SEMIOLOGIA NEUROLOGICA Dr. Fernando Capobianco Sandoval Dr. Juan Antonio Moreno Antelo

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO DETERMINAN: SI HAY LESION EN EL SNC, Y CUAL EL NIVEL AFECTADO (Diagnostico sindromico) ESTRUCTURA O NIVEL DEL SNC IMPLICADO (Diagnostico topográfico) CAUSA ETIOLOGIA (Diagnostico etiológico) TRATAMIENTO: CLINICO O QUIRURGICO DE URGENCIA O ELECTIVO

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA EXPLORACION INTERROGATORIO O ANAMNESIS BUSQUEDA DE SIGNOS FISICOS conciencia lenguaje facies actitud y marcha tono muscular trofismo coordinación praxia movimientos involuntarios reflejos sensibilidad signos meníngeos y nervios craneales

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA CONCIENCIA – ESTADO MENTAL comportamiento estado emocional intelecto percepciones factores de la personalidad 6, contenido del pensamiento

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA LENGUAJE Manera de expresarse mediante sonidos comprensibles LENGUAJE PATOLÓGICO Disartria Bradilalia Palilalia Afasia sensorial (de Wernicke) Afasia motora ( De Brocca) Afasia global o mixta

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA FACIES Modificaciones morfológicas en la cara causadas por una enfermedad.

FACIES 1, FACIE ASIMETRICA Borramiento del surco naso labial del lado afectado desviación de la comisura nasal hacia el lado sano asimetría del orificio bucal Borramiento de los surcos frontales lagoftalmos y falta de lagrimeo en el lado enfermo

FACIES PARALISIS FACIAL

FACIES FACIE HEMORRAGIA CEREBRAL Cara asimétrica, elevación de la mejilla (“fuma pipa” o “sopla”), Borramiento del surco naso geniano y sialorrea del lado afecto.

FACIES 2.- FACIE PARKINSONIANA Facies Inexpresiva, carente de mímica, con mirada fija, carente de parpadeo, piel lustrosa, boca entreabierta fluyendo saliva por comisuras

FACIES 3, FACIE PSEUDOBULBAR Facie inexpresiva, con crisis de risa o llanto espasmódico

FACIES 4.- FACIE MIASTÉNICA Caída de uno o ambos parpados (ptosis palpebral) inmovilidad de los ojos y diplopía Inexpresividad

FACIES 5.- FACIE ENCEFALICA De aspecto somnoliento y estuporoso

FACIES CLAUDE BERNARD HORNER Disminución de la hendidura palpebral, enoftalmia, miosis y quemosis conjuntival Causado por una lesión del nervio simpático de la cara .

ACTITUD ACTITUD EN EL LECHO Y EN REPOSO posición mas o menos características que adopta el enfermo en el lecho (decúbito) o en la posición erecta en reposo (estación de pie)

ACTITUD ACTITUD EN GATILLO DE FUSIL Extremidades inferiores en flexión La cabeza flexiona sobre el tronco OPISTÓTONOS El cuerpo del paciente toma la forma de un arco

ACTITUD ACTITUD MENINGÍTICA Extremidades flexionadas y cuello extendido y encorvado hacia atrás. (antiàlgica)...

ACTITUD ACTITUD PARKINSONIANA Paciente presenta la cabeza y el tronco inclinados hacia delante Los brazos adosados a los lados Los dedos y las manos temblorosas Aspecto inexpresivo e indiferente Mirada fija Escaso parpadeo lentitud de movimiento voluntario

ACTITUD ACTITUD DE LA HEMIPLEJIA CAPSULAR - ICTAL O ACTITUD HEMORRAGIA CEREBRAL “WERNICKE-MANN” el enfermo presenta asimetría facial el miembro superior paralizado el antebrazo flexionado sobre el brazo el miembro inferior recto con cierto grado de abducción y rotación interna del pie

ACTITUD ACTITUD ATÁXICA el enfermo se sostiene con las piernas ampliamente abiertas para mantener el equilibrio se inclina hacia un lado o hacia adelante

