SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL 1ª EMISION SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL RENOVACIÓN SUSTITUCIÓN EMPRESA RETIRADA DE T. ANTIGUA DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: .............................................................................................................................. NIF/CIF: ........................................... DOMICILIO FISCAL: ......................................................................................................................................................................................................... PROVINCIA: .......................................................... C.P.: ..................... POBLACIÓN: ............................................................................................. TELEFONO: ......................................................,.... E-MAIL: .................................................. GESTORIA ASOCIACION PROFESIONAL REPRESENTANTE NOMBRE / RAZÓN SOCIAL: ..................................................................................................................... NIF/CIF: ...................................................... DOMICILIO: ..................................................................................................................................................................................................................... PROVINCIA: ................................................... C.P.: .................... POBLACIÓN: ............................................................................................................. TELEFONO: .................................................... E-MAIL: .................................................. RELLENAR CUANDO PROCEDA 1ª EMISION NUMERO DE TARJETAS QUE SOLICITA (con un máximo de 62): ............ RENOVACIÓN NÚMERO RAIZ DE LA TARJETA: (primeros 13 caracteres) INDICE CONSECUTIVO DE LA TARJETA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (14º carácter) A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V X Y Z W Marcar las casillas que corresponden a las índices consecutivos de las tarjetas que se quieren renovar. a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u w x y z v CAUSA DE LA SOLICITUD: CADUCIDAD DETERIORO MAL FUNCIONAMIENTO CAMBIOS ADMINISTRATIVOS SUSTITUCIÓN NÚMERO DE LA TARJETA: (Nº completo) CAUSA DE LA SOLICITUD: PERDIDA ROBO: DETERIORO (Sin devolución de tarjeta antigua) Fecha de pérdida: _ _ / _ _ / _ _ _ _ Fecha del robo: _ _ / _ _ / _ _ _ _ ENTREGA DE LA TARJETA SOLICITADA ¿ ENVIO POR CORREO ? SI NO DOMICILIO PARA ENVIO POR CORREO: ...................................................................................................................................................................... (Si es distinto al indicado en DATOS DEL SOLICITANTE) POBLACIÓN: .............................................................................................................. C.P.: ................... PROVINCIA: ......................................… En ..................................... a ............ de ..... ............................ de................. Firma responsable de la empresa:

SOLICITUD DE TARJETA DE TACÓGRAFO DIGITAL EMPRESA EMPRESA DOCUMENTACION NECESARIA DOCUMENTACION NECESARIA GLOSARIO GLOSARIO MANDATO DE REPRESENTACION: Documento firmado por el titular o re MANDATO DE REPRESENTACION: Documento firmado por el titular o re sponsable de la empresa que faculta a la gestoría o representant sponsable de la empresa que faculta a la gestoría o representant e a e a actuar en su nombre. actuar en su nombre. INSTRUCCIONES INSTRUCCIONES DOMICILIO: Se especificará el domicilio fiscal de la empresa. DOMICILIO: Se especificará el domicilio fiscal de la empresa. NOMBRE / RAZON SOCIAL: Si se trata de un trabajador autónomo, es NOMBRE / RAZON SOCIAL: Si se trata de un trabajador autónomo, es pecificará sus nombres y apellidos. Asimismo, incluirá su NIF. A pecificará sus nombres y apellidos. Asimismo, incluirá su NIF. A mbos mbos conceptos deberán ser iguales a los especificados en la solicitu conceptos deberán ser iguales a los especificados en la solicitu d para tarjeta de conductor, si se solicita. En este caso, marca d para tarjeta de conductor, si se solicita. En este caso, marca rá la opción de rá la opción de Trabajador autónomo” Trabajador autónomo” NUMERO DE TARJETAS: Se especificará un número de tarjetas para l NUMERO DE TARJETAS: Se especificará un número de tarjetas para l a empresa que no exceda de 62, para la primera emisión. a empresa que no exceda de 62, para la primera emisión. En el caso de una renovación, se detallarán los números de las t En el caso de una renovación, se detallarán los números de las t arjetas que desean renovarse, del total de tarjetas concedidas a arjetas que desean renovarse, del total de tarjetas concedidas a la empresa. la empresa. Para ello, se especificará: Para ello, se especificará: 1. 1. El número raíz de las tarjetas, que para todas las de la empresa El número raíz de las tarjetas, que para todas las de la empresa será el mismo. Consiste en los 13 primeros caracteres. será el mismo. Consiste en los 13 primeros caracteres. 2. 2. El índice consecutivo de las tarjetas que desean renovarse, que El índice consecutivo de las tarjetas que desean renovarse, que consiste en el 14º carácter de cada una de las tarjetas. Se marc consiste en el 14º carácter de cada una de las tarjetas. Se marc ará ará con un aspa (x) los índices posibles que se proponen en el formu con un aspa (x) los índices posibles que se proponen en el formu lario. lario. En el caso de una sustitución se especificará el número exacto ( En el caso de una sustitución se especificará el número exacto ( con 16 caracteres) de la tarjeta que se sustituye. con 16 caracteres) de la tarjeta que se sustituye. Obligaciones del titular u organización de titulares de tarjetas : a) Proporcionar información completa a la autoridad española emisor a de tarjetas, particularmente con respecto a datos de registro. b) Usar claves y certificados solamente en el sistema de Tacógrafo . c) Usar la tarjeta solamente en el sistema de Tacógrafo . d) Evitar usos no autorizados del equipo, la clave privada y la tar jeta. e) Usar solamente las claves, la tarjeta y los certificados propios . f) Un titular (sólo bajo circunstancias especiales y debidamente ju stificadas) podrá poseer una tarjeta de empresa y otra de centro de ensayo. g) Si se trata de un trabajador acogido al Régimen de Autónomos pod rá disponer de una tarjeta de empresa y su correspondiente de conductor. h) Notificar a la autoridad española emisora de tarjetas, tan pront o como sea posible, si antes del fin de período de validez ha oc urrido alguna de las siguientes circunstancias: 1. Robo de la tarjeta de empresa, conductor o de centro de ensayo. 2. Pérdida o deterioro con resultado de destrucción de la tarjeta d e empresa, conductor o de centro de ensayo. Los datos personales recogidos, serán tratados con su consentimi ento informado en los términos del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, y de conformidad a los principios dispuestos en la mism a y en la Ley 8/2001, pudiendo ejercer el derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el responsable del f ichero.