Tumores Limítrofes de Ovario: Papel de la Linfadenectomía Sarish del Real Ordóñez R2 Ginecología Oncológica Septiembre 2014

Introducción Representan un grupo heterogeneo de tumores no invasores. Se presentan un promedio 10 años antes que su contraparte maligna. Su recurrencia sintomática 20 años posterior a su tratamiento inicial. Los aspectos moleculares pueden estar ligados a Ca de Ovario Tipo I. En términos histológicos, clínicos y pronósticos, ocupan un lugar entre tumor benigno y maligno de ovario. Descritos en 1929 por Taylor siendo mencionados como tumores con un curso clinico lento capaz de generar afeccion peritoneal con un exelente pronostico, Nombrandolos como enfermedad semi maligna. Hacia 1971 la figo los reconoce como subtipo siendo nombrados tumores con bajo potencial maligno. Se describen y clasifican la presencia de implantes peritoneales y en el 2003 la OMS propone y establece lña clasificacion actual Asia – Pacific Journal of Clinical Oncology 2007; 3: 12 – 18 The Oncologist 2012;17:1515–1533

Corresponden al 10 al 15 % del Cáncer de Ovario tipo Epitelial TUMORES LIMITROFES Corresponden al 10 al 15 % del Cáncer de Ovario tipo Epitelial Etiología Seroso: 53.3 % Mucinoso: 42.5% Otros: 3.8% The Oncologist 2012;17:1515–1533

Diagnostico y Etapa clínica ETAPA CLINICA I 69.6% ETAPA CLINICA II 10.3% ETAPA CLINICA III 19.2% ETAPA CLINICA IV 0.6% Gynecologic Oncology 100 (2006) 185 – 191

¿qué dicen los estudios clínicos con respecto a la linfadenectomía?

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Objetivo: Comparar los resultados en pacientes con TLO en los cuales se realizo unas estatificación quirúrgica completa vs. los que no se realizó. Métodos: Estudio Retrospectivo de 93 pacientes con diagnóstico histológico definitivo, Portland, OR, USA. 1979 – 1997 Seguimiento: 6.5 + 4.2 años Ellos definen estadificacion quirurgica completa hta – sob lpb y pa omentecyomia y biopsias de peritoneo W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Características generales Diferencias en : Etapa Clínica Histología Conclusiones: 1. Debate en el manejo quirúrgico adecuado. 2. El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue en base al estado Ganglionar. 3. No hubo incremento en recurrencia en pacientes no estadificados. 4. La sobrevida y la recurrencia sin diferencia entre los dos grupos. 5. La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados. Procedimiento Quirúrgico: Muestreo Ganglionar: 6 pacientes ----- Notas de la reunión (28/09/14 23:15) ----- Basado en el estado ganglionar solo se reestadifica el 6% Sin diferencia en la sobrevida global, y la recurrencia. Sin diferencia Estadística en las Recurrencias W.E Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Estudio descriptivo, Institut Gustave Roussy 42 pacientes con TLO a los que se les realizo linfadenectomía. Objetivo: Evaluar la frecuencia de involucro ganglionar y resultados clínicos de pacientes a los cuales se les realizó linfadenectomía. Resultados El 19% tenia extensión ganglionar Ninguna de las pacientes en estadio clínico temprano tenia afección ganglionar. La sobrevida global en las pacientes sin afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83%. La sobrevida global en las pacientes con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 92%. Estudio donde se siguieron las pacientes a las que se les realizo linfadenectomia Metodos. Se compararon datos epidemiologicos, quirurgicos, histologicos y riesgo de recurrencia J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos . 539 pacientes con diagnostico de TLO. Objetivo: determinar las características clínico- patológicas y determinar el efecto del manejo quirúrgico inicial, estatificación quirúrgica Procedimientos quirúrgicos Conservador: Salpingo Ofororectomía unilateral. Radical: Salpingo Ooforectomía bilateral. Estadificadores No estadificadores Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Características Generales Premenopausicas 71.8% Histología: Seroso (61.6%), Mucinoso (31.6%). Tamaño: 10 cm Etapa clínica: IA 73.5% IB 8.3 Etapificación incompleta 22.4% Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Estadificación Completa vs. Incompleta Sin diferencia estadística a 5 años Aunque en este estudio se estadificaron mas pacientes con respecto a los previos, al analizar la sobrevida a 5 años parece no haber diferencia algina al tener una cirugia completa vs estadificacion incompleta. Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Cuando se analiza la linfadenectomía y el impacto en la sobrevida. No se encuentra diferencia estadística. P= 0.861 Conclusiones Pobre valor pronostico de la linfadenectomia. No se recomienda la linfadenectomia en TLO con aparente EC temprana. Limitación del estudio al ser de tipo retrospectivo, sin criterio uniforme de manejo quirúrgico. Evaluación histopatológica depende de la experiencia de la institución. Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Retrospectivo: 1 centro hospitalario, Ankara, Turquía. pacientes con diagnóstico final TLO. 1999 – 2009 123 pacientes Objetivo: Comparar los resultados clínicos y reproductivos de pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía pélvica sistemática vs pacientes tratadas sin linfadenectomía. Justificación Al ser tumores que afectan a pacientes jóvenes, la extensión de la cirugía terapéutica cobra importancia. ¿Es necesaria la linfadenectomía para la evaluación de los TLO? Esto sin olvidar que la recurrencia es un riesgo latente, sineo esto un factor que contribuye a que el cirujano realice una estadificacion quirurgica completa. Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

