HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN ALERGIA AL LATEX DORA B. KOMAR HOSPITAL DE PEDIATRIA JUAN P. GARRAHAN Republica Argentina

Alergias? Alergias?

¿Alergia al látex? Engloban reacciones de diversa intensidad y morbilidad Afectan a los enfermos y al personal sanitario Su incidencia va en aumento Se debe implementar medidas de educación, prevención y tratamiento adecuadas

Reseña histórica de los problemas con el látex Los primeros en usar guantes de goma, fueron Halsted y col. en1889. Se los colocaban sobre las manos húmedas,luego de hervirlos Se incluyo el talco cuando se empezó a esterilizar con medios secos. Esto dio comienzo a los talcomas intra abdominales (1930) Los granulomas por talco hace que se lo varíe a fécula de maíz en 1947

Reseña histórica de la alergia Se describen reacciones alérgicas y anafilácticas Como tal fueron descriptas por primera vez, como dermatitis de contacto, por Nutter en 1979, aunque existían referencias de reacción por exposición prolongada al contacto desde 1933

Magnitud del problema Ante el aumento de los casos reportados que incluyeron 16 muertes, se estableció una serie de recomendaciones en el manejo de estos pacientes (FDA) En 1992 se realiza el primer encuentro de “mentes” en Baltimore, que es la base de lo que se maneja hoy

Reacciones clínicas B.L.Chaus, Baltimore 1992 Dermatitis de contacto clásica Síndrome de urticaria por contacto Reacciones sistémicas (IgE positivos)

Pruebas útiles de evaluación Pruebas epicutaneas Coloca unas gotas de antígeno sobre la piel, y se observa la aparición del habón local RAST(Test radioalergoabsorbente) Test en vitro, incuba el suero del paciente con IgE ,con el alergeno.El complejo resultante se re-expone a anticuerpos marcados y se mide la radioactividad, que es proporcional a la cantidad de IgA unida

Investigación de la alergia al látex Test de Escarificación de la piel Test por Parche Test RAST Test AlaSTAT

Mecanismos propuestos Incierto como es la irritación Mecanismos no inmunológicos , mediados por mediadores inflamatorios Mecanismos mediados por IgE

Alérgenos del látex La savia se recolecta con amoníaco como anticoagulante Arbol Hebea Brasiliens Las proteínas se distribuyen a la goma en un 60% Se lo concentra Al concentrado se le agregan aditivos Se lo vulcaniza para obtener cadenas cruzadas con azufre El producto final tiene 97% de prolisopren y 1,7% de proteínas

Este 1,7% es el responsable de la reacción anafiláctica

Proteínas alergénicas Goma de los guantes Ligadas a la fécula de los guantes

Vías de exposición Contacto directo con la piel Urticaria localizada o generalizada Compromiso de membrana mucosa Rinitis, conjuntivitis y angioedema Inhalación de partículas de látex-fécula Bronco espasmo, hipoxia severa Absorción intra vascular de partículas de látex solubles en agua. Colapso cardiovascular

Paciente de riesgo Trabajadores del ámbito de la salud Médicos 7,5% Odontólogos 13,7% Enfermeras 5,6% Pacientes con espina bífida y malformaciones urológicas sin historia de reacciones al látex 18-40 % Trabajadores de la industria de la goma 10 % Pacientes con historia de atipia Juguetes con goma, alimentos banana, kiwi, palta apio castañas, melón.

Pacientes de riesgo Pacientes con historia de contactos crónicos (espina bífida, anomalías del aparato urinario, UTI, parálisis ) Pacientes con operaciones a repetición Historia de intolerancia al látex Historia de atipia + exposición reiterada Paciente con reacción anafiláctica intraquirúrgica

Reacciones de hipersensibilidad reacciones sistémicas I - o inmediata (anafiláctica, alérgica atópica o mediada por IgA) II- o citotóxica dependiente de anticuerpos III- o mediada por inmunocomplejos IV- o retardada mediada por celulas V- estimulante de Roitt (anticuerpos-antireceptor) VI- citoxicidad (anticuerpos dependientes de CA, mediada por células)

Clínica Leve Moderada Grave Alergia en las mucosas Urticaria y eczema en zona de contacto Moderada Cuadros respiratorios: rinitis,disnea, obstrucción bronquial Crisis de bronco espasmo, edema de laringe, distress respiratorio Grave Shock anafiláctico

Diagnostico diferencial Desconexión del circuito Obstrucción del tubo Bronco aspiración Neumotórax Embolia pulmonar Reacciones transfusionales o farmacológicas

Agentes involucrados en una reacción anafiláctica Relajantes musculares 70,2 % Látex 12,5 % Coloide 4,6 % Antibióticos 3,6 % Benzodiacepinas 2,0% Anestésicos locales 0,7 % Otros 2,8% Laxenaire MC. A French multicenter epidelogical inquiry Ann fr Anesth rean 12:91-96, 1993

Diagnostico diferencial En general aparece luego de 40 minutos y antes de los 290 minutos y depende de la manipulación del cirujano con los guantes de goma Puede aparecer luego de soltar el mango de goma por la absorción al torrente circulatorio Moneret A, Beaunin, prospective study of risk factors in natural rubber, Allergy Clinic Inmun 1993

Manejo de pacientes de riesgo Identificar a los pacientes de riesgo Interrogar alergia aun sin ser paciente de riesgo Proveer de un ambiente libre de látex, en los pacientes sospechosos o de riesgo Definir un ambiente libre de látex No se aconseja pruebas de rutina, ya que es improbable una reacción fuera de los grupos de riesgo

