SISTEMAS DE FIJACION EN LAS LIGAMENTOPLASTIAS DE L.C.A. Dr. J. Ayala Mejías. Unidad de Artroscopia. Hospital Asepeyo. Coslada. Madrid.

PLASTIA IDEAL Reproducir la anatomía y la biomecánica del L.C.A. Causar poca morbilidad en la zona donante Rápida incorporación biológica. Fijación inicial resistente. Inicio precoz de la Rehabilitación

FUERZAS SOPORTADAS L.C.A. Caminar 169 N. Subir escaleras 67 N. Bajar escaleras 445 N. Descenso de rampa 93 N. Ascenso de Rampa 27 N. Mov. postop. 0-90º 120N. Rehabilitación precoz 450 N.

INTEGRACIÓN DEL INJERTO ST- RI Revascularización 3 meses (Johnson, Arthroscopy 9, 1993) Osteointegración 6-15 semanas (Pinczewski et al, Arthroscopy 13(5), 1997

INTEGRACIÓN DEL INJERTO HTH Revascularización 2-6 meses (Arnoczky, JBJS 64A, 1982) “La incorporación de la pastilla ósea del tendón rotuliano, se asemeja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión más fisiológica que los injertos de la pata de ganso” (Petersen, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8(1), 2000. La integración ósea es más rápida que la de partes blandas (?) (Rodeo, JBJS 1993; 75A: 1795-1803)

LONGITUD de la PLASTIA INFLUENCIA SOBRE: “Efecto goma elástica” “Efecto limpiaparabrisas” Dism. tensión plastia LCA +/- 4 cm SAC +/- 5 cm L-JOHNSON +/- 7 cm T. Anclaj. diaf. +/- 15 cm Hoher J, Moller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1998;6(4):231-40.

FACTORES QUE INFLUYEN Densidad mineral ósea. Dilatación. Tamaño del túnel con respecto a la plastia. Colocación del tornillo. Longitud del tornillo. Grado de flexión de la rodilla. Colocación del túnel tibial (isometría).

DENSIDAD MINERAL La densidad mineral ósea es un factor importante en la fuerza de anclaje del injerto con tornillo interferencial y debe ser tenida en cuenta en los protocolos de rehabilitación posquirúrgica. (Brand JC AJSM Vol. 28/ 2000)

“La tibia es biomecánicamente más problemática que el fémur para la fijación de las ligamentoplastias del LCA, debido a que la calidad ósea de la metáfisis tibial es inferior a la del cóndilo femoral externo” Brand J, Weiler A, Caborn. Am J Sports Med 2000; 28: 761-774. Kohn D, Rose C. Am J Sports Med 1994; 22: 334-338.

DILATACIÓN Dilatación del túnel > de 2 mm. del perforado incrementa la resistencia a la tracción en el túnel tibial hasta un 63%. La dilatación provoca un retardo en la curación ósea (Weiler AJSM vol.26 1998)

TAMAÑO DEL TÚNEL 1 cm de plastia dentro del túnel soporta 153 N. antes de romperse, mientras que con 2 cm de longitud se soporta 301 N. a las 6 semanas de la fijación. (Greis AJSM vol.29 / 2001)

COLOCACIÓN DEL TORNILLO: CONCENTRICO VS. EXCENTRICO La colocación concéntrica del tornillo da mayor rigidez a la fijación tibial que la excéntrica ( Shino. Knee Surg Sports Traum. Arthrosc 2000;8 (2):73-75). Aumenta el área de contacto del injerto con las paredes del túnel.

