DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Parto prematuro

PARTO PREMATURO DIAGNÓSTICO Edad gestacional: entre 22 y 37 sem.(correlación clínica y laboratorio). Contractilidad uterina: C.U. persistentes 3/ 30 min. dolorosas 8/ 60 min. Cambios cervicales: Borramiento de más de 50% dilatación cervical de más de 1 cms. Minsal 2005

PARTO PREMATURO Otros Signos y síntomas precoces Dolor abdominal Dolor sacro Dolor Pélvico Dolor hipogastrico Hemorragia vaginal Aumento y cambios en la secreción vaginal Sensación de peso pélvico Polaquiuria Diarrea

OTROS PROCEDIMIENTOS EN MANEJO INICIAL DEL SPP Signos vitales Historia clínica y evolución del embarazo. Confirmar la edad gestacional. Exploración genital completa ­ Monitoreo de dinámica uterina y FCF. Ex. cardiopulmonar (tocolisis) Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado Vía con Sol. Salina 100ml/h Identificación etiología: exs laboratorio Hemograma, orina, cultivos vaginales

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cultivo de orina y cérvicovaginales para la detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes. Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis gonocócicas y vaginosis bacterianas están asociadas con amenaza de parto pretérmino. Ecografía obstétrica y transvaginal para la medición de la longitud cervical, dilatación del orificio interno y presencia de Funelling positivo en gestaciones menores de 28 sem. (A) Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores o iguales a 32 semanas sin otra patología que indique aumentar su frecuencia. Doppler arterias uterinas MINSAL 2005

Parto Prematuro Estadíos Clínicos Diagnósticos SÍNTOMAS DE P. PREMATURO: Presencia de c.u. ( 3 en 30 min) durante al menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico. Con o sin cambios cervicales.( +50% borramiento y/o cervix dilatado 1 cm o más) Longitud cervical menor de 25 mm ( ultrasonografía) TRABAJO DE P. PREMATURO Contracciones uterinas persistentes dilatación cervical = o > de 3 cms. . MINSAL 2005

INTERVENCIONES SEGÚN ETAPA DIAGNÓSTICA

Intervenciones recomendadas para el manejo de P. Prematuro Intervenciones para la Prevención Primaria: Están destinadas a identificar a la población en riesgo de acuerdo a criterios epidemiológicos y/o etiológicos. Intervenciones para la Prevención secundaria Estrategias que se aplican a pacientes con Síntomas de P.P.;Trabajo de P.P.o Rotura prematura de Membranas Intervenciones para la Prevención Terciaria: Atención del R.N. Nacido Prematuro

INTERVENCIONES PILARES DEL TRATAMIENTO Determinar Edad gestacional y confirmar diagnóstico. Identificar causa y tratarla: búsqueda de infecciones genito-urinarias, ex. Citoquímico y bacteriológico del L.A. Tocólisis : en pacientes con menos de 35 sem de gestación.

INTERVENCIONES ( cont..) Corticoides Profilaxis infección por estreptococo grupo B Ultrasonido y Vigilancia antenatal

RECOMENDACIONES MINSAL 2005 Intervenciones para la Prevención secundaria Síntomas de parto prematuro Contracciones uterinas sin modificaciones cervicales: reposo, hidratación y evaluación ultrasonográfica del cervix. Cervix de 30 mm. y más, sin c.u. luego de dos horas de observación, paciente vuelve a control primario. Cervix menor a 25 mm y con presencia de c.u. más de 6 en una hora debe derivarse e iniciarse tto utero-inhibidor y etiológico acorde al grado de riesgo neonatal. RECOMENDACIONES MINSAL 2005

FLUJOGRAMA: MEDIDAS GENERALES Iª Fase Diagnóstica : monitoreo electrónico 1hora Positiva: Referir observar 2 horas Paciente en reposo Negativa : reforzar indicadores alarma. Seguimiento y controles IIª Fase Diagnóstica : medidas Generales Positiva: Referir hospitalizar Hidratación Exs. Laboratorio Cervicometría NEGATIVA: falso T de PP. Alta con indicación de seguir en control IIIªFD positiva en menos de 35 sem. : uso de Tocolíticos MINSAL 2005

PARTO PREMATURO TOCOLÍTICOS La Tocólisis se sugiere en gestaciones menores de 35 sem. Drogas de 1ª elección : Beta-estimulantes; útiles en prolongar el embarazo por 48 hrs. y por vía endovenosa contínua. Drogas de 2ª elección: Fármacos bloqueadores de canales de Calcio Nifedipino Sulfato de Magnesio Fármacos inhibidores de la síntesis de Pg Indometacina

OBJETIVOS DE LA UTEROINHIBICIÓN La principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición del trabajo de parto pretérmino son: • Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides (“maduración pulmonar”). • Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad.

CONTRAINDICACIONES DE TOCÓLISIS MATERNAS Corioamnionitis. Metrorragia Severa Pre-eclampsia Severa Inestabilidad Hemodinámica. FETALES Registro stresante alterado. Muerte fetal. Anomalía fetal incompatible. Madurez pulmonar documentada.

Uso de Fenoterol Vía de Administración: oral y e/v contínua Dosis vía oral:comprimidos de 5mgrs.(3 dosis) Dosis vía e/v : 1 a 2 mcgrs/min al inicio. Dosis máx. 4 mcgrs. /min 1 ampolla Fenoterol= 0.5 mgrs preparada en solución de 500 ml de S. Glucosado, sólo administrada en BIC.

