Exposición crónica a Plomo y conducta violenta Dra. Susana I. García Programa de Prevención y Control de Intoxicaciones Ministerio de Salud de la Nación - Argentina

Percepción del problema 1960 60 μg/dl 1978 30 μg/dl 1985 25 μg/dl 1991 10 μg/dl 2002 ¿hay umbral?

U.S. EPA (1986) “Varios estudios, considerados en forma conjunta, sugieren que los déficits neuroconductuales.... se encuentran asociados a exposición prenatal con plombemias del orden de 10 a 15 ug/dl y posiblemente aún menores....” J. Michael Davis - Lester D. Grant

U.S. EPA (1986) “...los niveles de plombemia perinatal tan bajos como de 10 a 15 ug/dl justifican claramente la preocupación por los efectos deletéreos sobre el desarrollo posnatal temprano, así como por el desarrollo prenatal.” J. Michael Davis - Lester D. Grant

J. Michael Davis - Lester D. Grant

Plombemia: 10 ug/dL Nivel de preocupación ATSDR (1988) 1er. reporte al Congreso CDC (1991) Informe sobre Prevención de la intoxicación con plomo en niños WHO (1993) IPCS Criterios de Salud Ambiental para Plomo Inorgánico ATSDR (1993) Tox Profile para Plomo J. Michael Davis - Lester D. Grant

Niveles de plomo en sangre según grados de exposición 5 10 15 20 25 No expuesto Padre trabaja en taller de radiatores Taller casero Plomo en Sangre (g/dL) 5.6 14.2 22.4 Ref: Dra. Isabelle Romieu

Fuentes de exposición a plomo MINERÍA E INDUSTRIAS NAFTAS PLOMO EN EL AIRE INHALACION CERÁMICA VIDRIADA DEPOSITO POLVO EN LAS CASAS DIETA TUBERIA DE PLOMO AGUA LATAS PINTURA CON PLOMO INGESTION LAPICES Y JUGUETES, DECORADOS CON PINTURA CON PLOMO Ref: Dra. Isabelle Romieu

Principales vías de exposición a plomo AUTOMOTORES INDUSTRIA CORTEZA TERRESTRE AIRE AMBIENTE SUELO AGUA SUPERFICIAL Y DE NAPAS CERÁMICAS VIDRIADAS PLANTAS ANIMALES PIGMENTOS PINTURAS SOLDADURAS AIRE INHALADO POLVOS ALIMENTOS AGUA DE BEBIDA HUMANOS

PULMONES TRACTO GI PLASMA Y LÍQUIDO EXTRA CELULAR (semanas) AIRE EXHALADO HECES DIENTES PLASMA Y LÍQUIDO EXTRA CELULAR (semanas) HUESO CORTICAL (años) HÍGADO HUESO TRABECULAR RIÑONES OTROS TEJIDOS BLANDOS GLÓBULOS ROJOS ORINA PIEL PELO UÑAS

Thomas D Matte, MD, MPH

Efectos del plomo sobre procesos bioquímicos esenciales Interfiere con la síntesis del hemo Deficiente activación de la vitamina D Interfiere con procesos Ca-dependientes Activa protein kinasa C (mayor afinidad por el Pb que por el Ca) crecimiento y diferenciación celular interferencia con la barrera hemato-encefálica regulación de la potenciación de largo plazo involucrada en los procesos mnémicos no hay umbral para la relación dosis-respuesta Activa la calmodulina Altera la transmision sináptica Thomas D Matte, MD, MPH

Relación entre plomo en tibia de la madre y peso al nacer promedio ( +/-SE) cartiles de plomo en tibia Concentración de plomo en tibia 1) <= 4.46 2) >4.46 -<= 9.59 3) >9.59 -<= 15.14 4) >15.14 1 2 3 4 2800 2850 2900 2950 3000 3050 3100 3150 3200 - Peso al nacer (g) Fuente: Gonzales de Cosio et la. Pediatrics 1997.

