el implante coclear? La voz y su análisis Percepción del sonido con I.C.: estrategias de codificación ¿Cómo escucha un implantado? Posibilidades y limitaciones del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

cadena de huesecillos nervio auditivo cóclea ventana redonda tímpano ventana oval ventana cóclea nervio auditivo redonda Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Percepción auditiva cóclea cóclea desenrollada Memb. de v. oval estribo v. oval vibración v. redonda Cel.ciliadas Memb. de Reissner perilinfa coclear Memb. basilar Potenciales de acción pared Impulsos eléctricos auditivo nervio Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

receptor RF y emisor de estímulos micrófono y procesador transmisor RF receptor RF y emisor de estímulos electrodo de referencia guía de electrodos electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Imagen Rx de un implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Interpretación del mensaje Percepción de la voz Representación de la voz en el nervio auditivo Adquisición de la voz respuesta Aparato auditivo Interpretación del mensaje Modelo acústico (fonemas) lenguaje (voc+gram) Información contextual Producción de voz Aparato fonador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Percepción de la voz con I.C. Representación de la voz en el nervio auditivo Adquisición de la voz respuesta Implante Coclear Interpretación del mensaje Modelo acústico (fonemas) lenguaje (voc+gram) Información contextual Producción de voz Aparato fonador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Objetivos del implante coclear: Proporcionar una representación del sonido que permita la comunicación oral: Identificar, discriminar y reconocer las distintas unidades de la voz: fonemas sílabas Palabras Proporcionar percepción de los sonidos Limitaciones: Técnicas Aprendizaje Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

La señal de voz /sal/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

La señal de voz /s/ /a/ /l/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Espectro de las vocales /i/ /a/ /o/ /a/ cerrada /u/ /e/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Formantes 1º y 2º en vocales 3000 2500 /e/ /i/ 2000 freq. 2o formante (Hz) 1500 /a/ /u/ /o/ 1000 500 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 freq. 1er formante (Hz) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Espectro de consonantes sonoras /m/ /l/ /n/ /y/ /ñ/ /R/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Espectro de consonantes fricativas /z/ /sh/ /f/ /ss/ /j/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Fonemas no estacionarios Fonemas estacionarios: vocales: /a/ /e/ /i/ /o/ /u/ consonantes sonoras: /l/ /y/ /R/ /m/ /n/ /ñ/ consonantes fricativas: /s/ /sh/ /ss/ /z/ /f/ /j/ Fonemas no estacionarios: Plosivas sordas: /p/ /t/ /k/ Plosivas sonoras: /b/ /d/ /g/ Otras consonantes: /ch/ /r/ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Espectrograma (representación tiempo - frecuencia) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Espectrograma (representación tiempo - frecuencia) m b o i a kom p r a R p a n Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Información relevante de la señal de voz: Para reconocimiento de voz: Envolvente espectral (formantes) Evolución temporal de los formantes Información espectral de tiempo corto Información complementaria: Tono fundamental Estructura fina del espectro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Percepción de la onda acústica 20 Hz 80 Hz 150 Hz 200 Hz 250 Hz 350 Hz 600 Hz 800 Hz 1000 Hz 1400 Hz 2000 Hz 2500 Hz 3200 Hz 4 kHz 5 kHz 6 kHz 8 kHz 10 kHz 12 kHz 15 kHz 20 kHz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Cómo funciona el oído Extrae información de la señal de audio. Envía la información al cerebro en forma de estímulos nerviosos. El implante coclear trata de imitar el mecanismo de conversión del sonido en potenciales de acción. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Características del oído humano Configuración de la cóclea: 4.000 células ciliadas 40.000 terminaciones nerviosas Repolarización: 2 ms (400 - 500 disparos/seg) Conexión sináptica: sin interacción entre canales Capacidad de un oído entrenado: Resolución espectral: 1/9 tono Resolución temporal: 400 - 500 Hz Resolución de intensidad: 1 dB Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Capacidad del oído humano Resolución en frecuencia: 1/9 tono: fo - 1.013*fo 450 Hz - 456 Hz rango de frecuencia: 20 Hz - 20.000 Hz Resolución en el tiempo: limitado por tiempo relajación de células ciliadas y terminaciones nerviosas (~400 disparos por seg.) Resolución en intensidad: Unos 10 niveles de intensidad entre THR-MCL asociados a las distintas terminaciones de cada neurona Mecanismos de adaptación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Limitaciones del implante coclear No hay conexión sináptica: Un electrodo estimula muchas fibras Si se estimulan simultáneamente varios electrodos hay interferencia entre canales Consecuencias: Pocos electrodos (se representa sólo la envolvente espectral) Alta tasa de estimulación En cada instante sólo se estimula un canal Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Estrategias de codificación Analógicas: Compressed Analog Pulsátiles: Extracción de características F0/F1/F2 MPEAK Híbridas: SMSP / SPEAK N-of-M Forma de onda: ACE / CIS / CIS+ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Estrategias de codificación Analógicas: Compressed Analog (Clarion) Pulsátiles: Extracción de características F0/F1/F2 (Cochlear) MPEAK (Cochlear) Híbridas: SMSP / SPEAK (Cochlear) N-of-M (Medel) Forma de onda: ACE / CIS / CIS+ (Cochlear Clarion Medel) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Compressed Analog compresion Estim. elec 1 Estim. elec 2 Estim. elec 3 Adquisición de la señal Banco de filtros Ajuste de niveles Estimulación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Compressed analog Estimulación analógica (no pulsátil) Estimulación simultánea de todos los electrodos (interacción entre canales) Estimulación bipolar Campo eléctrico de cercanía Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

F0 / F1 / F2 Estima parámetros: Estimula dos electrodos en cada ciclo: F0: tono fundamental (frecuencia) F1: primer formante (frecuencia y amplitud) F2: segundo formante (frecuencia y amplitud) Estimula dos electrodos en cada ciclo: los correspondientes a las frecuencias F1 y F2 con las amplitudes estimadas para F1 y F2 con la tasa de estimulación asociada a F0 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

F0 / F1 / F2 F2 1 k - 3 k Generador de pulsos Selección de electrodos Adquisición de la señal Estimulación F1 300 - 1 k F0 0 - 270 A2 A1 estímulos Extracción de características Ajuste de niveles Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

F0 / F1 / F2 F2 1 k - 3 k Generador de pulsos Selección de electrodos Adquisición de la señal Estimulación F1 300 - 1 k F0 0 - 270 A2 A1 estímulos Extracción de características Ajuste de niveles Selecciona uno entre canales 6-20 Selecciona uno entre canales 1-5 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

MPEAK (Multi Peak) Electrodo 20 4 k - 6 k Ajuste de niveles Generador de estímulos F2 F2 800 - 4 k A2 F1 F1 300 - 1 k Generador de estímulos A1 F0 0 - 270 Generador de pulsos Adquisición de la señal Extracción de características Selección de electrodos Estimulación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Extracción de características Presentan la información esencial para percibir la voz: Tono fundamental (F0) Primer y segundo formante Representación pobre de la voz Sensibilidad a estimación de F0, F1 y F2: Respuesta pobre en condiciones de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