Tumores Limítrofes Linfadenectomía Procedimientos Quirúrgicos: Estatificación completa 63 Salpingo Ooforectomía unilateral 41 Quistectomía 14 Estadificación sin linfadenectomía 5 Características Clínicas: Pacientes Jóvenes Pre menopaúsicas Estado civil Dentro de las caracteristicas clinicas y manejo quirurgico en pacientes jovenes con un matrimonio reciente y estado menstrual el medico decide tratamiento con paciente plena mente informada. Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica Procedimientos Quirúrgicos y características clínicas: Sangrado trans quirúrgico menor Hospitalización Menor Histología Serosa Seguimiento: 54.9 meses + 24 meses Resultados: 1. Recurrencia en 3 de los 123 pacientes: 2 Pacientes estadificadas y 1 sin estadificación. 2. Características clínicas asociadas a recurrencia: Etapa clínica avanzada, quistectomía e histología serosa. 3. Periodo libre de enfermedad 60.5 meses + 21.9 vs 61.1+ 23.8 meses P= 0.544. Dentro de las caracteristicas clinicas y manejo uqirurgico en pacientes jovenes ocn un matrimonio reciente y estado menstrual el medico decide tratamiento con paciente plena mente informada. Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica Objetivo: determinar el beneficio de la estadificación quirúrgica de los tumores limítrofes de Ovario. Estudio Retrospectivo de los TLO diagnosticados por por corte en frio o reporte patológico final del 2003 al 2005 En el hospital Universitario de Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX. Total de 32 pacientes American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22

Características Clínicas Tumores Limítrofes Estadificación Quirúrgica Características Clínicas 32 pacientes con dx de TLO de las cuales 22 fueron estadificadas. Edad media 43.8 vs 34.9 En 19 pacientes estadificadas fue considerado TLO. (SE 72%) Se realizo linfadenectomía en 16 pacientes. La perdida sanguínea y los días de estancia hospitalaria fueron mayores en las pacientes estadificadas. Conclusiones: No se encontraron recurrencias en las pacientes no estadificadas Ninguna paciente murió secundario a enfermedad La estadificación quirúrgica en los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado, amenos que se diagnostique un cáncer invasor en el RHP definitivo. La reestadificación quirúrgica es difícil de justificar en las pacientes con RHP definitivo de TLO y afección a un solo ovario American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, e20–e22

Ganglios Linfáticos en etapas clínicas III y IV

Tumores Limítrofes Estado Ganglionar en EC III - IV Esta serie esta formada por 49 pacientes a las cuales se les realizó linfadenectomía y con reporte histopatológico definitivo de TLO Estudio retrospectivo de 49 pacientes del Institut Gustave Roussy, Francia. Etapas Clínicas III / IV. Se comparan las características Patológicas y sobrevida según estado ganglionar. Objetivo: Evaluar el valor pronostico de enfermedad ganglionar en los TLO Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

Tumores Limítrofes Estado Ganglionar en EC III - IV Resultados 28.6% presentaba metastásis por TLO. Mayor presencia de LPA en pacientes con GL positivos P=0.24 Mayor numero de GL resecados en el grupo con enfermedad Ganglionar P = 0.006 Implantes epiplóicos macroscópicos asociados a enf. ganglionar P = 0.21 Recurrencia según afección linfática 25 vs 23.5% Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

Tumores Limítrofes Estado Ganglionar en EC III - IV Conclusiones: La Linfadenectomía sistemática en los TLO, no proporciona información pronostico adicional. No se Recomienda la realización de la misma en EC III / IV Am J Obstet Gynecol2011;204:438.e1-7

¿ Alguna diferencia por histología? A diferencia de los tumores serosos los tumores mucinosos tienden apresentarse en etapas clinicas iniciales y con mejor pronostico Siendo importante saben en que pacientes podria se omitida la estadificacion de manera segura.

