Control de glucemia en pacientes críticos Dr. Andrés Blanco

Causas de Hiperglucemia en pacientes críticos Aumento del Cortisol Aumento de Catecolaminas Aumento de Glucagon Aumento de Hormona de Crecimiento Gluconeogenesis Glucogenolisis Insulino resistencia

La evidencia actual demuestra que la hiperglucemia no controlada en los pacientes críticos se asocia con peores resultados en cuanto a la evolución

Efectos de la Hiperglucemia tanto al ingreso como en la evolución Trauma - Aumento de la mortalidad, de la estadía en internación y en terapia intensiva; y de las infecciones nosocomiales - En el traumatismo encefalocraneano hay mala evolución neurológica y aumento de presion intracraneana - Los pacientes con hiperglucemia de causa médico-quirúrgica con hiperglucemia presentan mayor mortalidad que los normoglucemicos

Control de Glucemia El nivel óptimo de glucemia es tema de controversia Numerosos trabajos han comparado diferentes niveles de glucemia en diferentes poblaciones de pacientes críticos

Control de Glucemia en Pacientes Postquirúrgicos Leuven surgical trial: -1548 pacientes postquirúrgicos en terapia intensiva a dos grupos: manejo conservador de glucemia (objetivo glucemia 180-200) y sólo utilizaban infusión de insulina cuando glucemia mayor a 215 vs. Infusión continua de insulina (objetivo de glucemia 80-110) -A todos los pacientes el primer día les suministraron 200-300 gr de glucemia endovenosa y a los que recibían nutrición enteral se les añadió nutrición parenteral. -Resultados: los valores medios de glucosa fueron significativamente menores en el grupo de infusión continua de insulina (103 vs 153) -La mortalidad fue significativamente menor en el primer grupo (4,65 vs 8%). El beneficio fue mayor en los pacientes internados en UTI más de 5 días. -La mortalidad global fue menor en el primer grupo (7,2% vs 10,9%) -La infusión continua de insulina disminuyó los eventos de polineuropatía, insuficiencia renal, necesidad de transfusión e infecciones de origen vascular Van den Berghe et al. Intensive insuline therapy en critically il patients.NEJM 2001,345:1359

Control de Glucemia en Pacientes críticos de causa médica Leuven medical trial -1200 pacientes críticos de causa médica en dos grupos: manejo conservador de glucemia vs infusión continua de insulina con los mismos objetivos de control que en el otro. -Resultados: la glucosa media fue menor en el grupo de infusión de insulina (105 vs 160) -No hubo cambios en la mortalidad hospitalaria (37,3% vs 40%) -La infusión de insulina redujo la estadía en terapia intensiva y hospitalaria, la duración en ventilación mecánica y la insuficiencia renal. -La hipoglucemia fue mas común en el grupo de infusión de insulina. Van der Berghe et al. Intensive insuline therapy in the medical ICU.NEJM.2006;354:449

Control de Glucemia en Pacientes críticos de causa médica The corticorteroid and intensive insulin therapy for septic shock (COIITSS) -509 pacientes con shock séptico que recibian corticoides mas infusión continua de insulina o manejo conservador de glucemia como en los trial de Van der Berghe -Resultados: no hubo diferencia en la mortalidad, en la estadía en terapia intensiva, días ventilación mecánica ni días con requerimientos de vasopresores. COIITSS Stydy Investigators, Annane et al.JAMA 2010;303:341

Control de Glucemia en Pacientes Críticos de causa mixta NICE SUGAR trial: Normoglucemia in Intensive Care Evaluation Survival using Glucose Algorithm Regulation -6104 pacientes de causa mixta en dos grupos: -infusión de insulina (objetivo de glucemia 81-108 ) y manejo conservador de glucemia (menor de 180) -Resultados: el grupo de infusión continua tuvo valores menores de glucemia (115 vs 144), con menor mortalidad significativa a 90 días (27,5 vs 24,9%) y mayor cantidad significativa de eventos de hipoglucemia (6,8 vs 0,5 %) NICE-SUGAR,Finfer et al.NEJM 2009;360:1283 VISEP trial: Volume Substitution and insulin therapy in severe sepsis -2 grupos: manejo conservador (180-200) vs infusión continua de insulina (80-110). -Resultados: glucemia media fue menor en grupo de infusión de insulina La hipoglucemia (glu menor de 40 mg%) fue mayor en el grupo de insulina No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días No hubo aumento de mortalidad estadísticamente significativa a los 90 días en el grupo de infusión de insulina Brunkhost FM et al.NEJM 2008;358:125

Recomendaciones Finales Objetivo de glucemia entre 140-180 mg% en la mayoría de los pacientes críticos dado que este rango evita la marcada hiperglucemia y minimiza la hipoglucemia. (grado 1 A) La hiperglucemia definida como valores mayores de 180-200 mg% se asocia a malos resultados en cuanto a la evolución La infusión continua con insulina (objetivo 80-110 mg%) aumenta significativamente los eventos de hipoglucemia severa, aunque no está demostrada su incidencia en la mortalidad

Recomendaciones Finales Se recomienda un objetivo de glucemia entre 140-180 mg% mas que un control liberal (180-200 mg%) (grado 2 C) Se debe miniminar el uso de fluidos que contengan glucosa para alcanzar los objetivos de glucemia y utilizar la insulina sólo cuando sea necesario

Protocolo de infusión de insulina ev Objetivo general: glucemia 140-180 mg/dl Preparación: insulina o análogos de acción rápida 100 UI en 100 ml de solución 0,9% NaCl en infusión endovenosa Comienza cuando no se alcanza el objetivo glucémico Finaliza cuando el paciente se alimenta y recibe la primera dosis de insulina basal y correcciones en forma subcutánea

Protocolo de infusión de insulina ev

Protocolo de infusión de insulina ev Bolo inicial y tasa de infusión según algoritmos Dividir glucemia inicial por 100 ej. Glucemia 400 mg/dl / 100: bolo de 4 UI Infusión según algoritmo 1: 6 ml/h Aportar 5-10 g glucosa / hora de dextrosa 5% o Dextrosa 5% en sol fisiol a 100 ml/h o aportes nutricionales (enteral o parenteral)

Protocolo de infusión de insulina ev Algoritmo 1 para la mayoría de los pacientes Algoritmo 2 si no se controla con el 1 o pacientes sometidos a CRM, transplante, tratamiento con corticoides a altas dosis o altos requerimientos de insulina previa Algoritmo 3 y 4 si no se controla con el anterior Se rota de uno a otro si las glucemias no se controlan según el objetivo o cuando no modifica en 60 mg/dl dentro de la hora del ajuste Monitoreo una vez por hora si glucemia venosa es < 500 hasta alcanzar el objetivo. Luego cada dos y cuatro horas