SMSP, SPEAK y N-of-M Adquisición de la señal Selección de los N canales con mayor intensidad Ajuste de niveles Selección de electrodos Estimulación Banco de filtros y detecc. envolvente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Implementaciones (alta tasa de estimulación): SMSP: en cada ciclo, 6-de-16 canales SPEAK: en cada ciclo, 6-de-20 canales N-of-M: en cada ciclo, 2-de-12 a 11-de-12 Ventajas: Mejor representación que extracción de carac. Menos sensible a ruido de fondo Inconvenientes: Se pierde información (canales con menos energía) Compromiso: Número de canales - tasa de estimulación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

CIS: Continuous Interlived Sampling Adquisición de la señal Ajuste niveles Banco de filtros y detecc. envolvente Generación estímulos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Implementaciones (alta tasa de estimulación): ACE (Nucleus): hasta 8 canales CIS (Clarion): hasta 8 canales CIS+ (Medel): hasta 12 canales Ventajas: Todos los electrodos estimulados en cada ciclo con alta tasa de estimulación Mejor representación de la señal de audio Mejor resolución en intensidad Mayor sensibilidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Percepción con Implante Coclear Implante: varios electrodos (muchos menos de 4000) ¿Por qué no más electrodos? Intervalo de frecuencia 200 Hz - 8500 Hz Respuesta en el tiempo: 1500 ... 3000 disparos/seg. Respuesta a los distintos niveles de intensidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

¿Cómo oye un implantado? No se puede saber Sólo unos pocos pacientes están en condiciones de hacer comparaciones Observación indirecta (qué son capaces de hacer) Teniendo en cuenta todo el proceso de estimulación se puede sintetizar la señal “tal y como la oiría un implantado” Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Aportaciones del Implante Coclear Percepción auditiva con calidad suficiente para comprensión del habla (sin ruido) Para ello, antes hay que desarrollar.... habilidades perceptuales habilidades lingüísticas Comprensión de la voz en ruido: difícil Percepción de los distintos sonidos, música proporciona toda la información temporal que un oído normal puede percibir (poca resolución espectral) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Comparación entre distintos sistemas Tendencias en estrategias de codificación: Reducir extracción de características Alta tasa de estimulación Todas las estrategias actuales (CA, SPEAK, CIS) proporcionan resultados satisfactorios: Envolvente espectral Resolución temporal Resolución en intensidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Prestaciones: Limitaciones: Representación de la señal de audio suficiente para comprender la voz Limitaciones: Percepción de la música Comprensión de la voz en condiciones de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

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3.- Programación del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

¿Qué es programar el I.C.? Ajustar los parámetros del sistema de implante coclear para que el paciente obtenga un aprovechamiento óptimo: Parámetros de estimulación Parámetros de representación del sonido Que es programar el IC?? Es ajustar los distintos parametros del sistema de IC para que el paciente obtenga un aprovechamiento optimo. Los distintos parametros que hay que ajustar en la programacion se pueden agrupar en: * los parametros de estimulacion * y los parametros que representan la senal Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Montaje para programar I.C. Transmisor El montaje para programar el IC consiste en un ordenador con un programa que se conecta al proceador a traves de un interface. Con el ordenador se mandan los distintos estimulos electricos al IC directamente. Interface Procesador Ordenador para acceder al procesador Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Programación del procesador Parámetros ajustables: conexión de electrodos niveles de estimulación en cada electrodo Umbrales de percepción: THR Máximos niveles de confort: MCL parámetros especiales Objetivos: adaptar la estimulación a los valores particulares de cada paciente proporcionar la máxima calidad de audición Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Importancia del ajuste Electrodos activados: La banda útil se reparte entre los electrodos activos. Si un electrodo no es funcional debe desconectarse Umbrales de percepción: Para tener sensibilidad (20 - 30 dB) y para poder discriminar niveles de volumen Máximos niveles de confort: Para escuchar los sonidos fuertes (80 - 110 dB) fuertes pero sin llegar a sensación de dolor Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Dificultades del ajuste Colaboración paciente - programador Capacidad / tiempo de atención del paciente Capacidad de expresión del paciente Descripción del paciente subjetiva Tolerancia del paciente a imprecisión Evolución fisiológica del paciente Objetivos mínimos cubiertos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Parámetros ajustables: Parámetros de estimulación: Determinación de electrodos funcionales Rango dinámico de cada electrodo: umbral y máximo nivel de confort Parámetros de representación del sonido: Modo de estimulación Estrategia de codificación Bandas de frecuencia asignadas a electrodos Tasa de estimulación Mapeo de intensidad, volumen, sensibilidad Como he dicho antes los parametros que se ajustan en programacion se pueden clasificar en : - los parametros de estimulacion: se refieren a la corriente insertada por cada electrodo en la coclea * es importante determinar que electrodos son funcionales y cuales no y esto se hace casi siempre en la primera programacion, * y determinar el rango dinamico de cada electrodo: el umbral y el mcl - y parametros de representacion del sonido: que son los parametros de los que ha hablado antes Angel: * como son el modo de estimulacion * la estrategia de codificacion * las bandas de frecuencia asignadas a cada electrodo * la tasa de estimulacion * y el mapeo de intensidad, volumen y sensibilidad Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Determinación de electrodos funcionales Electrodos dentro de la cóclea Electrodos dentro de la cóclea en zona poco inervada Electrodos fuera de la cóclea Estimulación colateral En cuanto a la determinacionde los electrodos funcoinales es importante determinar que electrodos estan dentro de la coclea que seran los que daran una buena estimulacion. Los electrodos que esten dentro de la coclea pero esten en una zona poco inervada son susceptibles de ser apagados y los electrodos que estan fuera de la coclea se deben de apagar porque no van a aportar ninguna informacion al paciente y en muchas ocasiones lo que producen es una estimulacion colateral por ejemplo en el facial. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Rango dinámico de cada electrodo Rango dinámico eléctrico: es el intervalo comprendido entre Umbral (THR): mínima estimulación eléctrica que detecta el paciente Máximo nivel de confort (MCL): máxima estimulación eléctrica que tolera el paciente El rango dinámico debe establecerse para cada electrodo independientemente El rango dinamico electrico es el intervalo comprendido entre: * el umbral (THR): que es la minima estimulacion electrica que detecta el paciente * y el MCL que es la maxima estimulacion electrica que tolera el paciente sin llegar a la sensacion de dolor. El rango dinamico debe de determinarse para cada electrodo independientemente. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