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Objetivo: Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I. Estudio Retrospectivo realizado en Seul, Korea de 1990 a 2005 En pacientes con diagnostico histopatológico de tumor mucinoso Incluyéndose tumores limítrofes e invasores. De los cuales 179 fueron limítrofes. Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Características clínicas: El 20.1 % de estas pacientes fueron estadificadas. La Edad, concentración de Ca125, etapa clínica fueron similares en los dos grupos. Se encontraron 2 recurrencias en las pacientes no estadificadas (1.4%). Comparacion en los dos grupos completamete estadificado vs no estadificado Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Estadificación vs No estadificación : Mayor duración de cirugía Mayor perdida hemática Mayor estancia hospitalaria Mayor numero de complicaciones Variables relacionadas con el procedimiento quirurgico Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Tumores Limítrofes Tumor Mucinoso Conclusiones: La re estadificación quirúrgica en los tumores mucinosos de ovario es solo del 4%. La incidencia de afección ganglionar en los tumores mucinosos es de 3%. Índices de recurrencia similares en pacientes con afección ganglionar. La estadificación quirúrgica completa no ha mostrado una mejor sobrevida en estos pacientes, por lo cual no se recomienda Sin diferencias en periodo libre de enfermedad y sobrevida global Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882

Factores de Riesgo para Recurrencia Approximately 50–70% of serous and 75–100% of mucinous low malignant potential tumors appear to be confined to the ovary at the time of diagnosis.4–8 Retroperitoneal lymph node dissection during surgical staging of low malignant potential tumors results in upstaging in 22% of patients with intraperitoneal disease confined to the ovary and 33% of patients with disease confined to the pelvis intraoperatively.1

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Revisión retrospectiva de los pacientes tratados con diagnostico de TLO de 1979 a 2008. Memorial Sloan - Kettering Cancer Center, NY, USA 266 Pacientes Objetivo: Identificar factores clínico patológicos que Incrementan el riesgo de recurrencia de los TLO No todos los pacientes fueron diagnosticados en esta institución. Todas las piezas patológicas fueron revisadas por patólogos que confirman el diagnostico Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Características Clínico Patológicas Etapa Clínica : I 68%, II 6.8%, III/IV 25.2% Histología: Seroso 73.7%, Mucinoso 24.1% Linfadenectomía 48.1% (14.5 GL) Seguimiento 3.7 años ( 0 – 22.8 años) Estado: Sin evidencia de enfermedad 84.2% Vivo con enfermedad 5.6% Muerte secundaria a enf. 2.6% Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Resultados Recurrencia en 23 pacientes (8.6%) De estos: 60.9% recurrieron con adenocarcinoma invasor. 34.8% con enfermedad limitrofe 4.3% enfermedad no clasificable P= 0.003 Etapa Clínica: EC I: 97.1% EC II: 93.3% EC III / IV: 86.9% Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Implantes Invasores 98.5% Sin implantes invasores 77.2% Con implantes Invasores P < 0.001 CA 125 Basal Ca 125 < 35: 96.7% Ca 125 > 35: 86.9% P = 0.003 Patrón Micropapilar Patrón presente: 75.9% Patrón Ausente: 94.3% P < 0.001 Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia De los pacientes que se les realizo linfadenectomÍa el 14.8% fue positiva a implantes de TLO. No hubo diferencia en la sobrevida global ni en el tiempo libre de enfermedad. NO REPRESENTA RIESGO PARA RECURRENCIA DE ENFERMEDAD Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Retrospectivo donde se incluyeron 113 pacientes Diagnosticadas con TLO entre 1983 y 2006 en Ludwig Maximilians University, Munich Germany Objetivo: Analizar los factores de riesgo a largo plazo relacionados con la sobrevida y recurrencia en pacientes con TLO con especial interés en el aspecto quirúrgico European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194

Tumores Limítrofes Factores de Riesgo para Recurrencia Resultados 1. Pre menopáusicas 56 /113 2. Histología: Seroso 64.6%, Mucinoso 34.5% 3. Etapa Clínica: Ia 55.8%, Ib 11.5%, Ic 15.9%, II 6.3% y III 10.6%. 4. Linfadenectomía en el 30.9% de los casos Recurrencia y sobrevida Recurrencias en el 10.1% Tiempo promedio 2 años En seis pacientes se detecto por US 2 sintomatología 2 elevación de Ca 125 La recurrencia fue mayor en EC > Ia Mayor riesgo de recurrencia en pacientes con implantes 30 % de los pacientes se les realizo linfadenectomía pélvica siendo reportados con afección el 21%. No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y sobrevida libre de enfermedad comparando a las pacientes que se les realizo linfadenectomía contra las que se omitió el procedimiento. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194