ACTITUD ACTITUD MIOPÁTICA se observa al paciente con sus piernas separadas la lordosis lumbar acentuada que hace el vientre prominente y la cabeza erguida (actitud de tenor)

ACTITUD ACTITUD PARAPLEJIA ESPÁSTICA Contractura, extremidades en extensión con hiperreflexia o en flexión con Hiporreflexia

MARCHA 1.- MARCHA ESPASTICA HEMIPLEJICA 2.- MARCHA PARÉTICA marcha helicoidal, o de todd el paciente se moviliza lentamente trazando con el miembro inferior enfermo un semicírculo arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y punta 2.- MARCHA PARÉTICA conocida también como “steppage” el paciente levanta exageradamente la pierna a cada paso mientras el pie cuelga apoyándose en su punta la punta roza el suelo al andar

MARCHA Marcha Espástica“en tijera” Piernas rígidas, arrastre de la planta del pie, giros del cuerpo. Lesión piramidal bilateral.

MARCHA MARCHA A PEQUEÑOS PASOS O BRADICINÉTICA 4. MARCHA ATÁXICA lentitud y brevedad de los pasos pasos sumamente cortos se acompaña frecuentemente de falta de balanceo en los brazos 4. MARCHA ATÁXICA se caracteriza por ser vacilante con aumento de la base de sustentación inestabilidad en el cuerpo falta de medida en los movimientos

MARCHA MARCHA DE PATO MARCHA DE SAPO en la actitud miopática bradicinética camina inclinando su tronco alternativamente hacia la derecha y la izquierda MARCHA DE SAPO el paciente marcha apoyando los dedos de sus manos y de sus pies sobre el suelo el resto del cuerpo en cuclillas avanzando como lo hace un sapo se presenta en los estados avanzados de las miopatías

MARCHA MARCHA VESTIBULAR el enfermo con los ojos cubiertos se desvía hacia un lado cuando marcha hacia delante hacia el lado opuesto cuando marcha hacia atrás describiendo una trayectoria con la figura de una estrella

TONO MUSCULAR ESTADO DE SEMICONTRACCION DEL MUSCULO VOLUNTARIO DETERMINADO POR UN FENOMENO REFLEJO EXPLORACION: INSPECCION se observa la actitud que presentan los miembros y las masas musculares PALPACION se aprecia consistencia de los músculos EXAMEN DE MOTILIDAD PASIVA Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular

TONO MUSCULAR HIPERTONIA AUMENTO DEL TONO MUSCULAR PIRAMIDAL (CONTRACTURA) predomina en los músculos dístales de los miembros es irreductible se exagera con el movimiento activo cede en el reposo presenta el “signo de la navaja” EXTRAPIRAMIDAL (RIGIDEZ) afecta a todos los músculos proximales de los miembros es reductible cede con los movimientos activos se exagera en el reposo presenta el signo de la rueda dentada

TONO MUSCULAR HIPOTONIA DISMINUCION DEL TONO MUSCULAR perdida del relieve muscular consistencia blanda a la palpación motilidad exagerada en el examen de motilidad pasiva Resistencia muscular disminuida. Lesión de cerebelo, nervio periférico, moto neurona inferior y lesión medular (aguda)

TROFISMO MUSCULAR DEPENDE DE LA NEURONA MOTORA PERIFÉRICA EXPLORACION MEDIANTE INSPECCION alteraciones de la piel movimientos involuntarios deformidades articulares y fracturas espontaneas EXPLORACION MEDIANTE PALPACION elasticidad de la piel humedad de la piel estado delas masas musculares estado de las articulaciones

TROFISMO MUSCULAR TROFISMO MUSCULAR – (alteraciones) ATROFIA DE LA PIEL ulceraciones ampollas o panarizos atrofias musculares hipertrofias musculares deformidades osteoarticulares

TAXIA TAXIA O MOVIMIENTOS DE COORDINACION La taxia consiste en la coordinación de los músculos agonistas, antagonistas y sinergistas para lograr un movimiento eficaz