20 dB 100 dB THR MCL Rango dinámico acústico eléctrico Mapeo del rango dinámico acústico al eléctrico Es muy imprtante un buen ajuste del rango dinamico electrico para que el mapeo entre este y el rango dinamico acustico sea correcto. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Ejemplo de rango dinámico Ecualización de canales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 zona apical zona basal Un ejemplo de rango dinamico tipico es el representado. Tenemos 12 electrodos y para cada uno se ha determinado el umbral y el MCL Se observa que los electrodos de la zona basal que es donde se perciben los sonidos agudos, se necesita mas estimulacion. Es muy importante tambien que los distintos canales esten ecualizados de modo que el paciente no perciba mas fuerte los agudos que los graves o al contrario. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Ejemplo de rango dinámico Crecimiento de niveles en zona basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 zona apical zona basal Aqui se observa el crecimiento de los niveles de estimulacion en la zona basal. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Parámetros relacionados con la representación del sonido: Modo de estimulación Estrategia de codificación Bandas de frecuencia asignadas a electrodos Tasa de estimulación Mapeo de intensidad Volumen Sensibilidad En cuanto a los parametros relacionados con la representacion del sonido: Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Modo de estimulación Configuración eléctrica de los electrodos tierra comun bipolar bipolar + 1 bipolar +2 Inactivo Activo Referencia monopolar electrodo extracoclear alejado Tenemos el mode de estimulacion, que en algunos procesadores es un parametro mas que se puede modificar pero en otros no. Entre los distintos modos de estimulacion tenemos : * el monopolar: en el que se genera una diferencia de potencial entre un electrodo de referencia externo a la coclea (en azul) y un electrodo activo de la guia de electrodos * la estimulacion de tierra comun: en la que un electrodo es activo y el resto de los electrodos de la guia actuan de electrodos de referencia * estimulacion bipolar en la que hay un electrodo activo y el de referencia es justo el de al lado. * bipolar mas uno o mas dos igual que la bipolar pero dejando uno o dos electrodos inactivos enmedio. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Modo de estimulación Distribución de la corriente eléctrica Inactivo Referencia tierra comun bipolar monopolar bipolar + 1 bipolar +2 Aqui se muestra la distribucion de las lineas de corriente o flujo de corriente en los distintos modos de estimulacion electrica. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Estrategia de codificación Clarion Compressed Analog CIS Cochlear MPEAK SPEAK ACE Medel N-of-M En algunos procesadores tambien se puede elegir la estrategia de codificacion de las que ha hablado antes Angel Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Bandas de frecuencia asignadas a electrodos 20 Hz 200 Hz 2 kHz 20 kHz Rango espectral audición (20 Hz - 20 kHz) Voz (200 Hz - 6 kHz) Tel. (350 Hz - 3.5 kHz) I.C. típ. (300 Hz - 5 kHz) I. C. máx (200 Hz - 10 kHz) Rango espectral Distribución de los filtros en frecuencia: (Ancho de banda y frecuencia central de cada canal) Lineal, logarítmica, lin-log.... Seleccionada por el programador Un parametro muy importante es la asignacion de las bandas de frecuencia a cada uno de los electrodos que tambien es un parametro que se puede ajustar en la programacion. En el dibujo represento el rango espectral de un aaudicion normal que va de 20 a 20000 Hz, la voz abarca entre 200 y 6000Hz. Por ejemplo atraves del telefono solo pasan frecuencia comprendidas entre350 y 3500Hz, el resto son filtradas. En los IC tipicamente como muy poco abarcan entre 300 y 5000Hz y como mucho entre 200 y 10KHz, pero todos comprenden el rango frecuencia de la voz, que es lo que se pretende. Cada electrodo tiene asignada una banda de frecuencia con una frecuencia central y un anho de banda y normalmente sigue una escala logaritmica aunque esto lo elige el programador. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tasa de estimulación Es el número de estímulos por segundo en cada electrodo Mejor cuanto más alta Tiempo de repolarización: 2ms Conviene que sea superior a 800 o 1000 disparos por segundo Limitada por: Tecnología del procesador Número de electrodos activos en cada ciclo de estimulación Duración de los pulsos eléctricos La tasa de estimulacion es el numero de estimulos por segundo en cada electrodo y cuanto mas alta sea mejor es, por lo que debido al tiempo de repolarizacion de las celulas ciliadas es conveniente que sea superior a 800 o 1000 disparos por segundo. La tasa de estimulacion hoy en dia esta limitada por la tecnologia del procesador por el numero de electrodos activos en cada ciclo de estimulacion, cuantos menos electrodos mayor numero de disparos pueden hacer y mayor es la tasa de estimulacion., y tambien estan limitados por la duracion de los pulsos electricos. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Programación típica Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Mapeo de intensidad (maplaw) Rango dinámico acústico 20 dB 100 dB Nivel estim. eléctrico THR MCL El mapeo de intensidad o maplaw sigue una funcion de este tipo, Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Mapeo de intensidad (maplaw) Rango dinámico acústico 20 dB 100 dB Nivel estim. eléctrico THR MCL La forma de esta curva se puede modificar por el programador haciendola lineal o con mayor pendiente de manera que la sensacion auditiva del paciente seria distinta. Sonidos de pocos dB dependiendo de la forma de la curva elegida estimularia con mas o menos corriente haciendo que el paciente perciba los ruidos debiles muy fuertes o debiles. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de volumen Niveles estimados Nivel de volumen MCL MCL utilizado Niveles estimados THR utilizado THR El control de volumen funciona de modo que el 100% de volumen proporcione al paciente un rango dinamico comprendido entre el umbral y el MCL estimados para el paciente. 0% 100% Nivel de volumen Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de volumen Niveles estimados Nivel de volumen MCL THR 0% 75% Y de modo que un 75% de volumen proporcione al paciente un rango dinamico comprencido entre el 75% del THR medido y el 75% del MCL estimado para el paciente. 0% 75% 100% Nivel de volumen Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de sensibilidad Rango dinámico acústico 20 dB 100 dB Nivel estim. eléctrico THR MCL El efecto del control de sensibilidad soble el mapeo en intensidades es el de eliminar los sonidos por debajo de un cierto umbral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de sensibilidad MCL Nivel estim. eléctrico THR Por ejemplo de 30dB, o... 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de sensibilidad MCL Nivel estim. eléctrico THR 40 dB… los sonidos menores de 40dB los mapea al valor del umbral. 20 dB 100 dB Rango dinámico acústico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Evolución de las programaciones Primeros ajustes: pacientes con/sin experiencia auditiva aspectos psicológicos necesidad de reajustes (causas) Evolución típica de umbrales y MCL Localización en la coclea de las distintas bandas de frecuecia Percepción y desarrollo de habilidades Las habilidades tras una nueva programación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Evolución de las programaciones Adaptación fisiológica a la estimulación eléctrica MCL Nivel de estimulación La primera programacion se realiza aproximadamente a las 4 semanas de la opercaion del IC y la sucesivas programaciones van se van realizando segun las necesidades del paciente, pero en general se observa una evolucion de este tipo. En la primera programacion el paciente no tolera un rango dinamico muy amplio y en pocas semanas se va apadtando ficiologicamente a la audicion y va tolerando cada vez sonidos mas fuertes y va siendo cada vez mas sensible a los sonidos debiles. A los 4 o 6 meses se alcanzan una programacion bastante estable que se va a ir modificando cada vez menos con el tiempo. THR 4 8 12 16 20 24 28 32 Tiempo desde operación (semanas) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Calendario de programación Los pequeños desajustes se pueden compensar con el control de volumen Calendario: 4 semanas tras operación: 1ª programación A la semana A las 2 semanas Al mes A los 3 meses Revisión cada 6 meses El calendario de las programciones se ajusta a cada paciente y durante el tiemepo transcurrido entre una programacion y otra se pueden compensar los pequenos desajustes con el control de volumen. La priemra programacion en a las 4 semanas de la operacion y normalmente se suceden las programaciones en el tiempo: a la semana, a las dos semanas, al mes, a los 3 meses y a los seis meses, hasta que se llegan a las revisiones anuales. