ATENCION INICIAL AL PACIENTE CON TRAUMA JOSE CABALLERO ALVARADO CIRUJANO GENERAL DEL SERVICIO DE TRAUMA Y CIRUGIA GENERAL – HRDT PROFESOR DE CIRUGIA I – UPAO MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA CERTIFICADO EN ATLS – ACS INVESTIGADOR CRASH-2; - OMS – UNIVERSIDAD DE LONDON INVESTIGADOR POISE 2 – UNIVERSIDAD McMaster JEFE DEL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS DEL HRDT

TRAUMA Trauma es la principal causa de muerte en todo el mundo en personas de 5 a 44 años. 5 millones de personas mueren cada año por trauma en todo el mundo. 1 de c/7 muertes es x trauma y en la próxima década será 1 de c/5. % Total 50% 30% 20% de muertes La hemorragia es la principal causa potencialmente tratable de muerte en las 24 horas iniciales.

Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias SEGUNDO PICO (1 - 3 horas) Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias LA HORA DE ORO Hematoma epidural, subdural Hemo/neumotorax Hemorragia Intra-abdominal Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos largos. Un segundo pico ocurre minutos a horas después de la injuria y es debido a lesiones expansivas en el SNC (usualmente hematomas subdurales y epidurales), lesiones de órganos sólidos o colecciones de fluidos en los espacios pleurales o pericárdicos. Estas son las lesiones específicas que requieren una identificación y tratamiento rápido durante la HORA DE ORO, y es el foco del protocolo ATLS. 30% de las muertes

Jacobs M et al.: 25% a 30% de la mortalidad en trauma podría ser prevenida con un tratamiento inicial más efectivo. Desarrollo Evolución ESTANDARES PARA SME ATLS Jacobs M, publicó en Jacobs LM, Sinclair A, Beiser A, et al. Prehospital advanced life support: benefits in trauma. J Trauma 1974;24:8–12; la reducción de la mortalidad con un tto mas efectivo. El trabajo de Jacobs permitió el desarrollo de los EMS Y POSTERIORMENTE EL ATLS por el ACS.

1 979: Dr. A Cowley describió la importancia de la primera hora después del trauma, llamándolo la hora de oro. “ the golden hour”. (Cowley RA. Golden Hour. Am Surg 1979;45:77–8). El y sus colegas demostraron que la amplitud del retardo en el tratamiento definitivo desde el tiempo de la lesión inicial, tiene una gran probabilidad de un pobre resultado. Este importante concepto ha sido verificado en niños y adultos.

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS VITALES LESION DEL SNC MUERTE POR TRAUMA

ATENCION INICIAL Revisión primaria y resucitación inicial. - Medidas complementarias. Revisión secundaria y resucitación continua. Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas: Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION INICIAL A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical. B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control de hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIA CON RESUSCITACION INICIAL ABCDE La revisión primaria sigue la secuencia ABCDE con prioridades. El objetivo del tratamiento es la provisión de oxígeno adecuado para mantener la función celular. O2 Célula

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

A: VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Las siguientes categorías de pacientes requieren definitivamente asegurar una vía aérea: - Apnea - s´ECG < 9 ó actividad convulsiva sostenida - Trauma facial inestable - Lesiones de la vía aérea - Insuficiencia respiratoria ó gran segmento inestable - Alto riesgo de aspiración - Incapacidad para mantener una vía aérea u oxigenación Todo paciente con trauma tiene lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

PERO CUIDADO, PROTEJA LA COLUMNA CERVICAL¡¡¡¡ ¿Por qué?

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA INTUBACION OROTRAQUEAL Planificación y Preparación previas 10min Preoxigenación 5min Premedicación 3min Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0min Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg Paso y comprobación del tubo

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS Intubación guiada retrógrada Intubación nasotraqueal Intubación con fibra óptica Mascara laríngea Cricotirotomía

B: VENTILACION

NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE NEUMOTORAX A TENSION NEUMOTORAX ABIERTO HEMOTORAX MASIVO TORAX INESTABLE Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% RESPIRACION Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? Contar la FR Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica Observar excursión torácica Inspeccionar por segmentos flácidos Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100% Busca únicamente la evidencia de una insuficiencia respiratoria que requiera una resolución inmediata. Una grave insuficiencia respiratoria se procederá a efectuar intubación endotraqueal.