TAXIA EXPLORACION: COORDINACION DINAMICA prueba de talón – rodilla prueba del índice – nariz pruebas para revelar ataxia de tronco, como solicitar al enfermo que marche siguiendo una línea determinada COORDINACIÓN ESTÁTICA en posición de reposo puede presentar el signo de romberg, perdida del equilibrio con tendencia a caer revela un déficit de conducción de los impulsos propioceptivos a través de las vías de sensibilidad profunda o laberíntica signo de romberg presente en las afecciones de los nervios periféricos, de los cordones posteriores de la medula y del laberinto

ATAXIA ATAXIA MEDULAR se caracteriza por la presencia del signo de Romberg presenta trastornos sensitivos ATAXIA CEREBELOSA no presenta signo de Romberg no presenta trastornos sensitivos frecuentemente acompañada de nistagmos presenta desviaciones posturales ATAXIA LABERÍNTICA el signo de Romberg aparece después de un corto intervalo fenómenos auditivos, vértigo y acúfenos marcha en estrella de Babinski - Weil

ATAXIA ATAXIA PERIFERICA ATAXIA EN LESIONES BULBOPONTOPEDUNCULARES puede presentar o no signo de romberg se asocia con arreflexia se asocia con hipotonía se asocia con atrofia muscular ATAXIA EN LESIONES BULBOPONTOPEDUNCULARES síndrome de wallenberg ATAXIA TALÁMICA configurando el síndrome talamico ATAXIA CORTICAL ataxia frontal de bruns

ATAXIAS

ROMBERG

PRAXIA PRAXIA es la facultad de realizar acción programada y dirigida hacia la consecución de un objetivo) SE EXPLORA PIDIENDOLE AL PACIENTE QUE EJECUTE DIVERSAS ORDENES COMO hacer la señal de la cruz hacer la venia encender un cigarrillo beber un vaso de agua abrochar un boton SE LE INVITA LUEGO A IMITAR ALGUNOS ACTOS REALIZADOS POR EL EXAMINADOR

APRAXIA APRAXIA IDEATORIA APRAXIA IDEOMOTRIZ EL ENFERMO NO PUEDE EJECUTAR LA SECUENCIA DE LOS ACTOS APRAXIA IDEOMOTRIZ EL ENFERMO NO PUEDE DESCRIBIR UN ACTO la existencia de una apraxia unilateral del lado izquierdo debe hacer pensar en una lesion situada a nivel del cuerpo calloso (apraxia callosa)

APRAXIA APRAXIA CONSTRUCTIVA APRAXIA DEL VESTIDO el enfermo pierde la noción de la perspectiva no puede dibujar una mesa en una casa APRAXIA DEL VESTIDO el enfermo muestra una gran dificultad para orientar y colocarse correctamente la ropa

APRAXIA

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS movimientos ajenos a la voluntad del individuo generalmente desaparecen durante el sueño se presentan de forma transitoria o permanente se exploran a través de la inspección y recurriendo a maniobras especificas

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS TEMBLOR constituido por sacudidas musculares de diferente amplitud, oscilatorias, rítmicas y de rápida sucesión temblor estático o de reposo se produce en el reposo temblor de actitud en el mantenimiento de una determinada actitud temblor intencional o cinético en el curso de movimientos voluntarios MOVIMIENTOS COREICOS movimientos desordenados de gran amplitud rápidos sin finalidad aparente

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ATETOSIS movimientos lentos observables únicamente en los dedos de manos y pies MIOCLONIAS contracciones bruscas y rápidas a nivel de un musculo o varios pueden causar desplazamiento del miembro frecuentemente presentes en los miembros inferiores

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS FASCICULACIONES O CONTRACCIONES FIBRILARES contracciones que abarcan solamente haces de fibras musculares aparecen en músculos atrofiados aparecen en músculos paresiados por lesión nerviosa, lesión de la neurona motora periférica o segunda neurona CONVULSIONES contracciones musculares bruscas paroxísticas a veces generalizadas desplazan segmentos corporales pueden ser tónicas o clónicas

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS TICS Movimientos de carácter compulsivo evitables por la voluntad transitoriamente afectan a un mismo grupo muscular se suceden mas o menos con brevedad de tiempo generalmente remedan una mueca o expresión MIOQUIMIAS contracciones persistentes de haces de fibras musculares en músculos sin atrofia afectan comúnmente al orbicular de los parpados