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Calendario de program. adaptado al paciente: Experiencia auditiva Estado del nervio auditivo Edad, colaboración en programación, etc. Habilidades tras una programación (cambios): tiempo rendimiento 2 - 3 días Como he mencinado las programaciones dependen de las caracteristicas de cada pacinete, de si tienen experiencia auditiva o no del estado del nervio auditivo, de la edad, de la colaboracion en la programacion…. Tras una programacion, en la que se producen cambios importantes, se puede observar un bajon en el rendimiento del pacinete que suele durar poco tiempo, 2,3, dias en adaptarse a la nueva programacion. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Dificultades de la programación Niños: Capacidad y tiempo de atención Colaboración del paciente en la programación Capacidad de expresión del paciente Subjetividad en descripción de sensaciones Adultos: Adaptación / tolerancia a desajustes La primera programación. Experiencia auditiva En el caso de los ninos las principales dificultades en la programacion se deben a: * al escaso tiempo de atencion del nino, * y a la escasa o nula colaboracion en muchas ocasiones * a la escasa capacidad de expresion del paciente, es dificil que un nino pequeno y sordo tenga aprendidos los conceptos de flojo, fuerte por ejemplo, *y es comun que confundan los conceptos, * y que la descripcion de las sensaciones sea muy subjetiva. En el caso de los adultos, si son postlocutivos, la capacidad de expresion puede no ser una gran dificultad pero si lo es la subjetividad en la descripcion de las sensaciones y que les cueesta mas trabajo adaptarse y tolerar los pequenos desajustes. La primera programacion en general es muy diferente si el paciente ha tenido experiencia auditiva o no. Si la ha tenido la programacion suele ser muy facil y rapida. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Desajustes en la programación Desajuste de umbrales: Infraestimación: pérdida de sensibilidad Sobreestimación: pérdida de resolución en intensidad, ruido residual, pérdida de sensibilidad Desajuste de máximos niveles de confort Infraestimación: suena bajo Sobreestimación: suena fuerte, molesta Canales mal ecualizados Unas bandas de frecuencia fuertes y otras débiles Los desajustes en los parametros que se programan afectan de distintas formas a la audicion de los pacientes implantados. * Cuando los umbrales estan mal estimados lo que se produceen general es una perdida de sensibilidad del paciente. - Si hay una infraestimacion de los umbrales, es decir, si el umbral real del paciente es superior al estimado, el paciente pierde sensibilidad. - Si los umbrales estimados estan por encima de los umbrales reales del paciente, se reduce el rango dinamico con lo que se da una perdida de resolucion en intensidad y en ocasiones se produce un ruido de fondo molesto para el paciente, ademas de una perdida de sensibilidad. * El desajuste de los maximos niveles de confort lo que produce es que ante un sonido fuerte el paciente lo perciba flojo si estan infraestimados, o que le moleste si estan sobreestimados. * La ecualizacion de canales tambien es importante para que unas bandas de frecuencia no suenen fuertes y otras debiles. Si no estan ecualizadas los pacientes postlocutivos suelen decir que oyen retumbon (canales graves altos) o chillon (canales agudos altos). Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Información complementaria Telemetría: medida de impedancias eléctricas de los electrodos Medidas objetivas: Potenciales de tronco evocados eléctricamente Test de reflejo estapedial Medidas subjetivas: Audiometrías tonales Evolución de habilidades perceptuales/comunicativas Audiometría conductual Información proporcionada por padres, profesores, logopedas, etc. Dadas las dificultades en las programaciones cuando el paciente no colabora, como es el caso de los ninos, a veces es importante de disponer de informacion complementaria realizando otras pruebas que nos ayuden a determinar los distintos parametros de programacion o el estado del IC. Entre las pruebas que se pueden realizar estan: * Las telemetrias: que nos dan una medida de las impedancias electricas de los electrodos, es decir la resistencia al paso de la corriente en cada electrodo, y que sirven para detectar problemas en la insercion de corriente en la coclea. * Las pruebas objetivas, como son los potenciales de tronco evocados electricamente de las que nos hablo ayer el Dr. Jose Manuel Ruiz y los test de reflejo estapedial, pueden ayudar a determinar los umbrales y los maximos niveles de confort dado que parece existir una gran correlacion. * Y tambien estan las pruebas subjetivas: audiometrias tonales, verbales, o conductuales… * Es importante tambien tener en cuenta la informacion que pueden proporcionar los padres, profesores y logopedas de la evolucion de las habilidades perceptuales y comunicativas de los ninos, o en el caso de los pacientes postlocutivos, la recuperacion de habilidades como hablar por telefono que habian perdido con la perdida de audicion. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Funcionamiento del procesador Procesador CIS (de petaca) alimentación conmutador de encendido y selector de programas control de volumen (potenciómetro) control de sensibilidad led’s Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Procesador TEMPO (retroauricular) alimentación y encendido conmutadores para selección de progr./volumen control de sensibilidad led Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Controles Selector 1 2 3 Selector X Y Z (Volumen) Control Sensibilidad Interruptor On / Off Indicador LED condiciones de alarma Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Control de volumen y sensibilidad 110 dB 20 dB voz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Señales LED |•|•|•|•| |•••|•••| o |||•••|||••• ||•••||••• Patrón de parpadeo Significado Procesador conectado |•|•|•|•| Baterías bajas |•••|•••| o Problema electrónico o problema temporal |||•••|||••• La posición programada no está programada o hay un problema ||•••||••• | = Luz • = Pausa Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Posibilidades de colocación del TEMPO+ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Pack de baterías pediátrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Problemas frecuentes: Comprobador o tester Problemas frecuentes: pilas agotadas problema en cable problema en el micrófono problema en el transmisor problema en el procesador problemas intermitentes (conexiones, cables...) detección del problema por el paciente y tests de comprobación desajustes de la programación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Cuidados y mantenimiento Cuidado con la humedad (kit secado) Cuidado con los golpes, tirones de cables, conectores, contactos de pilas Cuidado con la parte interna Cuidado con las pilas (peligrosas!!!) Suministro de pilas Seguro Familiarizarse con el sistema Familiarizarse con el servicio técnico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Consumo 3 Baterías de audífono tipo 675 Zinc-Aire de Alta potencia Rayovac H675AE High Power Extra Activair 675 HPX High Power Duración baterías: 40-60h Opcional: Unidad remota de baterías con una batería recargable AA Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