Relación entre plomo en tibia en la madre y perímetro cefálico al nacer Perímetro cefálico al nacimiento Plomo en tibia (µg Pb/g en hueso mineral) 10 20 30 32 32.5 33 33.5 34 Fuente: Gonzales de Cosio et la. Pediatrics 1997.

Concentración de plomo en rotula (ug/g hueso) Ganancia en peso al mes de vida asociada a lactancia exclusiva en relación con la concentración de plomo en hueso materno N.d. to 2.4 2.2 to 10.6 10.7 to 18.3 18.4-26.6 26.7-85 Concentración de plomo en rotula (ug/g hueso) 50 100 150 Ganancia de peso (g) Fuente: Hernandez M et al Ref: Dra. Isabelle Romieu

J. Michael Davis - Lester D. Grant

J. Michael Davis - Lester D. Grant

Plomo en hueso materno y desarrollo cognoscitivo a la edad de 2 años 8 4 6 9 2 M D I 1.5 12.3 22.3 35.5 Concentración de plomo en hueso ug/g de hueso mineral Desarrollo mental (Escala de Bayley)

Source: National Academy of Sciences, 1993 Thomas D Matte, MD, MPH

Disminución en la velocidad de conducción nerviosa Source: Landrigan et al, Pediatrics, 1976 Thomas D Matte, MD, MPH

Desarrollo cognitivo deficiente a bajos niveles, no evidente clínicamente a nivel poblacional es un problema importante con implicancias económicas no se ha identificado un valor umbral parece ser persistente Thomas D Matte, MD, MPH

Delicuencia juvenil y exposición temprana a plomo Asociación estadísticamente significativa entre exposición prenatal a plomo y la frecuencia de conducta antisocial y delictiva, incluyendo el uso de marihuana, en 195 adolescentes nacidos entre 1979 y 1985. Antecedentes de estudios de asociación entre niveles de plomo en hueso y conducta delictiva en adolescentes. Dietrich KN et al. Department of Environmental Health, University of Cincinnati, USA. Neurotoxicol Teratol 2001 Nov-Dec;23(6):511-8

Alteraciones de conducta en el corto y largo plazo por exposición a plomo durante el desarrollo Asociación estadísticamente significativa entre el aumento de frecuencia de hiperactividad, disminución de la conducta exploratoria, y trastornos de aprendizaje y memoria, con niveles de plomo de 21+/-3 microg/dl en las crías destetadas de ratas expuestas durante la gestación y la lactancia. En adultos, se demostró aumento de la ansiedad aún con plombemias no detectables. Moreira EG et al Center for Toxicological Assistance, University Estadual Paulista, Brazil. Neurotoxicol Teratol 2001 Sep-Oct;23(5):489-95

Problemas de conducta y Pb Niños con problemas de conducta o de desarrollo tienen concentraciones de plomo en sangre significativamente mayores que los niños de la población general 12 % vs. 0,7% para Pbs > 10 microg/dl Esta diferencia no se explica por diferencia en la edad, sexo o status socioeconómico. Recomendación: estos niños deberían ser rutinariamente estudiados para plomo. Lewendon G et al. South & West Devon Health Authority, Dartington, UK. Arch Dis Child 2001 Oct;85(4):286-8

Algunos estudios recientes Pb (s) media = 7,7 g/dl <10 g/dl = 73,3% 10-14,9 g/dl = 19,2% >15 g/dl = 7,5% 172 niños 6 meses a 9 años 1996 - Córdoba Dep. de Farmacología, Fac. C. Químicas, Univ. Nac. de Córdoba. Serv. de Toxicología Hospital de Niños de Córdoba