PARKINSON

TICS

COREA DE HUNGTINGTON

BALISMO

REFLEJOS REFLEJOS PROFUNDOS CABEZA SUPERCILIAR NASOPALPEBRAL MASETERINO TRONCO MEDIOPUBIANO MIEMBRO SUPERIOR BICIPTAL TRICIPTAL ESTILO RADIAL CUBITOPRONADOR MIEMBRO INFERIOR PATELAR Y AQUILIANO

REFLEJOS REFLEJOS SUPERFICIALES CABEZA TRONCO MIEMBRO INFERIOR CONJUNTIVAL CÓRNEO VELOPALATINO TRONCO CUTANEOABDOMINALES CREMASTERIANO BULBOCAVERNOSO ANAL MIEMBRO INFERIOR PLANTAR

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SENSIBILIDAD A LA PRESION O BARESTESIA SENSIBILIDAD A LA APRECIACION DE PESOS O BAROGNOSIA SENSIBILIDAD A LA VIBRASION O PALESTESIA SENSIBILIDAD AL SENTIDO DE LAS ACTITUDES SEGMENTARIAS O BATIESTESIA (Noción de posición segmentaría) SENSIBILIDAD AL DOLOR PROFUNDO

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SENSIBILIDAD TACTIL SENSIBILIDAD TERMICA SENSIBILIDAD DOLOROSA

MANIOBRAS ESPECIALES SIGNOS MENINGEOS signo de kerning 1.- puede producir la elevación de uno de los miembros inferiores con flexión de rodilla 2.-Limitación dolorosa de la extensión de la pierna sobre la rodilla o al incorporar al paciente, éste flexiona las rodillas. Sx Meníngeo. signo de brudzinski la rigidez de la nuca se explora mediante movimientos de extensión flexión de la cabeza puede producirse movimiento de flexión de los miembros inferiores

NERVIOS CRANEALES OLFATORIO I anosmia hiposmia parosmia cacosmia OPTICO II agudeza visual campo visual hemianopsia, ceguera a mitad del campo visual fondo de ojo vision de colores

NERVIOS CRANEALES III, IV, VI interrogatorio inspección maniobras especificas TRIGEMINO V sensibilidad de la cara mediante tacto, pinchazo y temperatura reflejo corneano en ambos ojos reflejo maseterino

NERVIOS CRANEALES FACIAL VII se ordena al paciente que arrugue la frente que eleve las cejas que cierre los ojos con fuerza que muestre los dientes que sonría que desvíe las comisuras bucales que sople y silbe investigación del sentido del gusto utilizando los cuatro sabores salado dulce amargo ácido

NERVIOS CRANEALES GLOSOFARINGEO IX se explora la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua utilizando los cuatro sabores salado dulce amargo acido AUDITIVO VIII rama coclear (audición) rama vestibular (equilibrio)

NERVIOS CRANEALES NEUMOGASTRICO X ESPINAL XI se ordena al paciente que abra la boca y pronuncie la letra “a” mientras se deprime la lengua con un baja lenguas examen de la laringe escuchando la voz laringoscopia ESPINAL XI inspección de cuello buscando simetría de hombros y escápulas Se examina la contracción del esternocleidomastoideo y trapecio se observa si hay o no fasiculaciones

NERVIOS CRANEALES HIPOGLOSO XII inspección y palpación tropismo de lengua buscar movimientos involuntarios en lengua se ordena al paciente que saque la lengua se ordena al paciente que lleve la lengua hacia distintos sitios

METODOS DIAGNOSTICOS 1. LOS EXAMENES ESPECIALES PUNCION LUMBAR PUNCION CISTERNAL ANALISIS DEL LCR 2. LOS EXAMENES RADIOLOGICOS RX TAC RMI 3. LOS EXAMENES ELECTRICOS ELECTROMIOGRAFIA ELECTROENCEFALOGRAFIA 4. LOS EXAMENES BIOPSICOS O HISTOPATOLOGICOS