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4.- Rehabilitación de pacientes con I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DEL IMPLANTE COCLEAR Rehabilitación del IC Preentrenamiento auditivo. Fases de la rehabilitación del IC. Factores a tener en cuenta en la rehabilitación: rehabilitación de prelocutivos y postlocutivos. Material de rehabilitación. Rehabilitación en el centro implantador: tests de evaluación logopédicos y cuestionarios. Resultados del IC Resultados de los I.C.: prelocutivos 0-3, 4-6 y 7- 11 años Estudio multicéntrico: elaboración y presentación de resultados. El objetivo último es la INTEGRACION. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

PREENTRENAMIENTO AUDITIVO Objetivos: Descubrir el mundo sonoro Condicionarlos al sonido (0-6 años). Reforzar: Detección del sonido: ausencia/presencia Discriminación de la intensidad: fuerte/flojo Reforzar el vocabulario básico adquirido Realizando: actividades lúdicas: que motiven, fácilmente manipulables,... individuales de cada niño: según la edad, vocabulario,… Ayuda a la programación del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

5+1 FASES DE LA REHABILITACION DETECCION: presencia/ausencia de sonido DISCRIMINACION: distinguir entre dos sonidos: intensidad (fuerte/flojo), duración (largo/corto) IDENTIFICACION: identificar los sonidos y palabras RECONOCIMIENTO: reconocer con apoyo contextual COMPRENSION: reconocer sin apoyo y mantener una conversación Una mas: COMPRENSION EN SITUACIONES DIFICILES (ambiente ruidoso, teléfono, tele, radio y música) Deben de hacerse simultaneas y solaparse Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA REHABILITACION Factores principales: experiencia auditiva previa: edad de aparición de la sordera edad de implantación nivel lingüístico previo a la implantación problemas asociados además de la sordera Clasificación de la sordera según la experiencia auditiva: prelingual o prelocutivo perilinguial o perilocutivo poslingual o postlocutivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Rehabilitación adecuada y continuada Otros factores que ayudan a una buena evolución y a evitar/corregir errores: La implicación del profesional y del entorno familiar es un factor decisivo en la calidad de los resultados obtenidos. Rehabilitación adecuada y continuada El control sistemático del funcionamiento del implante y del volumen necesario Una colaboración estrecha entre el centro implantador (programador y logopedas) y los padres y profesionales que trabajan con el niño Una evaluación objetiva periódica de los niveles alcanzados y reestructuración de la rehabilitación cuando sea necesario. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS Sordera congénita (al nacer) o antes de los 2 años. No tienen lenguaje oral estructurado ni experiencia auditiva. Su rehabilitación forma parte del programa educativo: audición, desarrollo lingüístico, afectivo y social. La rehabilitación auditiva es muy importante: adaptada a la edad, nivel lingüístico y mental. Evitar el estancamiento: corregir objetivos. La edad de implantación es determinante. Tres grupos: menores de 3 años entre 4-7 años entre 7-14 años Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños menores de 3 años Tienen una gran plasticidad cerebral El aprendizaje y la adquisición de habilidades se hace de forma “natural”. Necesitan rehabilitación. Es importante la estimulación auditiva precoz (implantación <2 años) La atención es limitada: sesiones mas cortas Fomentar el interés del niño: sesiones lúdicas,... Habilidades que adquieren con el I.C.: mejor atención y conexión con el mundo sonoro, identificación y discriminación de los sonidos y balbuceo (en 2-3 semanas). etapa prelingüística: 6-12 meses con el I.C. etapa lingüística, reconocimiento de frases simples: 12-18 meses Los resultados son sorprendentes: en todos los casos integración en colegios normoyentes Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 4 - 7 años Disminuye la plasticidad cerebral La estimulación con el I.C. se inscribe sobre estructuras establecidas previamente. Respetar su medio de comunicación previo al I.C.: progresivamente lo abandonan y se apoyan en la audición. El entrenamiento auditivo debe de ocupar una parte muy importante del programa educativo y ser continuado. Programa de estimulación auditivo y de lenguaje oral debe ser: precoz, de calidad y muy intenso. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años Son niños y adolescentes en los que la plasticidad cerebral es significativamente menor (el tiempo corre en contra). Sus estructuras comunicativas establecidas son muy arraigadas y no van a desaparecer del todo: apoyo visual. El beneficio es menor que en otros casos. SI se benefician del I.C.: mejor inserción en la vida cotidiana: alerta e identificación de fuentes sonoras. mejor comprensión verbal: audición complemento de la l.l. mejor calidad de la voz y el habla: en intensidad, tono y ritmo. mayor seguridad y sentido generalizado de no sentirse solo, estar acompañado. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.) Tener en cuenta: Aspectos psicológicos Proporcionarles información objetiva: perspectivas realistas La rehabilitación debe de: fomentar la vía auditiva aunque no llegue a ser su principal medio de comunicación, y sea limitado. programarla a largo plazo diseñar un programa especifico de estimulación auditiva paralelo al resto de su programa educativo y cuyos logros se aplicaran poco a poco a los contenidos lingüísticos que han adquirido en años anteriores por medio de l.l. y/o escritura. Compaginarse con los estudios o actividades que realice. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PRELOCUTIVOS : niños de 7 - 14 años (cont.) Resultados: en muchos casos, en la comunicación oral, solo alcanzan un nivel que les ayude a comprender mejor a los demás sin renunciar a la comunicación visual. Los resultados son tanto mejores si se cumplen: experiencia auditiva previa nivel lingüístico previo un avanzado desarrollo del lenguaje oral y la lectura labial viven en un entorno oralista tienen buenos niveles de lectura comprensiva están muy informados tanto el paciente como la familia conocen las expectativas y beneficios del implante Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE PERILOCUTIVOS Sordera adquirida entre los 2 y 5 años. No tienen lenguaje oral estructurado, tiene experiencia auditiva mínima. Son una población heterogénea: entre pre y postlocutivos implantación inmediata: comportamiento parecido a un niño mas mayor postlocutivo desde el punto de vista de la capacidad de discriminar el habla. implantación no inmediata (varios años sin audición): las características de evolución se asemejaran cada vez mas a las de los niños prelocutivos, pero dentro del grupo de mejor pronostico. Sus bases ya adquiridas de voz, habla y estructuras lingüísticas pueden ser una referencia fundamental: si reciben un apoyo especializado inmediato. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS Sordera aparece después de aprox. 6 años de edad. Tienen lenguaje oral estructurado y tiene experiencia auditiva. La edad de implantación no es determinante, si lo es los años de sordera. La desaparición del control auditivo provoca: alteraciones voz, habla, degeneración de habilidades expresivas adquiridas, depresión y aislamiento social. La percepción del sonido con el I.C. es diferente: tienen que adaptarse. Rehabilitación: se apoya sobre los patrones auditivos previos: memoria auditiva tiene que centrarse en recuperar la capacidad auditiva previa y aprender a entender la información que le da el I.C. adaptada: al nivel cultural, circunstancias sociales involucrar al entorno familiar: en entrenamiento y apoyo psicológico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION DE POSTLOCUTIVOS (cont.) Resultados: dependen de la duración de la sordera (menor tiempo sordo mejores resultados). Sordera corta: recuperación extremadamente rápida. Sordera prolongada: evolución mas lenta y progresiva Sordera prolongada que aparece a corta edad: problemas de estructuración de frases, vocabulario pobre, y problemas de comprensión y memorización de frases complejas. Tiempo de rehabilitación depende: duración de la sordera nivel lingüístico edad, motivación, variabilidad individual apoyo familiar Siempre se puede mejorar: entonación, reconocimiento de interlocutores, percepción de música, situaciones de ruido, localización,... Así entendida, la rehabilitación no termina nunca: el propio paciente tiene la iniciativa de trabajar mas o menos. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION PRELOCUTIVOS CON DEFICIENCIAS ASOCIADAS A LA SORDERA Problemas asociados: alteraciones neurosensoriales, trastornos motores, visuales (ceguera), parálisis cerebral, retraso mental leve o severo, autismo,… Rehabilitación: mucho trabajo, paciencia y ayuda de profesionales específicos para un desarrollo global Todos sacan beneficio del implante: es variable y lento. En los casos mas difíciles es posible que nunca se expresen a través del habla sino mediante tableros de comunicación. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