Contraindicaciones de los Betamiméticos Enfermedades Cardíacas o arritmias maternas. Diabetes. Tirotoxicosis Hipertensión severa. Hipertensión Pulmonar DPPNI

USO DE NIFEDIPINO Actúa por disminución del calcio intracelular. Se administra por vía oral y rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal. La concentración plasmática máxima ocurre entre los 15 y 90 minutos después de su administración . La vida media es de 81 minutos y la duración de su acción es de alrededor de 6 horas. En un meta-análisis que comparó el efecto tocolítico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenérgicos. muestra una prolongación del embarazo (OR 1,52; IC 95%1,03-2,23) Tsatsaris y col Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)

Tratamiento con Nifedipino Vía oral: inicia acción a los 20 min. y alcanza nivel máximo a las 2 hrs. . Su acción con dosis única puede durar hasta 6 hrs. Tratamiento: dosis de 10 a 30 mgrs al inicio 10 a 20 mgrs cada 6 hrs. Su uso ha demostrado prolongación del embarazo con disminución del SDRI y sus efectos adversos. Recomendación A MINSAL

Uso de Sulfato de Magnesio Dosis de ataque: 4 grs. e/v lento Dosis de mantención: 2 / 4 grs.hora dependiendo de la respuesta clínica y fase diagnóstica. Controles Maternos: Diuresis Reflejos OT Frecuencia respiratoria

Inhibidor de la síntesis de Prostaglandinas. Indometacina Inhibidor de la síntesis de Prostaglandinas. Dosis. 50 a 150 mg. Vía oral o transrectal Contraindicada: embarazo >32 sem. Oligoamnios Efectos adversos: Cierre Precoz Ductus arterioso, HIC, ENC, Oligoamnios.

Complicaciones de drogas tocolíticas Betamiméticos Edema Pulmonar Insuficiencia Cardíaca Isquemia Coronaria. Hiperglicemia. Hipokalemia Hipotensión Arritmias Sulfato de Magnesio. Edema pulmonar. Depresión respiratoria. Paro cardíaco. Tetania Materna. Parálisis muscular. Hipotensión

LA TERAPIA CORTICOIDAL Es la intervención obstétrica más importante en la prevención de la morbimortalidad neonatal precoz Beneficios: aumento síntesis surfactante previene daño hipóxico isquémico previene HIC previene ENC

TERAPIA CORTICOIDAL : mecanismo de acción Modulan la síntesis de Lecitina y proteínas del surfactante. Provocan inducción de los receptores betaadrenergicos de los neumocitos tipo II. Modifican el parénquima pulmonar, disminuyen el edema. Producen maduración de los sistemas anti-oxidantes.

PARTO PREMATURO TERAPIA CORTICOIDAL Dosis : Betametasona 12 mgrs. Im., repetir a las 24hrs. Dexametasona: 6 mgrs. Im. C/ 12 hrs. por 4 veces Indicaciones: desde las 24 a 34 sem de gestación Se recomienda asegurar administración de un curso único de 48 hrs.

ANTIBIOTICOTERAPIA Y P.P. Los antibióticos no deben ser indicados en forma rutinaria en pacientes con amenaza de parto pretérmino sin evidencia clínica de infección. NE Ia Se recomienda su administración en la profilaxis para estreptococo β (GBS) en aquellas pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes factores de riesgo: 1. Trabajo de parto pretérmino. 2. Fiebre intraparto. 3. Rotura prematura de membranas igual o mayor a 18 horas. 4. Bacteriuria positiva para estreptococo en el embarazo en curso. 5. Paciente que ha dado a luz un recién nacido con enfermedad invasiva para GBS.

ESTREPTOCOCO GRUPO B La infección perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa más frecuente de mortalidad en el período neonatal. ocasionando además morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por vida. El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde allí la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto génitourinario en un estudio comparativo del sitio de colonización, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. El EGB llegaría a la cavidad amniótica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que también es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amniótica. El concepto actual es que la mayoría de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in útero( transmisión vertical), siendo menos común la transmisión al momento del parto.

ESQUEMA DE ANTIBIÓTICOS Penicilina G 5.000.000 (IV) como dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 horas. Regimen alternativo: Ampicilina 2g IV como dosis nicial y luego 1 g cada 4 horas hasta el nacimiento. Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben tratarse con Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento o Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el nacimiento.

ATENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

Traslado a Centro de Complejidad EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD NEONATAL que ofrece el Centro asistencial. TRANSPORTE IN ÚTERO Traslado de la embarazada EN CASO D TRASLADO EN T. DE PP INICIAL ( dilatación menor de 4 cms) acompañar con personal idóneo y feto en buenas condiciones. Traslado por tierra sólo en distancias menores de 200 Kms.y por aire en distancias superiores.

CONDUCCIÓN DEL T. DE P. PREMATURO Período Dilatante: Valoración estado de salud materno/fetal: Monitoreo Evolución espontánea: No acelerar Amniotomía Tardía o con Dilatación completa. Reposo en cama lateralizada a izquierda: No deambular Restringir tactos vaginales. Anestesia de conducción Traslado anticipado a sala de Parto.

CONDUCCIÓN DEL T. DE P. PREMATURO Período expulsivo: Preparar sala de Parto. Vigilancia duración período expulsivo. Episiotomía Amplia Nunca maniobras agresivas: Kristeller No ordeñar cordón umbilical Coordinación expedita con RN inmediato y Neonatología

ATENCIÓN DEL RN PREMATURO Preparación anticipada de la unidad de RN.( temperatura ambiental, cuna de procedimientos, cuna de transporte con oxígeno , equipos reanimación, sabanillas calientes ,registros actualizados) Presencia de Neonatólogo en sala de partos. Informar y estimular apego padres-hijo según Riesgo Traslado inmediato según condiciones al nacer

Para tratar la Prematuridad Prevenir es lo más importante

UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA URGENTE DE ABORDAR FIN