Profilaxis preoperatoria Definición Obtener la reducción del riesgo de una reacción sistémica por exposición al látex. Se debe cuidar al paciente en el preoperatorio, verificar los procedimientos, los estudios previos y la documentación en la historia clínica

Profilaxis preoperatoria No medicamentosa Historia positiva Trata de confirmar con pruebas de laboratorio Ofrece al paciente un ambiente libre de látex Medicamentosa Ineficacia de las pautas farmacológicas de prevención R.Ortiz ,A.Garcia .Española de Anestes 1995

Profilaxis medicamentosa en el preoperatorio Existen dos tendencias , administrarla o no Existen diversos protocolos La efectividad es dudosa Lo que adopto el Servicio: en los pacientes de riesgo , eliminar el contacto con el látex Protocolos medicamentosos existentes elegimos UNIVERSIDAD HEALTH SCIENCES CENTER, OF NEW MEXICO

Profilaxis medicamentosa preoperatoria Grupos de pacientes Pacientes con historia de anafilaxia severa, resultante de la exposición al material (taquicardia severa con hipotensión, con o sin colapso y bronco espasmo) Pacientes con historia clara de alergia sin reacción sistémica, en contacto con látex Paciente de riesgo por su historia , mielomeningocele, espina bífida,anomalías genitourinarias, que no demostraron alergia al látex pero tiene exposiciones reiteradas

Profilaxis medicamentosa prequirúrgica Difenhidramina 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 50 mg/dosis Metilprednisolona 1 mg/kg cada 6 horas (mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 40 mg/dosis Cimetidina 1 mg/kg cada 6 horas( mínimo 3 dosis pre-operatorias) máximo 300 mg/dosis se lo cambia por Ranitidina en los pacientes con anticonvulsivantes, anticonceptivos, Teofilina u otros cuyo metabolismo puede ser afectado poR la Cimetidina

Profilaxis medicamentosa preoperatoria Pacientes del grupo I Medicación endovenosa Pacientes del grupo II Medicación oral Pacientes del grupo III

Material anestésico-quirúrgico a revisar TET Mascara facial Circuito de anestesia Concertina del respirador Bolsa reservorio Manguito de la tensión arterial Electrodos Sistemas de infusión EV Jeringas Sensor del oximetro Viales multidosis Quirúrgico Guantes Drenajes Sonda vesical Vendajes elásticos Cinta adhesiva Sabanas protectora Peras de irrigación

Manejo de la crisis intraquirúrgica Suspender agentes anestésicos Administrar O al 100% Retirar todos los productos de látex Detener las infusiones de antibióticos, sangre, coloides, y/o relajantes musculares Analgésicos intravenosos Sustancias de contraste

Manejo de la crisis Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos Administrar drogas de resucitación Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)

Medición de Triptasa valor legal de la confirmación Se encuentra en los Mastocitos de la piel y el pulmón Su aumento en el plasma indica acctivacion valor normal: 1 ng/ml en plasma Valor maximo se da 2-4 horas de la reaccion Se toma en un tubo seco y se lo mantiene a 4 Cº o a –20 Cº por se mide en plasma

Manejo de la crisis Retirar del campo todo lo que contenga látex, incluido los circuitos anestésicos Administrar drogas de resucitación Obtener muestras de sangre para tratar de certificar la reacción (medir Triptasa)

Manejo medicamentoso de la crisis Epinefrina 1. 10.000 1-10 mcg/kg Hidrocortisona 2 mg/kg Difenhidramina 2 mg/kg Ranitidina 1 mg/kg Las drogas deben estar disponibles rápidamente y adecuadamente calculadas por Kg.

Alergia al látex nuevos riesgos en la practica anestesiológica Alergias: relevamiento de 21 Hospitales franceses Relajantes musculares Látex 12,6% Hipnóticos y morfínicos BZN Coloides Antibióticos Anestésicos locales Editorial de la Revista Española Anestesia y Analgesia 1995

Prevalencia de hipersensibilidad al látex en pacientes con mielomeningocele Se estudiaron 27 pacientes 8 fueron positivos 29% igual al porcentaje internacional Di Placido, G. Docena Hospital San Juan de Dios , La Plata, Revista de Cirugía Infantil, 1997

Alergia a fármacos en una población de pacientes quirúrgicos Población fue de 1218 pacientes En el interrogatorio, 159 afirmaron ser alérgicos Citaron 212 fármacos

Alergia a fármacos en una población de pacientes quirúrgicos Frecuencia en los 159 pacientes, entre 212 fármacos citados 54,7% antibióticos 19,3% analgésicos 6,1% contrastes radiológicos 4,7% anestésicos locales 0,4% alérgicos al látex

Alergia a fármacos en una población de pacientes quirúrgicos Reacciones mas graves 16,4% 36,4% Contrastes radiológicos 33,3% AINES Vía de administración 38,1% EV F.Escolano, E bisbe Rev Esp de Anestesia y reanimacion 1998

Conclusiones Incrementar la atención en este nuevo problema Crear conciencia entre los colegas cirujanos , para objetivar las pequeñas reacciones del perioperatorio No ser considerada una nueva auto excusa ,para explicar fenómenos poco claros del intraquirúrgico Hamid M.B Alergia al latex, diag. Manejo y equipam. Seguro. Capitulo 7 volumen 24 ASA1997

Muchas gracias Chau!