CONCLUSIONES DE REHABILITACION Los sordos profundos y severos presentan una característica común: la dificultad en la adquisición y desarrollo de la lengua oral y dominio de la expresión escrita y comprensión lectora. La rehabilitación debe de hacerse programando objetivos y actividades individualizadas y corrigiendo los objetivos para alcanzar los resultados máximos. Los resultados que se pueden esperar y el tiempo que tardaran en alcanzarlos son muy diferentes entre los distintos grupos. Diferencias de rehabilitación de pre- y post-locutivos: en prelocutivos hay que trabajar no solo la audición, sino también el desarrollo del lenguaje y la educación del habla. Es muy importante la información: que aporta el I.C. y las expectativas. La familia juega un papel muy importante en la rehabilitación. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

CONCLUSIONES DE REHABILITACION Planificación de la rehabilitación El paciente percibe Hay que enseñarle a oír Fijar y revisar objetivos específicos para cada paciente Integración Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

MATERIAL DE REHABILITACION Manuales o guías de rehabilitación: ayudan a diseñar un programa individualizado Manual editado por la AICE (Asociación de Implantados Cocleares de Espanha): “Implante coclear. Cuaderno de ejercicios de rehabilitación”, M. Carmen Pujol y M. Teresa Amat. Manual de la Clínica Universitaria de Navarra: “Manual de rehabilitación del implante coclear”, Alicia Huarte. y “Guía de rehabilitación del implante coclear en niños”, Alicia Huarte, M.I. Olleta, M. Molina, M. García Otros manuales Libros que dan información de distintos aspectos de la implantación: cirugía, programación, logopedia... libro “Implantes cocleares” de Manuel Manrique y Alicia Huarte, Editado por Masson 2002. Material no especifico para implantados, ayuda a desarrollar habilidades auditivas, como son libros que contienen cintas con grabaciones de diferentes sonidos....… Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

REHABILITACION EN EL CENTRO IMPLANTADOR Funciones del rehabilitador: Evaluación Pre-IC: evaluación, se informa sobre el IC y expectativas realistas Rehabilitación inicial o descubrimiento del sonido: Entrenamiento auditivo (alerta, atención, condicionamiento auditivo,...) Observar las respuestas auditivas y lingüísticas Valorar las variables influyentes Ajustar las expectativas de los padres post-IC Orientar a los padres (modalidad de comunicación y estilo comunicativo) Protocolo de valoración de la audición con el IC y seguimiento: test específicos que estudian la evolución: compara con los pre-IC Seguimiento logopédico: periodicidad: 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses hasta un periodo mínimo de 5 años. Valoración: habilidades de percepción auditiva, nivel lingüístico alcanzado Contacto periódico con logopedas que rehabilitan a los niños Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

PROTOCOLOS DE EVALUACION Protocolo para niños mayores con buen nivel lingüístico y adultos postlocutivos: Clínica Universitaria de Navarra: consiste en listas de palabras o frases, en contexto cerrado o abierto sin apoyo de l.l. Resultados: en forma de porcentajes de respuestas acertadas Test en listas cerradas: apoyo visual Test de identificación de vocales Test de identificación de consonantes Series cerradas de palabras cotidianas Test de percepción temprana de la palabra, ESP: percepción de patrones, identificación de bisílabas y de monosílabas Test de listas abiertas: sin apoyo visual Test de bisílabas con significado: de adultos o niños Test de elección abierta de frases sin apoyo (CID): frases cotidianas Pruebas de capacidad labiolectora: no se repite la frase: Frases cotidianas con apoyo de lectura labial Test de lectura labial de Utley (para adultos, mayores de 10 años) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

PROTOCOLOS DE EVALUACION (cont) Protocolo para niños pequeños: EARS (MED-EL) LiP=Profil (Listening Progress): reacción, discriminación básica, identificación del propio nombre, sonidos ambientales MTP de 3, 6 y 12 palabras: identificación de palabras lista cerrada Identificación de bisílabas en lista cerrada Reconocimiento de bisílabas en lista abierta Frases GASP: reconocimiento y comprensión de frases en contexto abierto Reconocimiento de frases cotidianas Cuestionarios: a rellenar por padres y profesores, pre- y post-IC MUSS: escala de uso significativo del lenguaje, evalúa: control de la voz los sonidos del lenguaje que produce la estrategia de comunicación utilizada MAIS: escala de integración auditiva significativa, evalúa: uso y dependencia del IC percepción y comprensión con el IC Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