Algunos estudios recientes Pb (s) media geométrica ± ES 5.2 ± 0,5 ug/dl >10 ug/dl = 6,5 % >15 ug/dl = 2,6 % >60 ug/dl = 0,5 % 203 niños concurrentes al Laboratorio Central del Hospital de Pediatría J.P. Garrahan procedentes de Capital Federal, Gran Buenos Aires, Interior Edad: 3 meses a 13 años Sexo: 112 varones y 91 mujeres Año 2000

Estudio de caso Años 1985 a 1989 91 niños Edades: 0 a 15 años. Residencia: La Plata Fuente: fábrica de pigmentos próxima. Plombemias: <20 g/dl = 52% >20 g/dl = 48%. Pb en suelo a 30 m de la fábrica = 1850 ppm Pb en aire a 20 m de la fábrica = 316 g/m3 Pb en productos fruti- hortícolas (previamente lavados) producidos en viviendas vecinas: de 3,61 a 12,80 ppm CIAAT La Plata- Pcia. de Bs. As. LACT - FFyB - UBAl

Fuentes identificadas Vivienda fundiciones de plomo taller de pintura de automotores fábrica de pigmentos recuperación de baterías de automotores pintura descascarada, cañerías de agua Oficio del padre o conviviente (imprenta, pintura, fundición, fábrica de baterías) Contacto oral con objetos (tubos de dentífrico, plastilina, tapitas de botella, témperas, juguetes) Inhalación de nafta

Acciones sobre la fuente Sustitución del plomo por sustancias menos tóxicas en los productos Limpieza de sitios contaminados Medidas de seguridad ambiental Medidas de higiene y seguridad en el trabajo Protección de los niños del contacto con ropa u objetos contaminados

Marco Regulatorio 1973 Se establecen límites de los niveles de Pb como Criterios de Calidad de Aire y de Agua para Bebida. 1990 Prohibición de plaguicidas conteniendo Pb 1991 Limitación de los niveles de Pb y sus compuestos en ambiente laboral, emisiones industriales líquidas, gaseosas, lixiviado de barros para relleno, suelos de uso agrícola, industrial o residencial, protección de la vida acuática.

Marco Regulatorio 1993 Limitación de los niveles de Pb en juguetes 1996 Eliminación de Pb en naftas 1999 Limitación de los niveles de Pb en alimentos y envases (Código Alimentario Argentino) NO SE HAN ESTABLECIDO LIMITACIONES A LA PRESENCIA DE PLOMO EN PINTURAS ARTÍCULOS DE USO ESCOLAR

Modificación de la conducta Padres Observación Limpieza Niños PICA SUCCIÓN DE LOS DEDOS LAVADO DE MANOS

Intervención nutricional Asegurar horarios regulares para las comidas (evitar “estómago vacío”) Hierro (hígado, espinaca, cereales fortificados, legumbres cocidas) Calcio (leche, yogur, queso, verduras cocidas)

Quelación La elección del quelante (BAL, EDTACa, D-Penicilamina, Succímero) se hace en función de los niveles de Pbs. Plombemia > 45 µg/dl es indicación de tratamiento quelante Si el paciente va a sufrir una reexposición luego del tratamiento, la quelación esta contraindicada.

¿Cuándo y cómo tratar a los niños? Según Plombemias en g/dl

A modo de conclusión... La intoxicación por plomo es producto del desarrollo económico, así como un indicador de las desigualdades- no solo económicas- que se dan en la sociedades. La contaminación ambiental con plomo, con sus riesgos de toxicidad, persiste aun como un barrera importante para el desarrollo pleno de las capacidades intelectuales de la población infantil.

A modo de conclusión ... Los déficits neuroconductuales podrían ser las manifestaciones más frecuentes de intoxicación con plomo entre los niños de nuestro país. Las únicas intervenciones efectivas para reducir la toxicidad del plomo a bajas dosis, son las dirigidas a disminuir la exposición al metal. Probablemente, lo primero que debamos hacer es pensar en ello.

… muchas gracias por su atención Eso es todo…. … muchas gracias por su atención