Tumores Limítrofes Complicaciones Asociadas a Linfadenectomía Lesión vascular ( 4 – 10%) Lesión intestinal y vesical (1.7%) Aunque la finalidad de este estudio no es ensi representar las compliaciones asociadas a linfadenectomia y TLO nos da una clara idea sobre el porcentaje de compliciacones asociadas a este procedimiento N 113 divididas entre obesas y no obesas J Gynecol Oncol Vol. 21, No. 1:24-28, March 2010

Tumores Limítrofes Examen Trans Operatorio Estudio Retrospectivo Expedientes entre 1995 al 2010 Centro Hospitalario Seúl, Corea Revisión de 354 casos Objetivo: Determinar la correlación entre el diagnostico de tumor Limítrofe por medio de corte en frio y su comparación con el reporte definitivo. Gynecologic Oncology 122 (2011) 127–131

Tumores Limítrofes Examen Trans Operatorio Precisión: 64.4% Sensibilidad: 72.6% Especificidad: 98% Valor Predictivo Positivo: 85.1% Sub diagnóstico: 20.1% Sobre diagnóstico: 12.8% Gynecol Oncol 122 (2011) 127–131 Gynecol Oncol. 2005;96(1):1.

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto? No hacen Referencia sobre linfadenectomía y tumores Limítrofes Guias canadienses solo hacen referencia al tumor limítrofe en cirugía preservadora de fertilidad Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32 Management of a suspicious adnexal mass. Toronto (ON): Cancer Care Ontario; 2011 Jul 07 Program in Evidence-based Care Evidence-Based Series No.: 4-15.

¿Cuales son las consideraciones de las guías al respecto? En etapas tempranas, el involucro de los GL es tan solo de 3.2%, en etapas localmente avanzadas incrementa hasta el 40%. El Involucro ganglionar no se considera un factor de mal pronóstico. Si la paciente no desea preservación de la fertilidad la cirugía estadificadora es recomendada, sin embargo , aunque la evidencia no muestra mayor sobrevida al realizarse la omentectomía y linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad invasora puede ocurrir. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011. Rev Invest Clin 2011; 63 (6): 665-702 NCCN Guidelines Version 3.2014 Ovarian Cancer

“La linfadenectomía es parte de la estadificación quirúrgica del cáncer de ovario, sin haberse demostrado que es un factor pronóstico en los TLO. No hay diferencia en la sobrevida de los pacientes que no se realiza” Gynecologic Oncology 120 (2011) 480–484 “ Ninguno de los pacientes con tumor mucinoso Limítrofe tuvo afección ganglionar. Estos resultados sugieren que la linfadenectomía puede ser omitida en estos casos” J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338 “ Se requieren ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para llegar a una conclusión clara sobre el abordaje quirúrgico” Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550 1. 266 pacientes 50% linfadenectomia 68% EC I “ Evitar la linfadenectomía sistemática parece ser una opción segura para el manejo de pacientes con TLO y bajo riesgo de recurrencia” Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884

“La Incidencia de enfermedad ganglionar Retroperitoneal, pélvica y para aortica es de 21%, 17% y 18% Respectivamente, pero esto no afecta la sobrevida” Gynecologic Oncology 100 (2006) 185–191 “No hay diferencia estadística significativa al comparar la sobrevida global en el grupo con enfermedad ganglionar vs. sin enfermedad ganglionar” Am J Surg Pathol 29 (2005), 6: 707 - 723 “La linfadenectomía pélvica y paraaortica tiene poco impacto en el manejo de estos tumores, y se considera que fue uno de los factores que incremento las perdidas sanguíneas y la estancia hospitalaria” Am Jour of Obst & Gynecol (2006) 194, 20–22 The incidence of retroperitoneal, pelvic and para-aortic lymph node positivity was 21%, 17% and 18%, respectively; in this study, the nodal status did not effect survival

Conclusiones La linfadenectomía no modifica la sobrevida global ni el periodo libre de enfermedad. La estadificación quirúrgica rutinaria de los tumores limítrofes de ovario tiene un valor limitado a menos que en el reporte definitivo sea catalogado como enfermedad invasora. Detectar características clínicas que se encuentren fuertemente asociadas a enfermedad invasora, determinaría el grupo de pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía.

Conclusiones La linfadenectomía en pacientes con EC avanzadas es altamente cuestionable. Se requieren ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía. En pacientes con reporte histopatológico definitivo de TLO y afección unilateral es difícil justificar una re estadificación quirúrgica.