EXPLORACION DEL LENGUAJE Se deben de analizar otros aspectos además de la audición: análisis de la voz articulación de la palabras estudio del lenguaje: fonología: retrasos o trastornos fonológicos morfología y sintaxis: tipo de oraciones que produce, variaciones de léxico, sufijos, morfemas verbales,… contenido: aspectos semánticas: léxico, identificación de colores, relaciones espaciales, conocimiento de antónimos,… uso del lenguaje: funcionalidad del lenguaje oral memorización y retención de contenidos Material más conocido que evalúa estos aspectos: Test de Illinois de Aptitudes psicológicas (ITPA): evalúa los trastornos del lenguaje GAEL-P y la escala de Reynell: evalúan el lenguaje comprensivo y expresivo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Estudio realizado por: Consuelo Maroto y Rosa Contreras RESULTADOS CON EL IC Estudio realizado por: Consuelo Maroto y Rosa Contreras Logopedas y psicólogas del Hospital Universitario San Cecilio de Granada Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados en prelocutivos según la edad de implantación Resultados de la Implantación precoz: 0-3 años Resultados en niños de 4-7 años Resultados en niños de 8-11 años El I.C. permite, en todos los casos, establecer la percepción auditiva y esto es percibido por los niños como una sensación novedosa y útil (en ningún caso se ha rechazado el dispositivo electrónico) En todos los casos se benefician del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados de la implantación precoz: niños de 0-3 años POBLACION: N= 19 niños Edad media de implantación: 2 años y 8 meses (el menor de 19 meses y el mayor 3 años y 10 meses). Hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda. No presentan patologías asociadas a su sordera. Son portadores de un implante COMBI40+ y procesador retroauricular TEMPO+ (MED-EL). Llevan un mínimo de dos años implantados. El 42% proceden de Granada y el resto de las diferentes provincias andaluzas. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados en niños de 0-3 años METODO DE VALORACION: Test logopédicos de percepción auditiva: Protocolo EARS de MED-EL: LiP-Profil, B.L.A (fonemas y palabras) y GAS-P Estos test evalúan: La reacción e identificación de los sonidos ambientales, vocálicos y consonánticos. La discriminación de los parámetros básicos del sonido (duración e intensidad) Reconocimiento en listas abiertas (palabras bisílabas y fonemas) así como la comprensión de frases. Observaciones en sesiones de juego. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados en niños de 0-3 años: HABILIDADES DE PERCEPCION AUDITIVA LiP-Profil Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados en niños de 0-3 años: EVOLUCION LINGÜÍSTICA (Producción oral) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

A nivel de expresión oral se encontraban en etapa pre-verbal. DESARROLLO LINGUISTICO: GRUPO 0-3 AÑOS CARACTERISTICAS BALBUCEO PRE-IC y POST-I.C Pre-IC: A nivel de expresión oral se encontraban en etapa pre-verbal. La mayoría habían desarrollado un balbuceo muy rudimentario. Al no tener feed-back auditivo y no tener o llevar poco tiempo en un programa de rehabilitación, el balbuceo se había perdido y no emitían vocalizaciones. Post-IC: Al poco tiempo (2-3 semanas) recuperan el balbuceo y se produce un enriquecimiento de este, con mejor articulación. Se da una mayor amplitud de los registros tonales y melódicos. El niño utiliza el balbuceo con intención comunicativa y como respuesta a la intención comunicativa con el entorno. Toda la actividad del niño la acompaña de un juego vocal sonoro que le permite el feed-back de sus propias producciones y la imitación ajustada a los sonidos del modelo lingüístico materno. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN) Entre los 6 y 12 meses basan la comprensión en el reconocimiento de los elementos suprasegmentales de las frases (entonación, ritmo y melodía) y el contexto. A partir de los 12 meses: comprenden frases cotidianas repetitivas, apoyadas en contextos, solo por vía auditiva (sin apoyo l.l.), hasta llegar a un reconocimiento de frases sin apoyos contextuales. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados en niños de 0-3 años: RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

DESARROLLO LINGUISTICO GRUPO 0-3 AÑOS (COMPRENSIÓN) Esta progresión en comprensión y expresión oral corre paralela al desarrollo de las habilidades perceptivo-auditivas. 6 meses: coincidiendo con el amplio desarrollo del balbuceo, comienzan a ser capaces de reconocer algunos fonemas, pero no así las palabras o frases. 12 meses: coincidiendo con el inicio de la etapa lingüística y el comienzo del desarrollo fonológico, pasan del 18% al 40% (media) en reconocimiento de fonemas e inician el reconocimiento de palabras (5%) y frases (11%). 18 meses: 60% en fonemas, 19% en palabras y 22% en frases. 24 meses: lleva un año de evolución lingüística, mejores producciones orales, emite frases cortas y esto hace que la capacidad para reconocer fonemas (82%), palabras (34%) y frases (61%) aumente considerablemente. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS La formación de los padres (estilo comunicativo). Entrenamiento auditivo continuado. Rehabilitación logopédica con metodología oral. Mantenimiento correcto del dispositivo electrónico del I.C. Etapa lingüística alcanzada pre-IC. Experiencia auditiva previa. Nivel de atención e imitación pre-IC. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

MODALIDAD DE COMUNICACIÓN GRUPO 0-3 AÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

INTERACCIÓN COMUNICATIVA GRUPO 0-3 AÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

CONCLUSIONES GRUPO 0-3 AÑOS El I.C. permite el desarrollo rápido de habilidades básicas de percepción auditiva. Para el desarrollo de habilidades de reconocimiento y comprensión por vía auditiva, necesitan un mínimo de 12 meses de experiencia auditiva con el I.C. La implantación precoz, favorece la adquisición mas natural del lenguaje oral, vía auditiva sin depender de un habla reforzada. Independientemente de la modalidad de comunicación utilizada pre-IC, estos niños tienden a la moralización espontanea. Este grupo de edad, tiende a reproducir el modelo evolutivo lingüístico de los niños oyentes. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

RESULTADOS GRUPO DE EDAD DE 4-7 AÑOS RECONOCIMIENTO FONEMAS, PALABRAS Y FRASES Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

MODALIDAD DE COMUNICACIÓN: GRUPO DE 4-7 AÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

RESULTADOS EN EL GRUPO DE EDAD DE 8-11 AÑOS RECONOCIMIENTO DE FONEMAS, PALABRAS Y FRASES Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

VARIABLES INFLUYENTES EN LOS RESULTADOS. GRUPO DE EDAD MAYOR 4 AÑOS Experiencia auditiva previa Nivel lingüístico-oral previo Rehabilitación logopédica continuada en el tiempo. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

CONCLUSIONES: GRUPOS MAYORES 4 AÑOS Patrón evolutivo variado, en función de: experiencia auditiva y nivel lingüístico oral previo. El paso de una modalidad de comunicación con predominio del lenguaje signado a una modalidad oral, post-IC, es progresivo. Se necesita un periodo de tiempo superior al del grupo de 0-3 años, en algunos casos, el lenguaje signado no llega a eliminarse. A los dos años de la implantación, el grupo de edad de 0-3 años alcanza niveles mas elevados en el reconocimiento y comprensión de frases que el grupo de edad de 4-7 años. IMPORTANCIA DE LA implantación PRECOZ Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

LA IMPLANTACION PRECOZ REQUIERE: Diagnostico precoz Adaptación audioprotésica precoz Programa de entrenamiento auditivo y lingüístico Programa de formación a padres Seguimiento auditivo y lingüístico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