ACTUAR RESPIRACION Si estamos frente a un: Neumotórax a tensión: Neumotórax abierto: Hemotórax masivo Tórax inestable ACTUAR

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

C: CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS Control de hemorragias externas. TAPONAMIENTO CARDIACO Diagnóstico y tratamiento del shock.

CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la revisión primaria. - Scalp craneales. - Heridas en extremidades

IMPORTANTE dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas, No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre. Comenzar la infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas)

SHOCK Perfusión tisular inadecuada - Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías. Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL SHOCK INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9) Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado Entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en el hospital se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible

SHOCK HEMORRAGICO Mayoría de pacientes con trauma. Sitio de sangrado encontrado y controlado. La clasificación del Shock hemorrágico se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Pérdida de sangre (en mL) Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000 Pérdida de sangre (% del volumen de sangre) Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40% Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140 Presión arterial Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70) Presión del pulso (mm Hg) Normal o aumentada Disminuida Frecuencia respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35 Débito urinario (mL/h) > 30 5 a 15 Despreciable Estado mental/SNC Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Reemplazo líquido (regla 3:1 Cristaloides Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION Objetivo - Restaurar los signos vitales y un flujo urinario adecuado Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva”. - Mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada La denominada “hipotensión permisiva”, que consiste en mantener una TA por debajo de los niveles normales sin comprometer excesivamente la perfusión orgánica, reduce el ritmo de sangrado, el resangrado y la hemodilución, mejorando la supervivencia en estudios animales y también en algunos realizados en adultos.

D: DEFICIT NEUROLOGICO Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente. Utilizamos la escala de coma de Glasgow y la reactividad pupilar.

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL . Desvestido completamente Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la Hipotermia) La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.

AUXILIARES DE LA RESUCITACION . - SNG SONDA FOLEY EKG MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO OXIMETRO DE PULSO

REVISION SECUNDARIA CON RESUSCITACION CONTINUA ABCDE

REVISION SECUNDARIA Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. Consiste en una anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas. Anamnesis: A – Alergias. M – Medicación habitual. P – Patologías o enfermedades previas. Li – Libaciones y últimos alimentos. A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el accidente y su mecanismo. Examen físico: Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

RESUCITACION

SHOCK Síndrome en el cual se reduce la perfusión tisular a tal punto que el flujo sanguíneo es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas celulares

CLASIFICACION DEL SHOCK Hinshaw y Cox: - Hipovolémico - Cardiogénico - Obstructivo - Distributivo Hipodinámico Hiperdinámico

Muertes hospitalarias Aproximadamente 1 – 2 millones de estas muertes ocurren en hospital Although many patients die soon after their injury and before they reach hospital, about 1 to 2 million will die in hospital. Bleeding or haemorrhaging is one of the most important causes of death. Bleeding can also contribute to deaths from Central Nervous System injury and also multi-organ failure. Although the ultimate goal is to prevent injuries from happening in the first place, we need to look at what can be done to minimise the consequences of injuries that do occur.

SHOCK HEMORRAGICO Estado provocado por la pérdida de gran cantidad de sangre

“LO PRIMERO NO HACER DAÑO” Advertencia !!!!! Tiempo y grado de intervenciones de resucitación apropiada

TRAUMA Administración de fluidos Exposición operatoria Hemorragia Transfusión de PG Hemorragia Perfusión tisular Factores de coagulación Capacidad de transporte de O2 Coloides intravasculares Pérdida Acidosis Coagulopatía TRIADA DE LA MUERTE Hipotermia

Coagulopatía y Trauma Alteraciones en la coagulación ocurren rápidamente después del trauma. Al tiempo del arribo a la Emergencia, 28% (2994/10790) de pacientes con trauma tuvieron una coagulopatía detectable que estuvo asociada con resultados desfavorables. Riesgo de morir: 3 – 4 a la admisión, 8 dentro de las primeras 24 horas.

Contribuyentes a la coagulopatía Pérdida sanguínea Hemodilución por relleno vascular fisiológico Consumo de plaquetas Factores de la coagulación expuestos a las células subendoteliales y a la matriz proteica Disfunción plaquetaria hipotérmica y actividad enzimática reducida Reducción en la actividad compleja de los factores de la coagulación inducida por la acidosis Hiperfibrinolisis

……. En la mayoría de las víctimas con lesiones graves, sabemos que cuando la triada letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía están presentes, la muerte es inminente. ………… Moore E. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405-10.