TAMAÑO DEL TORNILLO El aumento de longitud aumenta la fuerza a la tracción. 28 mm = 595 N. de fuerza máxima. 35 mm = 825 N. “ “ “ (Selby AJSM vol 29 (5) 2001)

GRADO FLEXIÓN RODILLA La mejor posición para fijar la plastia es a 30º de flexión, pq la distancia entre el túnel tibial y femoral va disminuyendo desde 0º 30º (Höher J. AJSM vol 29 (6) 2001)

MÉTODOS DE FIJACIÓN TIBIAL ST - RI Arandela + tornillo 724 Tornillo p. blandas 350-1300 Grapas 785

TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos titanio HTH Visibles en RX Desventajas: Difíciles de retirar en caso de religamentoplastia Problemas en TF Interfieren en RMN

TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos PLLA No interfieren con RNM No precisan retirada en religamentoplastia Igual rigidez y resistencia a la tracción en HTH que los tornillos de titanio. (Weiler A. AJSM vol 26 N. 1 1998)

TIPOS DE FIJACIÓN Tornillos PLLA Desventajas: Pueden crear granulomas y quistes Martinek V. Arthroscopy vol 15 N. 3 1999

El hueso natural es una mezcla de cristales de hidroxiapatita asociado a fibras colágenas . La mezcla de a. Poli-L-láctico e hidroxiapatita Ca10(PO4)6(OH)2 intenta emular la arquitectura ósea.

Mezcla de Fosfato tricálcico beta más PLLA (tienen tapón de sellado del orificio). La hidrólisis del PLLA es neutralizada por las sales básicas de la HA.

Sistema de fijación transversal. Resistencia a la tracción de 640 N. El implante se impacta dentro del hueso esponjoso y no es empujado dentro de un canal preformado.

Tornillo-poste-injerto (sutura) 821 (573) 29 (18) Material Fallo (N) Rigidez (N/mm) Tipo de fallo Tornillo-arandela PB 905 273 - Tornillo-poste-injerto (sutura) 821 (573) 29 (18) Rotura tendón (rotura suturas) Grapas 137-705 8.8-174 Deslizamiento tendón por debajo de la grapa RCI titanio 201-350 9.0-248 Deslizamiento o liberación completa de tendones TIF biodegradable con 1 mm de holgura 222 Deslizamiento TIF biodegradable con ½ mm de holgura 308

PERFORACIÓN con TREFINA - INJERTO ÓSEO Sellado biológico Plastia más corta Se elimina comunicación intra- extra-intra Mejora unión h - t

BLOQUEO OSEO de la PERFORACION MEJORA de UNION HUESO-PLASTIA

BLOQUEO OSEO de la PERFORACION MEJORA de UNION HUESO-PLASTIA

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST - RI TIF Fijación transversal Fijación cortical

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST – RI: TIF Tornillo p. blandas 310-659 N Holgura 0.5 mm Steenlage E, Brand JC, Caborn D. Arthroscopy 1999; 15: 59. Importancia de longitud y diámetro Weiler A, Hoffman RFG, Siepe CJ. Am J Sports Med 2000; 28: 356-359. ANATOMICO

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST – RI: “transversal” Transfixiantes (638-868 N) Suspensorios (746-1604 N) ANATOMICO

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL ST – RI: “cortical” 864 y 1086 N Inserción alejada Asociar TIF (?) Benfield D, Otto DD, Bagnall KM, Raso VJ, Moussa W, Amirfazli A. Int Orthop 2005; 29(1):35-8.

ANCLAJE CORTICAL : DISEÑO S.A.C.

FIJACION FEMORAL Material Fallo (N) Rigidez Tipo de fallo Trans-Fix 523 34.2 Caida del pin transversal, deslizamiento injerto Bone Mulch 583 24.4 Endobutton + Endotape 618-678 18.1-22.4 Rotura lazo, fallo fijación tibial, fallo injerto, fractura cortical Endobutton CL 1345 TIF biodegradable con ½ mm de holgura 530 - Deslizamiento plastia

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL HTH TIF Fijación anatómica Puede ser complementaria Requiere integridad TF

MÉTODOS DE FIJACIÓN FEMORAL HTH “cortical” TF sin pared posterior Pierde ventaja de fijación anatómica Asociar TIF (?)

Predicciones futuras La manipulación mediante ingeniería de tejidos o terapia génica acelerará la incorporación de la plastia al hueso Los implantes biodegradables servirán para liberar factores de crecimiento incorporados a los mismos

GRACIAS