Anestesia para cirugía no obstétrica David Edo Ramirez Gomez

Generalidades Un 0.3 a 2.2% de la embarazadas se someten a un cirugía no obstetrica 87.000 USA 115.000 Union Europea 42% primer trimestre 35% segundo trimestre 23% tercer trimestre No es de rutina la prueba de embarazo Si la anamnesis lo sugiere Laparoscopia por indicación ginecológica Apendicectomia Los procedimientos descritos son los mas comunes en esos trimestres Existen otras inidcaiones Qx relacionadas con el embarazo como incompetencia cervical y quistes de ovarios Las indicaciones con relacionadas con el embarazo son por abdomen agudo( apendicitis, colecistitis), ademas trauma y malignidad Los procedimientos estandar deben adecuarse a los cambios fisiologicos y la presnecia del feo

Generalidades Anestesia segura para el binomio materno-fetal Los riesgo del feto incluyen: La enfermedad de base Teratogenicidad de drogas anestésicas u otras drogas admón. en el perioperatorio Perturbación de la perfusión uteroplacentaria Aborto, Parto pretermino

Cambios fisiológicos Edema de tejidos, congestivos Vía aérea difícil. Principal complicación anestésica Aumento ventilación alveolar 25-30% Alcalosis respiratoria compensada Disminución volumen de reserva espiratorio Con consumo O2 aumentado, riesgo hipoxemia Inducción con gases es mas rapida Menor MAC Equilibrio mas rapido

Cambios fisiologicos Aumento gasto cardico 50% Compresion aorto-Cava Reduccion GC 25-30% Compromiso perfusión uteroplacentaria Anemia fisiologica Estado hipercoagulable Incompetencia esfinter esofagico inferior Estomago lleno, 18 -20 SS Luego de las 20 ss compresion aortocava Aumento fibrinogeno, f VII, VIII, X, y XII Por eso se recomienda que en el POP de alto riesgoo TEP, profilaxis

Riesgo teratogenico Teratogenecidad: “Cualquier agente puede ser teratogenico si se administra lo suficiente en el momento adecuado”

Riesgo teratogenico Manifestaciones: Muerte (Aborto, Mortinato) Restricción del crecimiento Anormalidad estructural: Organogénesis: Día 31 -71 Deficiencia funcional: Embarazo cerca del termino Alteraciones estructurales 80% de las concepciones humanas se pierden Un % importante ni se percata del embarazo Un 3% de los embarazo presenta anomalias congénitas La deficincias funcionales ocurren en el embarazo tardio pq el SNC se continua desarrollando en este periodo

Factores no farmacológicos La anestesia y cirugia pueden producir: Hipoxia, Hipercapnia , Hipertermia, Hipoglicemia: No evidencia con episodio agudo Hipertermia si factor de riesgo, >38.9°C Radiación ionizante: teratogenico Dosis dependiente. Aumenta riesgo CA, enfermedad genetica, anomalias congenitas, muerte fetal Gy: Grays 50 mGy: riesgo teratogenico 10 m Gy: riesgo de malignidad

Agentes anestésicos: Sistémicos No reportes de teratogénesis con los agentes de inducción Barbitúricos, Ketamina, Benzodiazepinas No riesgo con opiodes Diazepam evidencia contradictoria No se recomienda su uso en embarazo Anestésicos locales: No riesgo Cocaína, riesgo de abruptio Relajantes musculares: Seguros Animales dosis toxicas, son 30 veces la recomendada Feto 10-20% de concentracion materna Caso artogliposis con D-Tubocurarina por 19 dias Dosis unicas durante el embarazo

Agentes anestésicos: Inhalados Estudios Animales Halogenados: Bajo riesgo, durante tiempo prolongado defectos con Halotano. No con isoflurano, desflurano ni sevoflurano. Oxido Nitroso: Es un teratogeno debil, con efectos viscerales y oseo, solo con su uso prolongado. Estudios de exposicion ambiental viejos inicialmente mostran aumento en el numero de aborto No adecuado control, con bias Estudios actuales no relaciona ningún agente inhalado con defectos congenitos

Ventilación El feto puede tolerar episodios moderados de hipoxia Hb Fetal, tiene alta afinidad al oxigeno Si es persistente: Muerte fetal Intubación difícil, intubación esofágica, espinal total) Hiperoxia: No efectos adversos, benéfico Hipercapnia: Acidosis fetal Depresion miocardica, hipotension Hipocapnia: Vasocontriccion arteria umbilical Mueve la curva a la izquierda de Hb Mantener normocapnia

Perfusión útero-placentaria Hipoperfusion -> Asfixia fetal Niveles profundos de anestesia general Simpatectomia por anestesia espinal alta Compresion aorto cava Hemorragia Hipovolemia TAS entre 70- 80 mmHg: No alteración fetal Fenilefrina se prefiere ahora sobre efedrina Menor acidosis fetal La ansiedad perioperatoria o anestesia superficial aumenta las catecolaminas, puede disminuir perfusion UP La Ketamina a dosis mayores de 2 mg/kg y dosis toxicas de anestesicos espinales producen hipertonia uterina

Agentes inhalados La experiencia clínica recomienda usarlos Manejo de la hipotensión materna Usar MACs bajos, 1.0 1.5 En el feto puede producir depresión cardiovascular Suspender si la frecuencia cardiaca fetal se altera No se contraindica en sospecha de sufrimiento, el efecto tocolitico puede ser beneficioso

Agentes sistémicos Opioides: Disminuye variabilidad fetal, mas que los inhalados Reflejan un feto anestesidado, no problema si no esta asociado a hipotension materno u otra anormalidad La depresion respiratoria no es un problema si no se va a realizar cesarea Relajantes musculares no asociados a alguna alteracion Anticolinesterasas: admistracion lenta, si es rapida el aumento rapido de Acetil Colina puede precipitar actividad uterina

Prevención de trabajo de parto pre termino La cirugía no obstétrica se asocia a un aumento de aborto o trabajo de parto pretermino La evidencia actual no muestra que algún anestésico tenga influencia positiva o negativa 22% de las mujeres entre 24 – 36 ss de embarazo tendrá parto en 1 semana, posteriormente evolucion normal No existe evidencia para el uso de tocoliticos profilacticos

Momento de cirugía Cirugias electivas no deben realizarse en embarazo Las cirugías en el primer trimestre deben evitarse En el segundo trimestre, menor riesgo de TPP

Manejo Anestésico Pre medicación para Tipo Anestesia Ansiedad > 18 – 20 ss Ranitidina, Metoclopramida, Citrato de Sodio Tipo Anestesia De acuerdo a indicación materna y sitio quirúrgico Ningún estudio ha mostrado que una técnica sea mejor que otra De ser posible anestesia local/Regional: Menos complicaciones Resp Cerclaje cervical, Cx Urológica, Extremidades Cx abdominal Anestesia General, Requiere intubacion para proteger via aerea Prevencion compresion Aorto-Cava

Monitoria Presion no invasiva o invasiva EKG Pulsioximetria Capnografia Monitor de temperatura Estimulador de nervio periferico Monitoria feta pre y pos quirurgica Si es posible intra parto

Tecnica Pre oxigenar Secuencia de induccion rapida Tiopental, propofol, morfina fentanil, succionil colina. Relajantes no despolariantes. Matenimiento: relajante muscular, opiode, y/o inhalados a dosis bajas Mezcla oxido nitroso (hasta 50%) con halogenados