LiP Puntuación por intervalo 1 2 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 T14 T15 T16 T17 T18 T19 T20 T21 Tareas Puntuación Preop 1 mes 3 mes 6 mes 12 mes 5 sonidos de Ling Detecta/s/ Identifica sonidos ambientales Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Perspectivas En el caso de niños: En el caso de adultos: Cuanto menor sea la edad de implantación, mejores son los resultados a largo plazo (plasticidad cerebral) Si tienen experiencia auditiva, la evolución es más rápida Los factores educativos son decisivos: es un aprendizaje Con una buena rehabilitación suelen desarrollar un buen nivel de lenguaje (que permite la integración) En el caso de adultos: La experiencia auditiva y el nivel de lenguaje son decisivos en los resultados (menor plasticidad cerebral) Los resultados son mejores cuanto menor es la duración de la sordera Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Realizado por: Clinical Research Department MED-EL, Innsbruck, AUSTRIA ESTUDIO MULTICENTRO Realizado por: Clinical Research Department MED-EL, Innsbruck, AUSTRIA Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

ESTUDIOS REALIZADOS Resultados en adultos, con y sin ruido ambiente Resultados en niños: EARS EARS menores de 2 años implantación bilateral Diferentes electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados estudio multicéntrico: Adultos – frases cotidianas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados estudio multicéntrico : Adultos - monosílabos en lista abierta Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Resultados estudio multicéntrico: Open set Adultos – frases cotidianas en ruido 4 años post-implantación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN NIÑOS Evaluación de respuestas auditivas a la voz ESTUDIO MULTICÉNTRICO EN NIÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Evaluation of Auditory Responses to Speech Aplicación internacional del EARS Evaluation of Auditory Responses to Speech Desarrollado desde Octubre de 1995 Adaptation inicial por Dr. D.J. Allum Mecklenburg Differentes idiomas: Inglés, sueco, alemán, italiano, polaco, español, francés, holandés, eslovaco, húngaro, griego, árabe, búlgaro, ruso, turco.... Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Distribución de los niños por países Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Distribución de los niños por lenguaje Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Distribción por clínicas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Edad de implantación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Número de niños incluidos en la base de datos EARS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

LiP: (Listening Progress) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

MTP: (Mono-bi-poli-sílabos en lista cerrada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Conjunto abierto de palabras: recuento de fonemas correctos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Listas abiertas de palabras Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Conclusiones Los resultados muestran un rápido desarrollo de las habilidades auditivas La evolución más notable es durante el primer año de uso El rápido acceso a los sonidos vocales muestra el amplio rango de frecuencias obtenido por los pacientes implantados La implantación temprana proporciona un beneficio destacado en los pacientes Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El ultimo objetivo es la INTEGRACION La evaluacion y disenho de un programa educativo tiene que ser: INDIVIDUALIZADO: para cada caso concreto ver las necesidades y el apoyo que necesita. Tiene que ser ELAVORADO por un equipo especifico compuesto por personal especializado DEPENDER de la delegacion de educacion. NO es tarea del centro implantador. DEBE CONSEGUIR: una escolarizacion correcta segun las necesidades concretas. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

INTEGRACION: ESCOLARIZACION GRUPO DE EDAD 0-3 AÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

INTEGRACION: MODALIDAD ESCOLAR GRUPO DE EDAD 4-7 AÑOS Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

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5.- Los implantes cocleares en el futuro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El futuro.... Investigación y desarrollo continuo Dispositivos que proporcionan más calidad electrodos transmisión radio utilidades en el implante (telemetría, EAP...) procesamiento de señal integración electrónica tamaño consumo Implantes cocleares en el futuro Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Electrodos perimodiolar normal 1 4 corto 5 2 bifurcado 3 6 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Transmisión RF Reducción: MRI Mejora acoplamiento: Consumo eléctrico Pérdidas Interferencias MRI Mejora acoplamiento: distancia alineamiento ángulo Consumo eléctrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Utilidades de diagnóstico Telemetría impedancias distribución de voltajes Potenciales evocados Test de reflejo estapedial Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Tamaño y consumo Integración electrónica Consumo circuitos de propósito específico electrónica digital de bajo consumo Consumo procesamiento de señal transmisión RF estimulación Tamaño: consumo eléctrico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Procesamiento de señal Estimulación CIS: sensibilidad en disparo pulsos no solapados alta tasa de estimulación (1500 ... 3000 pps) Calidad procesamiento: Filtrado FIR (estable) Transformada de Hilbert (envolvente) Modulación sigma-delta (rápido) Versatilidad en la programación Compensación de ruido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Seguridad Estimulción monopolar Pulsos bifásicos Condensadores de salida Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Investigación en rehabilitación Bilateralidad Ajuste del procesador evolución de parámetros metodos objetivos de estimación Desarrollo de habilidades identificación de sonidos comunicación control de voz, Fo, etc Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Perspectivas para el futuro Mejores prestaciones mayor calidad en procesamiento de la señal de audio mayor calidad en condiciones de ruido Menor consumo mantenimiento más barato más pequeño más ligero y cómodo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

El I.C. en el futuro: evolución técnica Progreso garantizado: Competencia fabricantes Evolución electrónica (T=1.6 años) Evolución lenta: Aplicaciones médicas Futuro a corto plazo: Equipos más cómodos (pequeños, ligeros...) Más calidad Futuro a largo plazo: Sistemas totalmente implantables Estimulación selectiva de fibras nerviosas Evolución electronica: cada 1.6 años se duplican las prestaciones de los sistemas electronicos: el doble de operaciones, la mitad de consumo, la mitad de tamaño, la mitad de precio.... Comodidad: consumo de pilas, duracion de pilas (autonomia) tamaño del equipo, peso, controles del equipo (mando a distancia), opciones de chequeo, tests, etc. Calidad: procesamiento de señal con mas precision, representacion mas rica de la señal, adaptacion automatica a distintas situaciones... Dispositivos totalmente implantables: tardaran.... Estimulacion selectiva de las fibras nerviosas sin interaccion: abriria las puertas a una mayor resolucion de los implantes (un sueño por el momento) Lo que se inventen los ingenieros, que seguro que se inventan algo con lo que no contamos..... Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

Divulgación del I.C. en el futuro Aumento de la demanda de I.C. Aumento de la oferta de I.C. Evolución electronica: cada 1.6 años se duplican las prestaciones de los sistemas electronicos: el doble de operaciones, la mitad de consumo, la mitad de tamaño, la mitad de precio.... Comodidad: consumo de pilas, duracion de pilas (autonomia) tamaño del equipo, peso, controles del equipo (mando a distancia), opciones de chequeo, tests, etc. Calidad: procesamiento de señal con mas precision, representacion mas rica de la señal, adaptacion automatica a distintas situaciones... Dispositivos totalmente implantables: tardaran.... Estimulacion selectiva de las fibras nerviosas sin interaccion: abriria las puertas a una mayor resolucion de los implantes (un sueño por el momento) Lo que se inventen los ingenieros, que seguro que se inventan algo con lo que no contamos..... Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002