Aportes de la Cirugía de Trauma Militar

Jansen J, Thomas R, Loudon M, Brooks A Jansen J, Thomas R, Loudon M, Brooks A. Damage control resuscitation for patients with major trauma. BMJ. 2009;338:b1778.

Zalstein S, Pearce A, Scott D, Rosenfeld J Zalstein S, Pearce A, Scott D, Rosenfeld J. Damage control resuscitation: a paradigm shift in the management of haemorrhagic shock. Emerg Med Australas. 2008;20(4):291-3.

RCD CCD TRAUMA RHP Cristaloides limitados Hipotensión permisiva HEMORRAGIA RHP Cristaloides limitados Hipotensión permisiva CCD TRIADA DE LA MUERTE COAGULOPATIA ACIDOSIS HIPOTERMIA RHP = resucitación hemostática precoz

Resucitación de Control de Daños *USA: - ¨Estrategia proactiva de tratamiento precoz que se enfoca en la triada letal (reversión rápida de acidosis, prevención de hipotermia y coagulopatía) a la admisión de un hospital de combate¨. **Reino Unido: - ¨Acceso sistemático a un trauma grave combinando el control de la hemorragia catastrófica con el paradigma vía aérea, ventilación y circulación, con una serie de técnicas clínicas desde el lugar del hecho hasta el tratamiento definitivo en orden a minimizar la pérdida sanguínea, maximizar la oxigenación tisular y optimizar los resultados¨. *Holcomb J, Jenkins D, Rhee P et al. Damage Control Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma 2007; 62: 307-310. **Hodgetts T, Mahoney P, Kirkman E. Damage Control Resuscitation. Journal of the Royal Army Medical Corps 2007;153(4): 299-300.

“ La resucitación de control de daños representa el avance mas importante en el cuidado del trauma para víctimas civiles y militares hospitalizados de esta guerra” Cordts P, Brosch L, Holcomb J. Now and Then: Combat Casualty Care Policies for Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom Compared With Those of Vietnam. J Trauma. 2008; 64(2):s14-s20.

RESUCITACION DE CONTROL DE DAÑOS HIPOTENSION PERMISIVA RESUCITACION HEMOSTATICA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Nuevo criterio diagnóstico Evitar el fenómeno “pero se veía bien” RCD Dentro de los primeros cinco minutos en la ER Identificar pacientes en problemas Identificar pacientes con riesgo de morir Identificar pacientes con probabilidad transfusión masiva

Que pacientes requieren RCD? Acidosis : déficit de base > - 6 Coagulopatía : INR > 1,5 Hipotensión : PAS < 90 (< 110 civil) Hemoglobina : < 11 Temperatura : < 36 °C Ausencia de pulso radial * Reconocimiento del patrón Pulso radial ausente o débil Estado mental anormal Trauma grave (scores) In human physiology, base excess and base deficit refer to an excess or deficit, respectively, in the amount of base present in the blood. The value is usually reported as a concentration in units of mEq/L, with positive numbers indicating an excess of base and negative a deficit. A typical reference range for base excess is −2 to +2 mEq/L. metabolic alkalosis if too high (more than +2 mEq/L) metabolic acidosis if too low (less than −2 mEq/L)

Cambios Requiere un equipo de trauma Necesita enfoque de sistemas para atención de víctimas a centros de mayor resolución Instalaciones específicas y accesibles - Sala de Resucitación - Laboratorio - Banco de Sangre - SOP - UCI

Hicimos el diagnóstico !!! Dx hecho: - Como resucitar a estos pacientes? Resucitación de control de daños 1. Resucitación hipotensiva 2. Resucitación hemostática

Resucitación hipotensiva

Resucitación hipotensiva Conocida también como: - Resucitación balanceada. - Hipotensión permisiva Estrategia que aplaza o limita la administración de fluidos hasta que la hemorragia haya sido controlada, aceptando un periodo limitado de perfusión subóptima de órganos diana. - PAM ≈ 65 mmHg Revisión Cochrane - No diferencias en mortalidad entre grupos (precoz y retardado). En 1918, Cannon et al2 afirmaban: “si la presión arterial aumenta antes de que el cirujano esté preparado para controlar la fuente de sangrado, la sangre que es sumamente necesaria puede perderse”; así pues, lo ideal sería que en los pacientes traumatizados inestables hemodinámicamente la reanimación con líquidos y el control de la hemorragia se realizaran simultáneamente. PAM = PAD + 1/3(PAS – PAD)

Resucitación hipotensiva Guías de práctica clínica: - Administración juiciosa de fluidos intravenosos Doctrina médica militar: - Incorporada y usada en las guerras de Irak y Afganistán. INS y Excelencia clínica: - Ha endosado la práctica de RH en el ambiente pre hospitalario civil. - Aconseja limitar la administración de fluidos en pacientes sin TEC con pulso radial presente.

Resucitación hipotensiva ATLS 8va Ed.: - Riesgo beneficio (sangrado - adecuada perfusión orgánica), aceptando una PA mas baja que la normal. Contraindicada - TEC - Enfermedad coronaria - HTA conocida

Resucitación hemostática

Resucitación hemostática El tratamiento rápido y proactivo de la COAGULOPATIA - Es ahora reconocido como FUNDAMENTAL para mejorar los resultados. TP, TPT - Inapropiados para guiar el tratamiento - Sensibilidad , retardo en obtener resultados Decisión de iniciar reemplazo de FC, es CLINICO.

Paradigma de la resucitación estándar Cristaloides 3:1 Transitorio o no responde Sangre 6 – 10 u PG PFC Cristaloides

Resucitación hemostática Transfusión precoz de PG, PFC, Plaquetas Uso de rFVIIa Crioprecipitados Acido Tranexámico Reposición de Calcio

Plasma Fresco Pacientes con riesgo de transfusión masiva - Práctica militar actual USA y GB - PFC y PG; 1:1 - Reducción absoluta Mortalidad: 46% - Estudios civiles USA, Alemania - Resultados similares

Mortalidad PG:PFC Dries D. The contemporary role of blood products and components used in trauma resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010 Nov 24;18:63.

Plaquetas Guías militares para Shock hemorrágico - PG y Plaquetas; 1:1

Factor recombinante VII activado Revisión Cochrane - La efectividad como droga hemostática terapéutica o profiláctica no esta probada Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;2:CD005011.

Fibrinógeno y crioprecipitados Deficiencia de fibrinógeno se establece antes que otros FC - Crioprecipitados: Fibrinógeno, Factor VIII, XIII y Von Willebrand. - Concentrado de Fibrinógeno - Guías Británicas y Europeas - Niveles < 1,5 g/L, administrar Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med. 2011 Apr;37(4):572-82.

Acido Tranexámico hemorragia traumática Hiperfibrinolisis coagulopatía - CRASH2 - Guías Europeas - Recomiendan su uso en hemorragia traumática Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats T, Duranteau J, Fernández E et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2010;14(2):R52.

Calcio Cofactor de algunos componentes de la cascada de la coagulación Citrato (anticoagulante en algunos componentes sanguíneos) - Quelación del Ca exacerba Hipocalcemia Mantener [ ] 0,9 mmol/L; valores < defectos en la coagulación.

Hipotermia INS y excelencia clínica perioperatoria - Guías de manejo de la hipotermia perioperatoria - Exposición limitada de las víctimas - Calentar todos los productos sanguíneos y fluidos IV - Emplear colchones de calefacción de polímeros de carbono.

Acidosis metabólica Restauración de la perfusión orgánica. Restitución de volumen controlada Bicarbonato de sodio - Produce CO2: volumen minuto para limpiar - [ ] Ca ionizado ≈ 10% efectos deletéreos THAM [tris (hidroximetil) aminometano] alcohol amino

Cirugía de control de daños

Cirugía de control de daños Estrategia quirúrgica desarrollada para evitar alta mortalidad en pacientes con trauma grave, durante la cirugía o la resucitación. Pacientes con trauma grave: - Triada letal: - Hipotermia - Acidosis metabólica - Coagulopatía Triada establecida círculo vicioso puede ser imposible de revertir.

CCD: HEMORRAGIA ACTIVA DE HÍGADO CON EMPAQUETAMIENTO

MUCHAS GRACIAS